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內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) SOP（R） IRB 009 04附件1 內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會申請表研究方案名稱/方案編號藥品名稱批件/批準(zhǔn)文號藥物分類試驗(yàn)分期申辦方研究單位內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院主要研究者電話/手機(jī)項(xiàng)目聯(lián)系人（本院）電話/手機(jī)送審資料為使您遞交的研究方案盡快進(jìn)入審查程序，請?jiān)谶f交申請時(shí)，備妥以下文件：1. CFDA批件2.研究者履歷（最新的，簽名并注明日期）3.研究方案及版本/日期（簽名并注明日期）4.知情同意書及版本/日期5.中心倫理批件及中心倫理委員會成員表6.原始（研究）病歷7.病例報(bào)告表（樣表）8.研究者手冊及版本/日期9.招募廣告及/日期（如有）10.試驗(yàn)用藥物藥檢證明11.申辦者資質(zhì)（三證）12.委托書（如申辦者委托CRO）13.臨床監(jiān)察員委托函（CRO公司提供）（注：資料要求：全套資料一式兩份，并蓋章（僅指證明性文件）。另附方案及知情同意書一式九份（中文）。同時(shí)提供電子版一套（PDF格式）主要研究者（簽名）申請日期 年 月 日研究團(tuán)隊(duì)組成表方案名稱(編號)申 辦 者專 業(yè) 組主要研究者聯(lián)系人(專業(yè)組)聯(lián)系電話Email研究團(tuán)隊(duì)組成：姓名專業(yè)/職稱參加GCP

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