自體輸血在圍術(shù)期應(yīng)用

1、自體輸血在圍術(shù)期應(yīng)用 自體輸血是指臨床上采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。自體輸血定義避免輸血相關(guān)性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病原的交叉感染。避免同種抗體的產(chǎn)生，無抗紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)，防止移植物抗宿主病，亦無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險。減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)率增高的可能性。自身輸血的優(yōu)點 避免了異體血液對受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。術(shù)前實施的多次采血，能刺激骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞的生成，使患者手術(shù)后造血比

2、手術(shù)前快。不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者的輸血費用。稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對組織的最佳送氧效果。庫血與自體血的比較庫血自體血溶血反應(yīng)血小板減少過敏反應(yīng)血型輸錯免疫抑制傳播疾?。ǜ窝住IDS等）消耗費用（人力、物力、財力）高低血源短缺稀有血型不能解決可解決紅細胞2,3DPG含量低高庫血與自體血的比較庫血自體血紅細胞形態(tài)及運氧能力異常、差正常、好紅細胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時間慢快患者醫(yī)療費用高低1.貯存式自體輸血2.稀釋式自體輸血 3.回收式自體

3、輸血自體輸血的分類一、貯存式自身輸血（一）預(yù)存式自體輸血 定義 貯存式自身輸血就是把自身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。任何人都可預(yù)存自己的血液，甚至可以達到商業(yè)化，即建立“血庫銀行”。應(yīng)用最廣泛的是擇期手術(shù)前采集患者的自身血液，預(yù)存于輸血部門，待手術(shù)時還輸患者。（二）適應(yīng)癥 一般情況好，預(yù)計術(shù)中輸血或健康人希望預(yù)存自身血液以備緊急情況下使用。預(yù)計術(shù)中大量出血超過600ml以上，需要輸血的擇期手術(shù)者。如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、血管外科手術(shù)、心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)。稀有血型者及因宗教信仰不接受同種異體輸血的患者。避免生孩子時輸同種異體血的孕婦。曾有嚴重輸血不良反應(yīng)病史者。貯存式自身輸血

4、有多種紅細胞抗體或?qū)Ω哳l抗原的同種抗體所致的對所有供血者不配合者。因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體的患者和準備進行骨髓移植的患者。骨髓移植的供體在供髓前預(yù)存自身血液，于抽取骨髓時回輸。邊遠地區(qū)供血困難或經(jīng)濟困難，但手術(shù)需要輸血者。腫瘤或惡性白血病患者在化療或放療后的緩解期預(yù)存自身血液成分，再次化療或放療時回輸。貯存式自身輸血（三）禁忌癥有細菌感染或正在使用抗生素者（因為血液在貯存期內(nèi)細菌會增殖，將其回輸會導(dǎo)致菌血癥）。不能耐受放血的嚴重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定的心絞痛、室性心率不齊，嚴重高血壓、充血性心力衰竭患者。有獻血史并在獻血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。有活動性癲癇病史者。貯存式自身輸血有遺

5、傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異常或紅細胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血的患者。貧血、出血或血壓偏低者。肝、腎功能不良者。服用代償性心血管反應(yīng)的藥物者。 貯存式自身輸血二、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血 ANH一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或等滲晶體補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血是本世紀60年代發(fā)展起來的一項輸血新技術(shù)，是減少同種異體血的重要途徑。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心臟功能正常的前提下，患者

6、可以接受一定量的液體，使 血液中度稀釋而不會引起氧合度不足的危險，其相應(yīng)的凝血因子的稀釋也不會增加出血傾向。稀釋式自身輸血的優(yōu)點1.手術(shù)時應(yīng)用稀釋式自身輸血，可以減少紅細胞的損失，減少同種異體血的需求。2.手術(shù)前在手術(shù)臺上采集的自體血在體外僅貯存幾小時，血小板和凝血因子仍具有活力，將富含血小板和凝血因子的自體血于術(shù)后回輸，可減少患者術(shù)后出血。3.稀釋式自身輸血還可以改善組織微循環(huán)。4.稀釋式自身輸血安全可靠，可節(jié)省40%50%的同種異體血。血液中水分占78%82%，血液稀釋時，紅細胞減少，可影響血液的攜氧能力，但如果血液稀釋不超過一定限度，機體可以通過多種途徑代償，血液稀釋可以改變血液的流變學(xué)

