【關(guān)節(jié)外科】課件骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 概論與生活貧困有關(guān) ，近年來(lái)由于耐藥菌株的出現(xiàn)發(fā)病率有所提高。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高。發(fā)生在脊柱的約占50%，負(fù)重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多。病因骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼，機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可繁殖形成病灶。病理與分類(lèi)單純性骨結(jié)核:松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨、干骺端單純性滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核的演變病變僅局限于骨組織或滑膜組織時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨尚無(wú)損害，如能在此階段治愈，關(guān)節(jié)多能保存。單純性（骨或滑膜）結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，均要破壞關(guān)節(jié)軟骨，而使關(guān)節(jié)的三個(gè)組成部分（骨、滑膜、軟骨）同時(shí)受累

2、，即為全關(guān)節(jié)結(jié)核。 臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，為慢性發(fā)病過(guò)程，為低熱、盜汗、消瘦、貧血等癥狀。也有起病急驟、高熱、毒血癥狀者，多見(jiàn)于兒童混合感染局部表現(xiàn)癥狀：疼痛，活動(dòng)后加重，夜啼體征：腫脹、積液、壓痛寒性膿腫：咽后壁膿腫、腰大肌膿腫、椎旁膿腫竇道與瘺管截癱病理性骨折或脫位后遺癥關(guān)節(jié)腔纖維性粘連與強(qiáng)直孿縮畸形：屈曲孿縮、脊柱后凸兒童肢體不等長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBCESR結(jié)核桿菌培養(yǎng)（+）結(jié)核菌素試驗(yàn)、PPD影像學(xué)檢查X線：中心型骨松質(zhì)：骨小梁模糊，磨砂玻璃樣、死骨、空洞邊緣型松質(zhì)骨：骨破壞，軟組織腫脹皮質(zhì)骨：骨膜增生，梭形腫大，骨密度減低滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)疏松，難以鑒別全關(guān)節(jié)結(jié)核：關(guān)節(jié)面破

3、壞，間隙變窄，關(guān)節(jié)半脫位、脫位，病理性骨折CTMRI有早期診斷價(jià)值治療一、全身治療1.臥床休息2.支持治療：增加營(yíng)養(yǎng)，輸血3.抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇治愈標(biāo)準(zhǔn)（1）全身情況良好，體溫正常（2）局部無(wú)明顯癥狀：無(wú)膿腫或竇道（3）X線示膿腫消失、鈣化、無(wú)死骨，骨修復(fù)融合。（4）測(cè)3次血沉均正常（5）起床活動(dòng)一年，仍保持前4項(xiàng)二、局部治療1.制動(dòng)：石膏13月、牽引2.穿刺抽液：潛行穿刺3.局部注射：異煙肼、鏈霉素，1-2次/周，3月1療程手術(shù)治療切開(kāi)排膿，一般不采用病灶清除術(shù)：此手術(shù)直接進(jìn)入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛??？蛇_(dá)到縮短療程，提高治愈率的目的。術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物24周適應(yīng)

4、癥：病灶內(nèi)有明顯死骨或較大膿腫，不易自行吸收；有經(jīng)久不愈的竇道； 單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿，壓力過(guò)高單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí)；脊椎結(jié)核合并有脊髓壓迫癥狀時(shí)。 禁忌癥其他臟器有活動(dòng)性結(jié)核或嚴(yán)重病變 混合性感染，體溫高中毒癥狀明顯年齡過(guò)大或過(guò)小患者無(wú)耐受手術(shù)的能力2.關(guān)節(jié)融合術(shù) 晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴(yán)重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動(dòng)功能，用手術(shù)方法清除病灶后固定于功能位，有內(nèi)固定作用，病變得到治愈，關(guān)節(jié)不痛。 3.其他：截骨術(shù)糾正畸形、關(guān)節(jié)成形、截肢 脊柱結(jié)核脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半以?xún)和颓嗌倌臧l(fā)生為最多。常合并截癱所有脊椎均可受累，以腰椎為多見(jiàn)，胸椎次之，胸

