講題慢性便秘的外科治療(肖飏)課件

1、慢性頑固性便秘的外科治療成都市第三人民醫(yī)院 肛腸科 肖飏 以藥物治療癥狀不能緩解或停藥后癥狀又復(fù)發(fā)且超過3 個月至半年以上者為頑固性便秘，又稱為功能性便秘或習(xí)慣性便秘。頑固性便秘必須具備的條件（1）排便頻度2次/周（2）排便困難(奮力，干燥）（3）病史至少一年以上以上三個條件必須同時具備，缺一不可。分 類出口梗阻性便秘(OOC) 慢傳輸性便秘(STC) 混合型便秘(MIX), 即以上二者的混合型 常用檢查方法1、排糞造影；2、結(jié)腸傳輸試驗； 3、直腸肛門壓力測定； 4、肛門及盆底肌電圖測定； 5、氣囊排出試驗等。 前2者為主要檢查方法手術(shù)適應(yīng)癥 一般認為只有在嚴格的非手術(shù)治療無效，癥狀嚴重影響

2、患者的生活工作，患者又有強烈手術(shù)要求的情況下才考慮手術(shù)。一、結(jié)腸慢傳輸性便秘 定義 結(jié)腸慢傳輸性便秘(colon slow transit constipation ，CSTC) 又被稱為慢通過性便秘或結(jié)腸無力(colonic inertia) ，是指結(jié)腸傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物通過緩慢所引起的便秘。病因病機 其病因及發(fā)病機理目前尚未明確， 可能與長期濫用瀉藥有關(guān)，長期濫用蒽醌類刺激性瀉劑可以損傷腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)纖維、神經(jīng)遞質(zhì)異常改變，最終導(dǎo)致CSTC。 臨床表現(xiàn) 糞便在結(jié)腸中的傳輸速率異常減慢、大便次數(shù)明顯減少，無便意、每周排便少于2次，大便干結(jié)，排便費時費力，部分病人伴有腹脹

3、，但常無直腸脹滿感， 排便常是自發(fā)的。 手術(shù)適應(yīng)癥(1) 符合羅馬III診斷標準。(2) 結(jié)腸傳輸試驗明顯延長(一般 72h) ，這是手術(shù)治療最重要的條件， 否則無手術(shù)指征。(3) 內(nèi)科治療無效，病程在35年以上。(4) 明確無出口梗阻性便秘。(5) 無全胃腸道運動失調(diào)的征象。(6) 排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病。(7) 排除小腸傳輸明顯延長。(8) 結(jié)腸確實無張力。(9) 嚴重影響日常生活和工作， 患者強烈要求手術(shù)。(10) 無精神障礙因素。 手術(shù)方式(1) 全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù) ；(2) 結(jié)腸次全切除、盲腸或直腸吻合術(shù)； (3) 結(jié)腸部分切除術(shù)；(4) 回腸造瘺術(shù)或盲腸造口術(shù)；(5) 結(jié)腸曠

4、置術(shù)； (6) 改良結(jié)腸曠置術(shù)； (7) 腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)治療是解決頑固性便秘的曙光？二、出口梗阻性便秘定 義出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC ），是排便出口附近組織器官的病理性改變導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征，又稱排便困難型便秘。 主要癥狀排便困難、費時、費力，或便意頻頻，便出量少，多伴有腹部脹痛、肛門墜脹感、排便不盡感、 便條變細，需手助排便等。 診斷要點結(jié)腸運行功能正常直腸排出及盆底功能異常主要類型直腸內(nèi)脫垂直腸前突 恥骨直腸肌綜合征內(nèi)括約肌失弛緩綜合征直腸粘膜內(nèi)脫垂 直腸粘膜內(nèi)脫垂又稱直腸內(nèi)套疊，本病多發(fā)生在直腸遠端，部分患

