臨床藥物治療學：心血管系統(tǒng)的藥物治療

1、心血管疾病的藥物治療Drugs Therapy for Cardiovascular diseases常見心血管疾病高血壓（原發(fā)性、繼發(fā)性）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）心力衰竭心律失常高脂蛋白血癥原發(fā)性高血壓正常血壓：139/89mmHg高血壓：1級：159/99mmHg高血壓：2級：179/109mmHg高血壓：3級：180/110mmHg 其他臨床表現(xiàn)不特異，出現(xiàn)并發(fā)癥后有特殊表現(xiàn)（心腦腎）抗高血壓藥物的作用部位和機理緊張 等腦神經(jīng)調(diào)節(jié)腎臟心輸出量增加血流量增加血管收縮腎素血管緊張素I血管緊張素II醛固酮增大血容積高血壓外周阻力增加Antihypertensive drugsI. 影響RAS

2、系統(tǒng)的藥物1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 2. 血管緊張素II受體拮抗劑II. 外周腎上腺素能受體拮抗劑1. 受體拮抗劑 2. 受體拮抗劑III. 作用于離子通道的藥物1. 鈣拮抗劑 2. 鉀通道開放劑IV. 其他藥物1. 利尿藥 2. 影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的藥物3. 中樞2受體激動劑 4. 作用于毛細小動脈的藥物II. 鈣拮抗劑 Calcium antagonists作用與臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)類型鈣拮抗藥鈣拮抗劑的分類一、選擇性鈣拮抗劑：1、苯烷胺類：維拉帕米2、二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平3 、地爾硫卓類：地爾硫卓二、非選擇性鈣拮抗劑：1、氟桂嗪類：氟桂嗪、桂利嗪2、普尼拉明類：普尼拉明3、其他

3、類：哌克昔明1. 鈣拮抗劑的作用與臨床應(yīng)用 選擇性阻滯Ca2+從細胞外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道流入細胞內(nèi)，降低心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，導致心肌收縮力減弱，血管平滑肌松弛，心率減慢，血管擴張，外周血管阻力下降，減輕心臟負荷和減少心肌耗氧。 臨床應(yīng)用 抗心絞痛 抗心律失常 抗高血壓 其它作用2. 鈣拮抗劑的結(jié)構(gòu)類型二氫吡啶類 Dihydropyridines, DHP芳烷基胺類 Aralkylamines苯并硫氮雜卓類 Benzothiazepines二苯基哌嗪類 Diphenylpiperazines其它類二氫吡啶類鈣拮抗劑2藥名R1R2R3X硝苯地平 NifedipineCH3CH3C

4、H32-NO2尼群地平 NitrendipineC2H5CH3CH33-NO2尼索地平 NisoldipineCH3CH2CH(CH3)2CH32-NO2尼魯?shù)仄?NiludipineCH2CH2OC3H7CH2CH2OC3H7CH33-NO2二氫吡啶類鈣拮抗劑3藥名R1R2R3X尼卡地平 NicardipineCH3CH33-NO2尼莫地平 NimodipineCH(CH3)2CH2CH2OCH3CH33-NO2非洛地平 FelodipineC2H5CH3CH32-Cl, 3-Cl氨氯地平 AmlodipineCH3C2H5CH2OCH2CH2NH22-Cl冠心病心絞痛：心前區(qū)疼痛、悶脹、不

5、適（30分鐘內(nèi)，多在35分鐘）心肌梗死：持續(xù)胸痛20分鐘不緩解，或可伴有休克、猝死、心衰、心律失常、或無癥狀等冠心病診斷心絞痛：發(fā)作與靜息期心電圖等心肌梗死：心電圖、心肌酶、造影等抗心絞痛藥物的作用心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧綜合征。改善心肌的血氧供需矛盾與消除冠狀動脈痙攣是目前治療心絞痛的藥理基礎(chǔ)。通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負荷舒張外周小動脈、降低血壓，減輕后負荷，降低心室壁肌張力，減慢心率及降低心肌收縮性等降低心肌對氧的需求 心絞痛治療原則一般治療：休息等藥物治療：增加氧供、減少耗

6、氧、穩(wěn)定斑塊、終止發(fā)作、控制危險因素心絞痛治療藥物治療為主、介入治療為根本調(diào)脂藥阿斯匹林硝酸酯類藥物：硝酸甘油、消心痛、單硝酸異山梨酯鈣通道拮抗劑：受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油、異山梨酯受體阻滯劑： -blocker鈣通道阻滯劑:硝苯地平、非洛地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、苯那普利抗血小板及抗凝劑：阿司匹林、波利維調(diào)脂藥：辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀藥物選擇發(fā)作期：硝酸甘油、硝酸異山梨酯緩解期：6類藥合用可考慮介入手術(shù)抗心絞痛藥阻斷鈣拮抗劑NO供體類發(fā)展機制代表心肌梗死恢復心肌供血，挽救頻死心肌，保護心功能，防止猝死心肌梗死藥物治療溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶

