6日間手術(shù)麻醉專家共識2017版

1、日間手術(shù)麻醉專家共識（2017）萬茹馬正良馬虹 鄧小明 朱濤 嚴(yán)敏 天佐（共同執(zhí)筆人） 承祥閔蘇 潔 鐵錚 歐陽文（共同執(zhí)筆人）周星光（共同執(zhí)筆人）周 燕豐宏 聞大翔，尚龍徐軍美徐建國郭曲練（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人）黃文起黃宇光董海龍程 智剛潘1909年英格蘭James Nicoll醫(yī)師最早提出日間手術(shù)（ambulatorysurgery/day surgery ）概念，隨著國際日間手術(shù)協(xié)會（The InternationalAssociation of Ambulatory Surgery, IAAS）成立，日間手術(shù)已發(fā)展成為一種成熟的手術(shù)管理模式。日間手術(shù)具有 明顯縮短住院時間、加快外科床位周

2、轉(zhuǎn)、降低院感染、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢， 已得到患者、醫(yī)護(hù)人員及衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和肯定。由于日間手術(shù)患者住院時間短、流動性大、周轉(zhuǎn)快，對麻醉及圍術(shù)期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定適合我國國情的日間 手術(shù)麻醉專家共識，為臨床麻醉提供指導(dǎo)和幫助， 以利于日間手術(shù)的 順利開展。一、日間手術(shù)的概念患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日（24h）之完成的手術(shù)， 除外 在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)和急診手術(shù)。特殊病例由于病情需要延期住院，住院時間最長不超過 48h。然而，在日間手術(shù)時間 界定上，應(yīng)考慮我國 國情及不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異， 制定符合自身 實際情況的日間手術(shù)模式。二、開展日間手術(shù)及麻

3、醉的基本條件開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致必須配備各類常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理用藥及搶救藥品,以及具備成熟的搶救流程。手術(shù)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門授權(quán)。三、日間手術(shù)種類總的原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、手術(shù)風(fēng)險相對較小、手術(shù)時間短(一般不超過3h)、預(yù)計出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術(shù)。各醫(yī)院應(yīng)綜合考慮其醫(yī)療場所、設(shè)備條件、醫(yī)療水平及患者情況等多方 面因素，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開展的日間手術(shù)。2015 年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟首批推薦 56個適宜日間手 術(shù)的術(shù)種。四、日

4、間手術(shù)患者的選擇日間手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)模式，手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格篩查，以確?；颊吣馨踩亟邮苋臻g手術(shù)。.適合日間手術(shù)與麻醉的患者一般應(yīng)符合以下條件：ASAI - H級患者；ASA皿級患者并存疾病穩(wěn)定在 3個月以上，經(jīng)過嚴(yán)格評估及準(zhǔn)備，亦可接受日間手術(shù)；(2)年齡：一般建議選擇 1歲以上至65歲以下的患者。但 是，年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素， 65歲以上的高齡患 者能否進(jìn)行日 間手術(shù)，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小、部位、患者自身情況、麻醉 方式、合并癥嚴(yán)重程度 和控制情況綜合判斷；預(yù)計患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機能變化??；預(yù)計患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低2.下列情況不建議行日間

5、手術(shù)與麻醉:(1)全身狀況不穩(wěn)定的ASAH級-W級患者；(2)高危嬰兒或早產(chǎn)兒；(3)估計術(shù)中失血多和手術(shù)較大的患者；(4)因潛在或已并存的疾病可能會導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者(如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者等)；(5)近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)；(6)困難氣道；(7)估計術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時間長的病態(tài)肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者(根據(jù)ASA B薦使用STOP-BAN篩查工具，見 表1);(8)吸毒、濫用藥物者；(9)心理障礙、精神疾病及不配合的患者；(10)患者離院后24h無成人陪護(hù)。表1阻塞性呼吸睡眠綜合征術(shù)前 STOP-BAN篩查診斷頂目2回答*L打鼾 ：您的