5、者可累及直腸中段。多因久瀉久痢、婦女生育過多，老人體質(zhì)衰弱引發(fā)。直腸指診可感覺到粘膜松弛，粘膜皺折堆積，甚至可捫及套疊環(huán)。排糞造影最有助診斷，典型表現(xiàn)是排糞造影的粘膜相可見套疊部位呈漏斗狀影像，并有鋇劑在套疊部位以上滯留，少數(shù)可見直腸骶骨分離影象。直腸粘膜內(nèi)脫垂 診斷：直腸遠端粘膜脫垂 說明：排糞造影檢查粘膜相示：直腸遠端粘膜扭曲、脫出 手術(shù)方法 經(jīng)肛門手術(shù)： 硬化劑注射術(shù)； 粘膜套扎術(shù)； 直腸粘膜縱行縫合折疊術(shù)； 經(jīng)肛直腸粘膜切除肌層折疊縫合術(shù)(改良 Delorme 手術(shù)) ； 經(jīng)肛門吻合器直腸粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）。經(jīng)腹直腸固定懸吊術(shù) 。 直腸前突直腸前突是由于直腸陰道膈薄弱引起的一種頑固性

6、出口梗阻型便秘。直腸前突多在女性發(fā)生，多因發(fā)育缺陷、結(jié)締組織退變、分娩時損傷及長期不良排便習(xí)慣等引起。 直腸指診可觸及直腸陰道隔薄弱部及直腸前突凹陷，尤其是在用力作排便動作時更為明顯。排糞造影時可見在肛管上方直腸內(nèi)鋇影突向前方，有時可見液平。 直腸前突診斷：直腸前突 說明：排糞造影檢查靜息相示：直腸前壁囊袋樣突出 手術(shù)指征 直腸前突排糞造影直徑4 cm；排糞造影可見鋇潴留，鋇劑不能或只能部分排空； 直腸和(或)陰道癥狀長達12個月； 飲食纖維量35 g/d，為期4周仍不能解除癥狀；需用手指經(jīng)直腸或陰道協(xié)助直腸排空。手術(shù)治療手術(shù)治療的原則：是修補加強直腸陰道隔的恥骨直腸肌前中線交叉纖維，消除直腸

7、前突的薄弱區(qū)。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于直腸前突正確的定位，以及全面了解可能同時存在的各種盆底薄弱異常情況。 手術(shù)方法（1）經(jīng)直腸開放、閉式修補術(shù)；（2）經(jīng)陰道開放、閉式修補術(shù)。經(jīng)陰道修補比經(jīng)直腸修補視野寬闊、操作方便、污染輕、切口愈合快.但經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率較高。缺陷：手術(shù)近期有效果,遠期效果不佳 。恥骨直腸肌綜合征 恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome)是一種以恥骨直腸肌痙攣性肥大，致使盆底出口處梗阻為特征的排糞障礙性疾病。組織學(xué)改變?yōu)閻u骨直腸肌肌纖維肥大。其特點是排便時不出現(xiàn)恥骨直腸肌松馳以利排便，反而出現(xiàn)痙攣。臨床特征緩慢、進行性加重的排便困難；排便需灌

8、腸協(xié)助或服瀉劑，瀉劑用量逐漸加大；排便時過度用力；排便時間過長；便次頻繁、有排便不暢感；排便前后常有肛門及骶后疼痛，或直腸下段有重壓。直腸指檢： 肛管緊張度增高，肛管長度延長，恥骨直腸肌較肥大，有時呈銳利邊緣，常有觸痛。令其排便時恥骨直腸肌不松馳，反而痙攣壓向肛管前壁。排糞造影：肛直角變小，肛管變長，造影劑不排或少排和恥骨直腸肌“擱架征”。診 斷： 恥骨直腸肌肥厚綜合癥說 明： 便秘患者排糞造影線片，恥骨直腸肌肥厚綜合癥典型的“鵝頭”征手術(shù)方法（1）恥骨直腸肌部分切除術(shù)。（2）閉孔內(nèi)肌下緣游離與恥骨直腸肌縫合術(shù)。存在的問題手術(shù)治療近期療效明顯，遠期療效欠佳。原因主要有：部分患者恥骨直腸肌痙攣未