7、、纖溶酶原激活物抗心絞痛藥物一整套（6類）必要時抗心律失常、休克、心力衰竭等心肌梗死治療開通冠狀動脈，減少猝死：加強監(jiān)護心肌梗死開通冠脈，挽救頻死心肌，保護心功能介入開通冠脈，較為可靠藥物開通：尿激酶、鏈激酶、Tpa其他支持治療：鎮(zhèn)痛、抗休克等心力衰竭心臟舒縮功能障礙不能滿足身體需要，常伴有淤血的臨床綜合征心衰表現(xiàn)左心衰：呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、心臟常增大右心衰：體循環(huán)淤血、下肢水腫、腹脹、乏力全心衰：同時表現(xiàn)二者治療原則一般治療：原發(fā)病、飲食等藥物治療：防止心室重塑和內(nèi)分泌紊亂藥物選擇利尿劑：DHCT,速尿ACEI-blocker血管擴張劑正性肌力藥：醛固酮拮抗劑急性左心衰利尿劑：速

8、尿等血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油強心劑：洋地黃、氨茶堿其他：激素、呼吸機、氣囊反搏等強心藥 Cardiotonic agents正性肌力藥 Inotropic agents 慢性或充血性心力衰竭 正性肌力藥加強心肌收縮性血管擴張劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降低前、后負荷強心藥強心苷類 Cardiac glycosides非苷類強心藥3. 強心苷類作用機制抑制心肌細胞膜結(jié)合的Na+,K+-ATPase，使細胞內(nèi)Na+增多，K+減少，并經(jīng)Na+-Ca2+雙向交換進一步導致細胞內(nèi)Ca2+增加，使心肌收縮加強。強心苷類中毒引發(fā)心律紊亂，可用鉀鹽防止或緩解。1. 磷酸二酯酶抑制劑類強心藥1PDE以

9、多種同工酶形式存在于人體細胞中，其中位于心肌細胞膜上的PDE-對于cAMP具有高親和性和專一性。PDE-是cAMP和cGMP的降解酶，其活性被抑制將增加胞內(nèi)cAMP的量，高濃度的cAMP激活多種蛋白激酶，使心肌膜上鈣通道開放，促Ca2+內(nèi)流，促進心肌纖維收縮，發(fā)揮正性肌力作用和血管舒張作用，達到強心的目的。藥用：選擇性PDE-抑制劑 心律失常病因與機制：自律性增強、觸發(fā)活動、折返激動、傳導阻滯分類治療原則明確病因消除誘因制定合理方案（藥物、手術(shù)）抗心律失常藥 Antiarrhythmic drugs作用分類發(fā)展構(gòu)效關(guān)系1. 心肌細胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運零電位閾電位靜息電位動作電位細胞膜2. 抗心律

10、失常藥的分類1傳統(tǒng)分類I類：鈉通道阻滯劑，IA，IB，ICII類：-受體拮抗劑III類：延長動作電位時程藥物IV類：鈣拮抗劑2. 抗心律失常藥的分類2按作用機制分類離子通道阻斷劑鈉通道阻斷劑鉀通道阻斷劑鈣拮抗劑-受體拮抗劑抗心律失常的藥物選擇竇性心律失常房性心律失常（早搏、房撲、房顫）房室交界性心律失常（早搏、AVNRT）室性心律失常（早搏、心動過速、撲動與顫動）傳導阻滯（房室、室內(nèi)）高脂血癥（脂代謝紊亂）臨床表現(xiàn)不特異影響全身代謝包括甘油三酯、膽固醇、類脂，與脂蛋白結(jié)合后再參與代謝血漿脂蛋白 Lipoprotein血脂包括：膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯、磷酯及游離脂肪酸等結(jié)合成脂蛋白于血液中運

11、轉(zhuǎn)脂蛋白分為五種：乳糜微粒 CM極低密度脂蛋白 VLDL 中等密度脂蛋白 IDL低密度脂蛋白 LDL高密度脂蛋白 HDL脂蛋白代謝超速離心法分類：乳糜微粒、VLDL、LDL、HDL血脂水平分層標準正常范圍：TC5.2mmol/L(200mg/dl) LDL3.37mmol/L(130mg/dl) TG1.7mmol/L(150mg/dl) HDL1.04mmol/L(40mg/dl)高脂血癥TC6.22mmol/L(240mg/dl) LDL4.14mmol/L(160mg/dl) TG2.26mmol/L(200mg/dl) HDL2) 1.8 mmol/L（70mg/dl)(冠心病等)藥物種類他汀類：降低膽固醇為主貝特類：降TG膽酸螯合劑其他類：膽固醇吸收抑制劑、其他調(diào)脂藥羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑HMG-CoA reductase inhibitors羥甲戊二酰輔酶A還原酶是體內(nèi)膽固醇生物合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑可有效降低體內(nèi)膽固醇水平，用于治療高膽固醇血癥有一定的肝臟毒性，轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)病人發(fā)生肌氨酸磷酸激酶水平緩