6、乾聲大嗎(圖于談話產(chǎn)或隔看房間門就能聽到)7 是2否？Z痕萬(T):您經(jīng)常在白天感迫疲污、之力或困倦 嗎丫匚星？JM觀察(0 :曾經(jīng)有旁人觀察到 您在睡眠中有呼吸停 止的情況嗎是2 S*4.血壓(P):您患有圖血壓或目刖正在進(jìn)行圖血壓治療嗎ZT 否*-CB) : BMI35 ? P是 否中E年齡 :50歲？ P衛(wèi)野 否2孔頸圍(N) : MCcm? a是Q否中&性別 :男性3 P是4否Qci n cii ai iii ii m i注：各條目回答“是”者計1分，“否”者計0分;OSAS風(fēng)險增圖：3分；中至重度OSASA險：6分五、麻醉前評估與準(zhǔn)備充分的術(shù)前評估是保障患者安全不可缺少的措施。由于日

7、間手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日來醫(yī)院，麻醉科醫(yī)師與患者接觸時間短，故應(yīng)建立專門的術(shù)前麻醉評估門診（an esthesia preoperative evaluati onclinic , APEC ,既有利于保證患者的安全，也可避免因評估及準(zhǔn)備不足導(dǎo)致手術(shù)延期或取消，同時還能減輕患者對手術(shù)麻醉的焦慮。.評估方法原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診就診，進(jìn)行評估及準(zhǔn) 備，對于 病情較復(fù)雜者尤為重要。手術(shù)當(dāng)日麻醉科醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)開始 前與患者進(jìn)行面對 面直接溝通和評估。.評估容主要包括三個方面：病史、體格檢查、輔助檢查。具體評估容參照住院患者的評估。對于日間手術(shù)麻醉前評估，尤其要注意辨別出患者術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊麻

8、醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感 者、過敏體質(zhì)、肥胖癥、血液系統(tǒng)疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病以及胃食管反流性疾病等.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備術(shù)前檢查的容應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)方式、麻醉方法選擇，與住院患者必需的檢查項目一致。各項化驗檢查均應(yīng)在手術(shù)前完成，若檢查后患者病情發(fā)生變化，建議術(shù)前復(fù)查能反映病情變化的相關(guān)項目。對于有并存疾病的 患者，在仔細(xì)評估病情的基礎(chǔ)上安排合理的術(shù) 前準(zhǔn)備，必要時和相關(guān)學(xué)科醫(yī) 師共同制定術(shù)前準(zhǔn)備方案并選擇合適的手術(shù)時機，以增加患者對麻醉手術(shù)的耐 受性和安全性。.術(shù)前須知及用藥術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照 ASA術(shù)前禁食規(guī)定：術(shù)前8小 時禁食固體食物，術(shù)前至少2小時禁止攝取清

9、亮液體。做好患者的術(shù)前宣教 以及咨詢工作， 同時履行告知義務(wù)， 簽署手術(shù)、麻醉 知情同意書。原則上不需要麻醉前用藥。對明顯焦慮、迷走力偏高等患者可酌情用藥。六、麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測.日間手術(shù)常用的麻醉方式麻醉方式的選擇需考慮手術(shù)和患者兩方面因素，應(yīng)選擇既能滿足手術(shù)需求，又有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)的麻醉方式。(1)監(jiān)測下的麻醉管理(moEtored anesthesia care , MAC):MAC 一般指在局麻手術(shù)中，由麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜或(和)鎮(zhèn)痛，并 監(jiān)測患 者生命體征，診斷和處理 MAC中的臨床問題。其主要目的是保 證患者術(shù)中的安全、舒適、滿意(2)局部浸潤和區(qū)域阻滯：采用局部浸潤和區(qū)域阻

10、滯麻醉，除滿足手術(shù)需要，還可減少全麻術(shù)后常見的副作用(如惡心、嘔吐、眩暈、乏力等)。 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷完善，為日間手術(shù)神經(jīng)阻滯的開展提供了保障， 建議盡可能采用。用稀釋的局麻藥在手術(shù)部位局部浸潤是減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量和減輕術(shù)后疼痛最簡便、安全的方法，有利于日間手術(shù)患者 術(shù)后早期出院蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于起效快、麻醉效果確切，是下肢和會陰部手術(shù)通常選用的麻醉方法，但應(yīng)注意其可能出現(xiàn)腰麻后頭痛不適。硬膜外阻滯可能出現(xiàn)阻滯不完善、術(shù)后行走受限和排尿困難等情況， 用于日間手術(shù)時需掌控好用藥時機和藥物種類。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感覺運動功能完全恢復(fù)后方能回家，

