壓瘡處理-PPT課件

1、可疑深部組織損傷及、期壓瘡處理壓瘡概念與分期壓瘡概況有文獻(xiàn)報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。2007NPUAP壓瘡的新定義National Pressure ulcer Advisory Panel1998NPUAP壓瘡的新定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，

2、或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生NPUAP1998壓瘡分期（分四期）期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山

3、口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明確分期 Unstageable可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在

4、膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。2007國家壓瘡分期定義國家壓瘡咨詢小組（內(nèi)容摘自世界造口治療師學(xué)會雜志，2007年第27卷第3期） 可疑的深部組織損傷患者照片期壓瘡 (Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。可表明“處于危險狀態(tài)”。病理損害:僅

5、累及皮膚的最表層表皮層表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚期壓瘡 (Stage )期壓瘡 (Stage) 真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷病理損害: 真皮層，但未累及皮下組織 表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚期壓瘡 (Stage) 壓瘡處理傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長傳統(tǒng)的傷口處理方式缺 點？濕性愈合理論基本原理無

6、痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛?，F(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄

7、膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。期壓瘡的處理期壓瘡的處理建議：整體減壓，局部保護(hù)，Braden計分并上報，預(yù)防其他部位壓瘡，動態(tài)觀察效果，根據(jù)結(jié)果

8、調(diào)整措施（整體干預(yù)+預(yù)警+零缺陷）。Company Logo局部保護(hù)整體減壓Braden計分并上報預(yù)防其他部位壓瘡動態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施 處理原則護(hù)理關(guān)鍵每2小時翻身1次防止局部受潮濕刺激。加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患者的全身情況使用減壓用具使用保護(hù)性敷料期壓瘡的處理美國皮膚護(hù)理規(guī)程評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓敷料選用1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。透明貼潰瘍

9、貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜期壓瘡的處理使用保護(hù)性敷料局部潤滑劑的使用：保護(hù)性敷料的使用：可選用透明敷料、薄的水膠體敷料（如減壓貼、潰瘍貼、透明貼、多愛膚系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖 ）期壓瘡的處理敷料的使用-透明半透膜敷料適應(yīng)癥： -適用于預(yù)防、期壓瘡-小量滲液或無滲液傷口-配合水膠體用于脫皮傷口 敷料的使用-透明半透膜敷料細(xì)菌和液體不可滲透透明、易于觀察傷口移除時不損傷傷口可通過氧氣和水蒸氣保持濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)不需二層敷料優(yōu)點敷料的使用-透明半透膜敷料缺 點移除時易撕傷周圍脆弱皮膚不能用于中到大量滲液口，可浸漬周圍皮膚不可用于感染傷口敷料的使用-透明半透膜敷料更換頻率： 通常24-72hrs

10、 根據(jù)傷口條件和滲出 敷料的使用-水膠體敷料適應(yīng)癥：-適用于壓瘡預(yù)防及、 、 期壓瘡-小到中等量滲液-有脫皮或基底肉芽新鮮的壓瘡敷料的使用-水膠體敷料特性-完全閉塞性或半閉塞性，含親水性粒子，與水反應(yīng)形成膠膜-能提供一個濕潤的環(huán)境Company Logo敷料的使用-水膠體敷料優(yōu) 點：不透過細(xì)菌、防水、舒適及減少摩擦保持傷口濕潤，保持神經(jīng)末梢的濕潤可促進(jìn)壞死組織的自溶性清創(chuàng) 有利于上皮移行和肉芽組織生長吸收小到中等量的滲液去除敷料時不損傷傷口Company Logo敷料的使用-水膠體敷料使用方法：需要覆蓋傷口周圍2cm范圍更換頻率： -通常3-7天 -根據(jù)傷口條件及滲出情況類型：片狀、糊/膏狀、

11、粉劑 敷料的使用-水膠體敷料缺 點：不用于大量滲液不用于感染傷口、肌腱暴露的傷口不透明，不能用于需密切觀察的傷口在移除時引起周圍脆弱皮膚損傷、有氣味敷料邊緣易起卷期壓瘡的處理期壓瘡的處理建議：Braden計分并報告，查找高危因素和影響愈合因素，減壓措施和班班交接，生理鹽水清洗傷口，碘伏消毒周圍皮膚，紅色傷口選擇有泡沫敷料/水膠體敷料壓瘡傷口的護(hù)理壓瘡病人的全身性 治療-影響傷口愈合的全身性因素-全身性的營養(yǎng)支持-病人的心理護(hù)理壓瘡病人局部傷口的治療-解除局部壓迫-評估傷口-傷口處理（清洗液、敷料的選擇）處理原則： Braden評分，查找高危因素，班班交接壓瘡傷口的護(hù)理美國皮膚創(chuàng)面護(hù)理規(guī)程1.觀

