第二十三章腹部外科與泌尿外科手術麻醉麻醉

1、第二十三章腹部外科與泌尿外科手術麻醉麻醉第一節(jié)腹部、泌尿外科手術術前評估消化系統(tǒng)的功能是消化、吸收、代謝；解毒；參與免疫等。因此出現疾病會引起相應生理功能紊亂及全身營養(yǎng)惡化。胃腸道每日分泌大量的消化液，疾病可引起惡心、嘔吐，大量體液丟失、水電、酸堿紊亂消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張可發(fā)生大出血導致嚴重貧血和營養(yǎng)不良。Hb7g/dl膽道疾病多有感染，阻塞性黃疸和肝損害肥胖影響呼吸和循環(huán)穩(wěn)定 6.泌尿系統(tǒng)疾病常引起水、電、酸堿紊亂，腎功能損害。前列腺和膀胱手術多見于老年人，常伴合并癥，術中滲血多。 7.腹內壓增高：由于巨大腹內腫瘤、嚴重腹脹、腹水和肥胖等，對呼吸循環(huán)均有干擾（在減壓前后） 8.

2、急腹癥較多，麻醉手術的風險較高 10.體位（頭低位和膀胱截石位） 11.婦科手術貧血，注意備輸血第二節(jié)腹盆腔手術常用的麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內麻醉 1、蛛網膜下隙麻醉適應于下腹部、肛門及會陰部手術，起效快、阻滯完善、肌松好。缺點：有時出現術后頭痛2、硬膜外阻滯優(yōu)點： 鎮(zhèn)痛、肌松和對循環(huán)呼吸的干擾可控性好 可用于術后鎮(zhèn)痛缺點：抑制內臟牽拉反應作用差，需輔用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥3、蛛網膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯優(yōu)點： 起效快、鎮(zhèn)痛肌松效果好、阻滯完善能有效抑制牽拉反射。缺點： 血流動力學干擾、術后頭痛三、全身麻醉適用于各種腹盆腔手術，特別是手術范圍廣、老年、病情危重及硬膜外阻滯禁忌癥的病人優(yōu)點：麻醉可控

3、性好，給氧充分，能充分對機體生理功能控制。方法：吸入麻醉 全靜脈麻醉 靜吸復合 全麻復合椎管內麻醉第三節(jié) 常見腹盆腔手術麻醉處理一、胃腸手術的麻醉了解病情，評估病人的貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及水電酸堿紊亂是否糾正實施麻醉前充分胃腸減壓，以減少麻醉期間的嘔吐、誤吸及術后胃腸功能恢復調整術前內穩(wěn)態(tài)紊亂為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術后腸功能恢復，宜常規(guī)行胃腸減壓麻醉前用藥需根據麻醉方式和病情而定。對飽胃及可能嘔吐者，應避免用藥量過大，以保持病人的意識和反射 麻醉選擇CEA控制合適的阻滯平面為清除內臟牽拉反應，進腹前可適量輔助強化用藥加強呼吸監(jiān)測和管理全麻合理掌握用藥，保證足夠的肌松，注意藥物間的

4、相互作用，加強呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化，維護水、電解質，酸堿的平衡二、膽道手術麻醉梗阻性黃疸的病人可導致vitK吸收障礙，引起vitK相關的凝血因子減少，易出血，術前注意補充此類病人迷走張力高，易發(fā)生膽心反射，術前給予足量的抗膽堿能藥物，術中要準備阿托品，HR 55次/min,給予，伴有血壓下降用麻黃素血清膽紅素40mmol/L嚴重梗阻性黃疸的病人，術后肝腎綜合癥的發(fā)生率高，術前加強利膽，使其降至25mmol/L一下水、電解質、酸堿平衡紊亂，貧血、低蛋白麻醉處理硬膜外麻醉或全身麻醉術前用藥預防膽心反射凝血功能調整選無肝損害的藥物三、胰腺手術的麻醉胰頭癌和壺腹癌消耗體質病人常高齡、有梗阻性黃

5、疸和肝功能損害需行部分胰腺和十二指腸切除，手術時間長、復雜、創(chuàng)傷大術前加強支持治療，予高蛋白、高糖、低脂膳食，糾正水、電酸堿紊亂，補充vitK糾正凝血功能障礙：新鮮血漿出血壞死性胰腺炎：休克、呼吸窘迫、靜脈營養(yǎng)手術操作要求肌松完善，選擇全麻胰島細胞瘤切除術要密切監(jiān)測血糖，根據血糖水平給予輸糖或給胰島素定位診斷明確的可用硬膜外麻醉四、肝手術麻醉肝臟血運豐富，組織脆弱，術中易出血，因此應控制出血，保護肝功能麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌松充分肝臟難以耐受低血壓，要給氧和避免低血壓營養(yǎng)支持：高蛋白、高糖、低脂膳食，糾正水、電酸堿紊亂，補充vitK糾正凝血功能障礙：新鮮血漿氣管內全身麻醉，應選用對肝臟損傷小的藥