11、椎管感染及出血等并發(fā)癥可能在術(shù)后數(shù)日才發(fā)生，故 日間手術(shù)一般不優(yōu)先選用這兩種麻醉方式。(3)全身麻醉：全身麻醉是應(yīng)用最廣泛的日間手術(shù)麻醉方法。1)靶控輸注技術(shù)、靜吸復(fù)合麻醉 、麻醉深度監(jiān)測以及肌松 監(jiān)測在全身麻醉管理中的合理應(yīng)用，有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇 醒。氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置，是介于氣管導(dǎo)管和面罩之間的一種特殊人工氣道，術(shù)中可 保留自主呼吸，可行機械通氣，特別適用于日間手術(shù)麻醉。 與氣管插管相比， 應(yīng)用喉罩可適當(dāng)減少麻醉藥用 量，可 在不使用肌松藥的情況下順利置入，有利于加快術(shù)后肌力恢復(fù)和患者蘇醒，降 低誘導(dǎo)和蘇醒期

12、血流動力學(xué)的劇烈波動， 避免了肌松 藥和拮抗藥的過多使用。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食管， 可能發(fā)生誤吸，對于飽胃、嘔吐、 上消化道出血的患者不宜使用。)麻醉藥物的選擇總的選擇原則： 選擇起效迅速、消除快、作用時間短、鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜效果好、心肺功能影響輕微、無明顯副作用和不適感的藥物。多主采用速效、短效、舒適的藥物。臨床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟烷和地氟烷等 全麻藥 物，具有起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)點，特 別適用于日間手術(shù)。丙泊酚能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為目前日間手術(shù)應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥。而且，靶控輸注技術(shù)的 發(fā)展使得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性

13、更好。依托咪酯除起效快、作用時間短和恢復(fù)迅速外，最顯著的特點是對循環(huán)功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥， 消除迅速， 但術(shù)后疼痛的發(fā)生時間也相對較早，故應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適當(dāng)聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物。短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼較芬太尼作用 持續(xù)時間短，亦適用于短時手術(shù)的麻醉，但長時間輸注后維持時間可能迅速 延長。吸入 麻醉藥如七氟烷因具有容易調(diào)節(jié)麻醉深度、術(shù)中易于維持血流動力學(xué) 穩(wěn)定的特點，而被廣泛應(yīng)用于面罩吸入誘導(dǎo)以及術(shù)中麻醉維持，尤其 適用于小兒麻醉；地氟烷作為短效吸入麻醉藥，蘇醒快，有利于日間手術(shù)麻醉。肌肉松弛藥使用應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況選擇，對于短時間的淺表 手術(shù)，一般不需要使

14、用肌肉松弛藥，需要完成氣管插管或在手術(shù)中需要肌松時可根據(jù)情況選擇 中、短效的肌肉松弛藥。2 .術(shù)中監(jiān)測 日間手術(shù)患者所需的監(jiān)測項目應(yīng)與住院手術(shù)患者基本 一致。常規(guī)監(jiān)測項目包括：心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度， 全麻時監(jiān) 測呼氣 末二氧化碳分壓， 條件允許時還可進(jìn)行神經(jīng)肌肉功能及麻醉深 度的監(jiān)測，其 余監(jiān)測項目可根據(jù)患者及術(shù)中具體情況采用。七、麻醉后管理1.麻醉恢復(fù)患者恢復(fù)可分為三個過程:早期恢復(fù)（第一階段），即從麻醉藥物停止使用到保護(hù)性反射及運動功能恢復(fù)。此階段通常在麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia care unit）PACU進(jìn)行，監(jiān)測患者意識、活動、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)