9、發(fā)生病理改變，只是盆底功能的失調(diào)；術(shù)中切除肌束長度過短（1.5 cm），引起術(shù)后肌束斷端粘連,致癥狀復(fù)發(fā)；感染或多次行肛管直腸、盆底手術(shù)，使恥骨直腸肌瘢痕化嚴重，如果切除瘢痕范圍不夠，常收不到滿意效果。內(nèi)括約肌失遲緩癥肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥(internal anal sphincter achalasia ， IASA) 是引起頑固性便秘的少見原因之一。 診斷標準IASA 的診斷標準，即直腸肛管測壓時無直腸肛管松弛反射，但內(nèi)括約肌中有神經(jīng)節(jié)細胞且黏膜活檢乙酰膽堿酯酶組化染色陰性。手術(shù)治療內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，該手術(shù)在直腸側(cè)壁切除直腸環(huán)肌與縱肌，從而解除內(nèi)括約的痙攣，達到松弛內(nèi)括約肌的目的。三、混

10、合性便秘混合性便秘即以上二者的混合型，結(jié)腸運行緩慢和直腸排出及盆底功能障礙同時存在。手術(shù)治療時常需同時處理。乙狀結(jié)腸冗長癥乙狀結(jié)腸冗長癥為一種先天畸形，結(jié)腸冗長多見于有系膜的結(jié)腸，成人乙狀結(jié)腸冗長癥是結(jié)腸冗長癥的一種，臨床最為多見。由于乙狀結(jié)腸冗長彎曲，糞便中水分被吸收過多，大便干結(jié)不易排出而導(dǎo)致頑固性便秘；冗長的乙狀結(jié)腸容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致急性腸梗阻，因為乙狀結(jié)腸系膜與冗長的腸襻相比，相對短而窄，致使冗長的乙狀結(jié)腸腸襻兩端之間的距離過近，活動度較大，故極易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。乙狀結(jié)腸冗長癥診 斷鋇劑灌腸X線片顯示乙狀結(jié)腸腸管迂曲移動、長度45 cm、活動范圍達到右下腹或上腹部，即可診斷為乙狀結(jié)腸冗長癥。

11、診 斷： 結(jié)腸冗長 說 明： 結(jié)腸冗長粘膜像，結(jié)腸走行不規(guī)則，位置下降 診斷：結(jié)腸冗長合并直腸前突 說明：排糞造影側(cè)位粘膜相示：乙狀結(jié)腸走形不規(guī)則、扭曲，直腸前壁囊袋樣突出，并有少量鋇劑殘留。手術(shù)適應(yīng)癥排便次數(shù)每周少于2 次，有服用刺激性導(dǎo)瀉劑史；鋇劑灌腸證實乙狀結(jié)腸冗長、彎延、迂曲；服用刺激性導(dǎo)瀉劑史超過2 年以上，用藥量大且有依賴傾向；因便秘、腹脹、腹痛而影響正常生活和工作并具有強烈的手術(shù)愿望者；曾有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)史；排除結(jié)腸慢性輸出障礙性疾患；無精神障礙。手術(shù)治療手術(shù)切除冗長的腸襻， I期腸吻合，可明顯改善頑固性便秘的癥狀，減少腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥 （1）粘連性腸梗阻；（2）腹瀉；（3）肛門失禁 。長期便秘患者均有不同程度的心理障礙，手術(shù)前后應(yīng)積極予心理治療，使病人了解排便機制，打消顧慮，養(yǎng)成良好的飲食及排便習(xí)慣。1.術(shù)前一定要排除存在有結(jié)腸傳輸功能障礙，如存在宜同期手術(shù)治療。2.同時存在2種或2種以上異常導(dǎo)致的，手術(shù)要解決主要的疾病，同時一定要解決次要的異常。 3.術(shù)后務(wù)必使患者明了：一定要改變不良生活方式，增加水、膳食纖維攝入，養(yǎng)成良好的定時、定式排便習(xí)慣十