12、察潰瘍的部位和分期2.評估潰瘍的大小3.評估潰瘍的外觀4.收集炎癥/感染的局部體征5.清創(chuàng)6.生理鹽水清洗7.避免使用抗感染藥8.濕敷9.預(yù)防傷口周圍皮膚浸漬10.采取預(yù)防措施壓瘡傷口的評估部位、面積、深度分期、滲出液、基底顏色周圍皮膚、疼痛、潛行選擇清洗液及適當(dāng)?shù)姆罅舷緞┑倪x擇消毒劑是利用其本身的特性，直接與傷口表面細(xì)菌接觸產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，將細(xì)菌殺死或抑制繁殖。消毒劑本身無法穿透結(jié)締組織、滲出液和壞死組織。消毒劑只適合皮膚消毒，不適合用于慢性傷口。消毒劑的選擇臨床實驗發(fā)現(xiàn)消毒劑用于開放性傷口易造成細(xì)胞中毒。破壞傷口基底部的健康細(xì)胞。降低巨噬細(xì)胞的活性及抑制傷口的愈合機(jī)能。傷口表面的細(xì)菌經(jīng)由正

13、確的清洗，換藥及白細(xì)胞的吞噬作用，細(xì)菌數(shù)目可有效的控制在105以下。消毒劑的選擇傷口清洗液：NS：最常見的傷口清洗液 優(yōu)點：不含任何防腐添加劑，無毒，不會損傷活組織，符合人體生理性，是安全的傷口清洗液 缺點：無消毒作用 方法：擦拭、沖洗、水療消毒劑：只適合皮膚消毒，不適合慢性傷口Company Logo壓瘡傷口敷料的選擇敷料的選擇傷口敷料的選擇應(yīng)根據(jù)傷口的大小、形狀、深度、位置和傷口條件而定了解敷料的特性及作用，每個傷口的處理不僅只有一種敷料適合選擇合適敷料組合式使用了解患者的經(jīng)濟(jì)承受力、價值觀常用的敷料油紗類敷料；脂質(zhì)水膠體敷料 ；水膠體敷料；泡沫類敷料敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5m

14、m）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍 期壓瘡的處理水泡的處理水泡處理期壓瘡的處理Company Logo表皮及真皮部分剝離期壓瘡的處理敷料的使用-油紗類敷料 特性：-化學(xué)性的石蠟紗布，含藥性或不含藥性敷料的使用-油紗類敷料適用癥：- 做覆蓋及保護(hù)傷口用- 適用于期壓瘡 敷料的使用-油紗類敷料優(yōu)點：1、減少與傷口的粘連，移動時無創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤環(huán)境敷料的使用-油紗類敷料缺點：1、需外層敷料2、對空氣、細(xì)菌有滲透性，無絕緣作用3、無吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)4、不要留在傷口上太長時間，因為可能粘附在傷口，移除時引起組織損傷敷料的使用-脂質(zhì)水膠體敷料特性： -水

15、膠體及凡士林所合成適應(yīng)癥 - 可用于期壓瘡敷料的使用-脂質(zhì)水膠體敷料優(yōu)點：1、減少與傷口的粘連，移動時無創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤環(huán)境3、可引流滲液，防止傷口被浸軟4、新生肉芽組織不會穿透敷料生長5、傷口創(chuàng)面不會殘留敷料纖維敷料的使用-脂質(zhì)水膠體敷料缺點：1、需要二層敷料2、對空氣、細(xì)菌有滲透性，無絕緣作用3、無吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)敷料的使用-泡沫類敷料適應(yīng)癥：部分或全層損傷 中到大量滲出液的壓瘡 有腐肉及感染的壓瘡傷口 肉芽水腫、增生的壓瘡傷口 吸收排出物Company Logo敷料的使用-泡沫類敷料 特性- 吸水性強(qiáng)- 能創(chuàng)造濕潤環(huán)境，提供溫暖環(huán)境給傷口 Company Logo敷料的

16、使用-泡沫類敷料優(yōu) 點：無粘性，不損傷傷口周圍脆弱皮膚移除時不損傷傷口，易于使用及移除由助壓下過度增生的肉芽組織吸收中到大量滲液可透過空氣及水蒸氣，并降低感染機(jī)會保持濕潤環(huán)境，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)Company Logo敷料的使用-泡沫類敷料缺 點：需要膠帶或繃帶固定 不可用于干性傷口、嚴(yán)重黑痂傷口 Company Logo敷料的使用-泡沫類敷料 更換頻率：根據(jù)傷口性質(zhì)清潔傷口可保留4-5天 嚴(yán)重滲出傷口需頻繁更換類型： 片狀分為有邊、無邊，球狀 何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案：特