15、等，至改良Aldrete 評分（見表2）達(dá)到離開PACU勺標(biāo)準(zhǔn)。中期恢復(fù)（第二階段），由 PACU轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房 （ambulatory surgery unit , ASU或普通病房進(jìn)行，至達(dá)到離院標(biāo) 準(zhǔn)時結(jié)束。此階段應(yīng)繼續(xù) 觀察患者各項生理功能勺恢復(fù)及外科情況。后期恢復(fù)（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復(fù)表2改良Aldrete評分言虢標(biāo)曜4運G自王活耐的運右呱4鞘封特丁I1雕指窖移茂隔-2A自主或很H耆穩(wěn)動兩伸號眩體D炭不能自主或根 握指令移羽姍 呼呀-可瘵11刊&J甲1意哮崢呼亞窘迫或砰喘壹服1廿蜘2A3分，應(yīng)及時治療。術(shù)后建議采用多模式鎮(zhèn)痛方法，原則上以口服、局部鎮(zhèn)痛為主，包括切

16、口局部浸潤和區(qū)域阻滯，并聯(lián)合使用NSAIDs藥物（表3）, 必要時輔助小劑量的阿片類藥物。具體可參照中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2017）。表3.常用非番體類抗炎藥劑用揖對乙既氨基酚匚口腕i靜脈4SOtM7 3次也口服a布M04W0 37次口服、IS脈30mg： 2*3 次/典50mgi 4 ;欠d靜齡Smgf 2/fodt1口服 1 靜脈片帕瑞昔布- 石斗Omg, 2次cP靜躺塞來育亦 QKXMOOmg, 2 /ft.-d-口服中附1疼痛評估方法（1）視覺模擬評分法（visual analogue scales , VAS : 一條長100mm勺標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一

17、端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置。（2）數(shù)字等級評定量表（nu merical rati ng scale ） NRS :用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛,4和4以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），5-6為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡），7和7以上為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。(3)語言等級評定量表(verbal rati ng scale )VRS :將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度 疼痛。(4) Won g-Baker 面部表情量表(Won g-Baker faces pa

18、inrating scale)(見下圖)：由六從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成，適用于交流困難、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的老年患者。無廂 少M疼痛輕反擇籍申度靄精重度痛痛母度腐痛（5）行為疼痛評分（Behavioral Pain Scale , BPS:適用于 TOC o 1-5 h z 氣管插管患者，評分越高，疼痛越劇烈。I項目4指標(biāo)評并面夸除歆梢腎張、自巾眉屏非常緊張、眼瞼腎閉P如面部抽播、表骨痛舌上肢運動，無運動*11Q稍音曲L手指屈曲，上肢左全彎曲 P持續(xù)彎曲狀態(tài)Q機械通F寸的順應(yīng)性4耐受良好P咳嗽怛大畀數(shù)B寸間能耐受十人機對抗心如無法控制呼吸Q4八合計*12V3,術(shù)

19、后惡心嘔吐術(shù)后惡心、嘔吐（postoperative nausea and vomiting , PON 是延長日間手術(shù)患者住院時間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴(yán)重的術(shù) 后惡心嘔吐將影響患者進(jìn)食、傷口愈合，并延遲術(shù)后出院。影響術(shù)后惡心嘔吐的因素很多，目前認(rèn)為與患者自身相關(guān)的因素中女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥者、非吸煙者、有PONV史或暈動癥、年齡（成人50歲）是主要的危險因素。為減少 PONV勺發(fā)生，術(shù)前 需重視PONV發(fā)生風(fēng)險的評估，并主積極的預(yù)防措施。對于有發(fā)生中度風(fēng)險的患者，應(yīng)采用12種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防；對于高風(fēng)險患者，建議采用聯(lián)合治療（2種干預(yù)措施）和（或）多形式防 治。預(yù)計PONV發(fā)生率高的患者，術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全 身麻醉的影響；優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用；避免應(yīng)用氧化亞氮；術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量最小化；給予患者補充足夠液體。對于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的M者，應(yīng)給予止吐藥治療。八、離院標(biāo)準(zhǔn) 由于日間手術(shù)及麻醉的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉 后的離院標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為日間手術(shù)患者需達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)方可出院：. 按麻醉后離院評分標(biāo)準(zhǔn)（post-anesthesia dischargescore , PADS （表5）,判定患者能否離院，總分為