7、特性，對血液動力學(xué)產(chǎn)生有益的影響。（一）對血液粘度的影響 血液粘度與紅細胞容量及血漿蛋白的濃度密切相關(guān)，其中紅細胞壓積是血液粘度是否增高的主要決定因素，血液粘度的增高主要是由于細胞血漿蛋白質(zhì)相互作用引起的紅細胞集聚和疊連。稀釋式自身輸血時，在人工放血的同時輸入外源性液體置換血液，此時血液中紅細胞容量減少，液體容量增高，集聚的紅細胞出現(xiàn)解聚，疊連的紅細胞分散，使血液粘度明顯下降。（二） 對心輸出量的影響 心率加快是血液稀釋導(dǎo)致紅細胞壓積下降的代償機制。但血容量正常的血液稀釋，僅出現(xiàn)心率輕度加快。如心率明顯加快，提示血容量低，靜脈回流量減少，心搏出量的增加受限，此時應(yīng)立即補充血容量。血液稀釋時，循

8、環(huán)血流會重新分布，腦與心血流量增加，保證生命中心的血供給。各器官血流灌注量可隨心輸出量的增加而增加。但冠狀動脈血流的增加與心輸出量的增加不成正比，只要紅細胞壓積大于，冠狀竇分壓不會降低。（三）對組織供氧的影響 在生理條件下，機體代謝所需要的氧完全由血紅蛋白運輸，血液中的血紅蛋白濃度決定著血液向組織運輸氧的能力，每克血紅蛋白能攜氧，血液稀釋后，由于紅細胞與血紅蛋白濃度減少，血氧含量降低，其供氧能力受到影響，但機體可以通過以下三種不同的機制進行代償，使組織氧代謝不受影響。三種不同的機制進行代償1. 增加組織營養(yǎng)血流 血液稀釋時，由于血粘度降低，微循環(huán)血流分布更均勻，營養(yǎng)血流增加。用測定肌肉表面酸堿

9、值的方法對血液稀釋患者進行檢測，稀釋后患者肌肉表面酸堿值比稀釋前高。2. 組織增加氧的攝取3. 血紅蛋白的氧親和力降低 血紅蛋白的氧親和力降低 （血紅蛋白氧解離曲線右移）能增加氧解離，有利于組織水平氧的釋放，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。但紅細胞壓積稀釋到以下，則需要通過吸純氧，增加組織氧來代償。(四) 對凝血功能的影響血液稀釋時，由于血小板和凝血因子連同紅細胞一起丟失，造成稀釋式血小板、稀釋式凝血因子減少。但是，對大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相當(dāng)于人體循環(huán)的總血量，才會影響到出凝血機制。一般認為，當(dāng)稀釋性血小板減少至50109/L以下時，才考慮凝血功能可能受到影響。1.

10、急性等容量血液稀釋（acute normovolemic hemodilution ANH）麻醉后、手術(shù)前采血，同時補充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人稀釋式自體輸血2.急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution AHH） 通過加深麻醉程度擴張容量血管后，短時間內(nèi)快速補充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機體血容量維持在超過基礎(chǔ)容量的20%左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細胞的丟失 。適應(yīng)癥 體外循環(huán)心臟手術(shù)：ASA。神經(jīng)外科手術(shù)：ASA。顯微外科手術(shù)； 原患紅細胞增多癥、甲狀腺功能亢進、重癥肌無力、血栓等患者。禁忌癥下列患

11、者不宜進行血液稀釋：血紅蛋白100g/L，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護條件的。心、腎功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，嚴重高血壓，糖尿病和腎功衰竭等。缺氧性疾患 ：如嚴重貧血，限制性和阻塞性肺疾病與膿毒血癥等。有白蛋白合成障礙（低蛋白血癥），血液凝血功能障礙的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏癥等。 病例選擇標準稀釋式自身輸血患者，應(yīng)符合以下標準： 估計術(shù)中大量失血量可以考慮進行ANH或手術(shù)降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時，也可采用。紅蛋白110g/L 紅細胞壓積血小板100109/L 凝血酶源時間正常。血液稀釋度以紅細胞壓積為觀察指征：輕度稀釋紅細胞壓積為；中度稀釋紅細胞壓積為；重度稀釋紅

12、細胞壓積為。一般認為，采用稀釋式自身輸血時紅細胞壓積不易低于；血容量要維持正?；蛏愿哂谡?；血紅蛋白維持在80100g/L。術(shù)中保證血壓在正常范圍。循環(huán)血量的維持和自身血回輸人工放血時要輸入等量的膠體液和晶體液，以使血容量維持正常。手術(shù)后期，患者大量失血或出血量超過600ml血壓下降考慮輸血時，以相反順序回輸自身血液，即先輸最后放出的稀釋血液，最先放出的血液富含紅細胞、凝血因子和血小板，所以應(yīng)留在手術(shù)將結(jié)束時回輸，以增加患者的紅細胞量，減少手術(shù)后出血。對術(shù)前采集血液的患者，要避免手術(shù)終了回輸自身血時出現(xiàn)心臟負荷過重，如有必要，可在回輸前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。三、回收式自體輸血