6、物，不用使肝血流下降的藥物如氯胺酮和依咪酯，氟烷可損害肝臟麻醉注意：靜脈全麻,鎮(zhèn)痛肌松完善，選無肝腎損害藥物及時處理低氧、低血壓若需阻斷門靜脈和肝動脈血流，常溫下不宜超過20分鐘，阻斷前應補足血容量，避免血壓下降，開放時要緩慢開放阻斷鉗，避免回心血量增加導致心衰，阻斷及開放期間注意監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、CVP、血氣分析、血糖和尿量術中有下腔靜脈受壓或誤傷的可能，要開放上肢靜脈肝包囊蟲病手術時，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至過敏性休克五、門脈高壓和脾切除術麻醉 定義： 門靜脈壓力超過25cmH2O稱門脈高壓癥， 病理生理改變1、有肝硬化和肝功能損害2、容量負荷及心臟負荷增加，動靜脈血氧分壓差降低，肺內動

7、靜脈短路和門體靜脈間分流3、纖維蛋白原缺乏，血小板減少，凝血酶原時間延長，因子缺乏，纖溶活性增強，導致出血傾向和凝血障礙4、低蛋白血癥、出現腹水、電解質紊亂5、脾淤血腫大、脾亢、全血細胞減少加重貧血和出血傾向6、重癥門脈高壓病人還常并發(fā)腎功能障礙術前評估病人貧血的程度，肝功能及血小板計數。肝功能級病人死亡率極高，不宜手術門脈高壓癥肝功能分級血清白蛋白（g/L)凝血酶原時間(min)轉氨酶 金氏法(U) 賴氏法(U)腹水肝性腦病351310040無無2634461002004080少量 易控制無25620080大量 不易控制有 術前準備術前給高糖、高熱量、低脂飲食及多種維生素，改善肝功能補充維生

8、素K，必要時輸新鮮血或冰凍血漿腹水多者應糾正低蛋白血癥，利尿、補鉀，糾正水、電解質與酸堿失調 麻醉管理一般選擇氣管插管全身麻醉麻醉管理關鍵：避免肝缺氧、缺血，避免應用肝損害或經肝代謝的藥物氣管插管要輕柔麻醉中給高濃度氧吸入，積極防治低血壓監(jiān)測凝血功能，適時補充新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、血小板脾亢病人長期用激素，若術中出現不明原因的低血壓和休克，在抗休克同時可用激素術中放腹水禁忌一次性大量，以防發(fā)生休克或肝昏迷六、泌尿系統(tǒng)手術麻醉1、腎、輸尿管手術多需特殊體位，如側臥位、側臥腎墊升起位、膀胱截石位等，對呼吸循環(huán)影響大，以及受壓部位的神經損傷2、根據病情可選擇硬膜外或全麻3、腎手術中可發(fā)生胸膜損傷

9、導致氣胸，注意觀察及時處理（作胸膜修補或閉式胸腔引流）4、腎癌手術可導致大出血，術前應建立通暢的靜脈通路；右側腎癌易發(fā)生癌栓脫落造成肺動脈栓塞5、注意保護腎功能七、盆腔手術麻醉1、腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯或連續(xù)腰麻可滿足下腹、盆腔操作的要求2、術中注意頭低位和膀胱截石位對呼吸循環(huán)的影響3、注意預防周圍神經和肌肉的壓迫性損傷4、創(chuàng)傷大的手術如宮頸癌根治、全膀胱切除要選全身麻醉5、TURP可引起水中毒、低溫寒顫、膀胱穿孔等并發(fā)癥，要全面觀察，早期發(fā)現，及時處理八、急腹癥病人手術麻醉1、急腹癥病人的特點起病急、病情危重、需急診手術術前常無充裕的時間進行全面檢查和麻醉前準備麻醉危險大、易發(fā)生麻醉并發(fā)癥多有失

10、血、失液導致呼吸循環(huán)改變，做好復蘇準備2、麻醉前準備術前抓緊時間作麻醉前訪視，重點詢問病史，飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人要插胃管，內出血要備血腹痛病人，不要過早給予鎮(zhèn)痛藥，以防延誤診斷對伴有休克要抗休克治療包括低血容量性休克或感染性休克麻醉選擇椎管內麻醉和全麻均可應用，視病人情況選擇3、處理急腹癥病人麻醉時注意：實施椎管內麻醉時應避免阻滯平面過廣，給藥前適當快速補液，避免血壓下降飽胃病人應預防誤吸，選用快速誘導氣管插管采取措施（壓迫環(huán)狀軟骨）伴有休克應采取抗休克綜合治療加強監(jiān)測4、常見急腹癥手術麻醉胃十二指腸潰瘍穿孔上消化道大出血 麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，嚴重貧血，低蛋白血癥，肝功能不全和代酸麻醉前補足血容量預防誤吸可快誘導壓迫環(huán)狀軟骨或清醒插管麻醉中密切監(jiān)測急性腸梗阻或腸壞死急性壞死性胰腺炎麻醉處理要點：因嘔吐、腸麻痹、出血、體液外