5、腰段第3，頸椎較少，骶尾椎罕見(jiàn)。病理（一）中心型多見(jiàn)于兒童，一般只侵犯一個(gè)椎體。 （二）邊緣型發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣，病變常迅速破壞椎間盤(pán)，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。 寒性膿腫頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)咽后壁膿腫，可引起吞咽或呼吸困難；流注到鎖骨上窩胸椎脊椎常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。胸腰段椎旁膿腫和腰大肌膿腫腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰大肌膿腫，可流注到腹股溝、小轉(zhuǎn)子、摑窩骶椎引起骶前膿腫臨床表現(xiàn)1.結(jié)核全身癥狀2.局部癥狀：疼痛及放散痛，休息后可減輕或暫時(shí)消失；承重、行走和脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。 3.體征：肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)

6、障礙兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動(dòng)即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗(yàn)陽(yáng)性），以防腰背活動(dòng)疼痛。臨床表現(xiàn)棘突或椎旁壓痛，后突畸形寒性膿腫，膿腫突破發(fā)生合并感染和竇道。截癱 影像學(xué)檢查X線檢查：中央型見(jiàn)椎體中央骨質(zhì)破壞，邊緣型可顯示椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。 CT可清晰顯示死骨、空洞、寒性膿腫MRI有早期診斷價(jià)值，脊髓病變中央型：兒童以胸椎多見(jiàn)，壓縮畸形邊緣型：成人以腰椎多見(jiàn)，易侵犯椎間盤(pán)治 療（一）非手術(shù)療法1.全身治療：糾正貧血，增加營(yíng)養(yǎng)，臥床休息 2.石膏固定 3.結(jié)核藥應(yīng)用：

7、使用2年（二）手術(shù)冶療病灶內(nèi)有較大死骨、膿腫；有經(jīng)久不愈的竇道；合并截癱的手術(shù)治療 。 髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20-30%，多發(fā)生于兒童。 病理： 早期多為單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核 骨質(zhì)破壞死骨、空洞寒性膿腫全關(guān)節(jié)結(jié)核全身癥狀： 低熱、疲乏、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血局部癥狀： 疼痛早期癥狀為髖部和膝部疼痛（沿閉孔神經(jīng)向膝部放散），檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動(dòng)時(shí)加重。小兒夜啼。體征 跛行，活動(dòng)受限，股四頭肌萎縮。 臨床表現(xiàn)及診斷竇道形成晚期常有竇道形成，大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè) 畸形由于肌痙攣、疼痛、骨質(zhì)破壞，髖關(guān)節(jié)病理性脫位，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形

8、和肢體變短。托馬氏征（Thomas）陽(yáng)性4字試驗(yàn)陽(yáng)性Thomas征輔助檢查X線檢查局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松，以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。CTMRI X片（骨盆雙髖對(duì)照）關(guān)節(jié)增寬，骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄或伴脫位。21歲男性右髖關(guān)節(jié)結(jié)核治 療全身支持，抗結(jié)核藥物應(yīng)用皮牽引或石膏固定單純滑膜型結(jié)核，抗結(jié)核藥物應(yīng)用或切除滑膜病灶。單純型骨結(jié)核，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除結(jié)核病灶，以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。在早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療；晚期若有疼痛畸形，融合術(shù)。膝關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜結(jié)核多見(jiàn)，易轉(zhuǎn)變?yōu)槿ソY(jié)核。骨結(jié)核發(fā)生于股骨下端或脛骨上端滑膜結(jié)核炎性浸潤(rùn)和滲出侵犯骨骼全關(guān)節(jié)結(jié)核寒性膿腫竇道關(guān)節(jié)畸形當(dāng)發(fā)展成全關(guān)節(jié)TB時(shí)，由于疼痛和痙攣，可發(fā)生屈曲孿縮，骨質(zhì)破壞韌帶松弛，可發(fā)生半脫位及膝外翻畸形，或肢體短縮畸形。臨床表現(xiàn)全身癥狀：不典型局部癥狀：疼痛，輕度活動(dòng)受限體征：腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，浮臏征陽(yáng)性股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)呈梭型腫脹，半屈位，晚期強(qiáng)直。寒性膿腫X線滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腫脹，骨質(zhì)疏松，臏下脂肪墊消失中心型骨結(jié)核：骨質(zhì)呈磨砂玻璃樣，空洞和小死骨。邊