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1、中山大學(xué)中山眼科中心2019年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員報(bào)名登記表姓名性別出生年月籍貫（照片）民族身高（CM)政治面貌婚姻狀況最高學(xué)歷情況學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué)位畢業(yè)學(xué)校導(dǎo)師姓名 培養(yǎng)方式統(tǒng)招 委培 定向計(jì)算機(jī)等級(jí)外語(yǔ)等級(jí)（分?jǐn)?shù)）執(zhí)業(yè)資格證有（種類： ） 無(wú)專業(yè)技術(shù)任職資格身份證號(hào)聯(lián)系方式E-MAIL（常用）：特長(zhǎng)手機(jī)： 固話：現(xiàn)在讀學(xué)校/工作單位本人現(xiàn)住址家庭地址學(xué)習(xí) 經(jīng)歷起止年月按學(xué)歷從高到低填寫專業(yè)導(dǎo)師學(xué)習(xí)形式（請(qǐng)打“”）學(xué) 校學(xué)歷學(xué)位 年 月 年 月全日制業(yè)余臨床型科研型 年 月 年 月全日制業(yè)余臨床型科研型 年 月 年 月全日制業(yè)余臨床型科研型工作 經(jīng)歷起止年月工作單位崗位負(fù)責(zé)具體工作年 月

2、 年 月年 月 年 月年 月 年 月科研業(yè)績(jī)情況基金批準(zhǔn)年月批準(zhǔn)部門項(xiàng)目名稱經(jīng)費(fèi)排名備注文章雜志名稱類別（SCI、中華或中國(guó)）發(fā)表年月論文題目影響因子排名文章類型備注注：只填寫以第一作者在SCI或中華中國(guó)系列雜志發(fā)表的論文（已收錄未發(fā)表的要注明）及主持的基金，請(qǐng)?zhí)峤幌嚓P(guān)復(fù)印件。家庭成員姓名關(guān) 系工作單位及職務(wù)聯(lián)系電話研究生期間已輪訓(xùn)科室臨床科室： 輔助科室：自我評(píng)價(jià)本人對(duì)本報(bào)名表中填寫內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假承擔(dān)一切責(zé)任。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日寄送紙質(zhì)材料包括： = 1 * GB3 2019年眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)報(bào)名表 = 2 * GB3 身份證復(fù)印件（正面和背面復(fù)印在同一頁(yè)） = 3 * GB3 畢業(yè)證書復(fù)印件 = 4 * GB3 學(xué)位證復(fù)印件 = 5 * GB3 學(xué)生證復(fù)印件及成績(jī)單（應(yīng)屆生需提供） = 6 * GB3 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證復(fù)印件 = 7 * GB3 臨床工作經(jīng)歷證明（減免培訓(xùn)年限者需提供） =

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