13、回收式自體輸血血液回收是指用嚴格的無菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械或自體血液回收機等血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。自體血液回收機 回收式自體輸血(一)適應(yīng)癥 大量丟失血液的手術(shù)：如胸、腹腔大血管手術(shù)、心臟手術(shù)等； 內(nèi)出血者：如脾破裂、宮外孕、大動脈瘤破裂等； 血源供應(yīng)不足時的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)； 其它 如肝移植、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱脊髓腫瘤摘除術(shù)、胸外科手術(shù)等。(二)禁忌癥血液流出血管外超過6小時。懷疑流出的血被細菌、或消毒液污染。敗血癥。大量溶血。病人患鐮狀細胞貧血。懷疑含有癌細胞（瀕臨生命危急狀態(tài)除外）。操作方法

14、術(shù)中洗滌回收式自身輸血 以矯形外科手術(shù)為例，其吸出的血中含有許多碎屑（如人骨碎片、脂肪）等，血液通過負壓吸入含170m濾網(wǎng)的濾器中，可濾除碎屑，離心使紅細胞和血漿分開，洗滌的紅細胞通過導(dǎo)入管從離心杯中導(dǎo)入回輸袋，再經(jīng)40m的濾器回輸給患者。掃描電子顯微鏡所見正常紅細胞掃描電子顯微鏡所見細胞碎片細胞膜出現(xiàn)皺褶細胞總數(shù)：49正常紅細胞：35形態(tài)正常率：71.4%清洗前掃描電子顯微鏡所見清洗后細胞總數(shù)：107正常紅細胞：93形態(tài)正常率：86.9%掃描電子顯微鏡所見庫存紅細胞懸液棘形紅細胞細胞碎片細胞膜出現(xiàn)皺褶掃描電子顯微鏡所見隨機選取5個1000倍視野拍照，統(tǒng)計紅細胞形態(tài)：濃縮后紅細胞形態(tài)正常率分別

15、為66%68%。清洗后紅細胞形態(tài)正常率分別為84%87%。經(jīng)微聚體濾器過濾后紅細胞正常率均在80%以上。庫存兩周的紅細胞懸液紅細胞正常率為：64.5% 。血液回收的缺點溶血影響RBC回收率凝血障礙稀釋丟失丟失蛋白不可避免血液污染外傷后瀕臨死亡的大出血腫瘤細胞的播撒術(shù)中自體血回收不利點：回收能力受限，某些情況，如污染、細菌、羊水的處理，腫瘤細胞需采用細胞濾器或放射清除、滅活。術(shù)中自體血回收的并發(fā)癥術(shù)中自體血回收的并發(fā)癥凝血功能障礙腎功能不全其他 感染 脂肪等微聚物栓塞 骨水泥反應(yīng)術(shù)野血回輸注意事項手術(shù)臺上要配備23條吸引器，并應(yīng)用特殊的術(shù)野血回收袋，少用干紗布，盡可能回收術(shù)野血。術(shù)野血回輸注意事

16、項吸引器的負壓不要超過200 mmHg，以減少貯血罐中紅細胞的破壞。術(shù)野血回輸注意事項有下列情況時需加用白細胞濾器：貯血罐中有凝血時懷疑回收血中有瘤細胞時懷疑回收血中有微粒時術(shù)野血回輸注意事項出血量小于2000ml，血液回收滿意，只補充血漿代用品即可。出血量大于2000ml小于3000ml時，如果補充血漿代用品后，病人血壓平穩(wěn)，一般情況好，也可不補充白蛋白或新鮮血漿；如果血壓不易維持，則須補充。有條件時可測量血漿膠體滲透壓和血漿蛋白含量。當(dāng)血漿白蛋白含量（ALB）20g/L時，須補充蛋白。術(shù)野血回輸注意事項新鮮冷凍血漿的補充量：對于成年人，回收的濃縮血細胞的量若小于2000ml，僅補充血漿代用品；回收的濃縮血細胞的量超過2000ml的部分，補充等量的新鮮冷凍血漿。新鮮冷凍血漿不但提高膠體滲透壓，而且補充多種凝血因子，利于凝血功能的改善。術(shù)中激活凝血試驗（ACT）監(jiān)測凝血功