慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病課件

1、 作者 : 徐永健單位 : 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院第 三 章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎第一節(jié)慢性支氣管炎的定義慢性支氣管炎的病因和發(fā)病機(jī)制慢性支氣管炎的病理慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)慢性支氣管炎的診斷慢性支氣管炎的治療重點難點熟悉掌握慢性支氣管炎的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則發(fā)病機(jī)制、病理、鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）定義慢性支氣管炎（chronic bronchitis）簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病內(nèi)科學(xué)

2、（第9版）病因及發(fā)病機(jī)制吸煙接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、自主神經(jīng)功能失調(diào)、年齡增大等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素內(nèi)科學(xué)（第9版）病理支氣管上皮細(xì)胞壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛被破環(huán)支氣管管壁有多種炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主杯狀細(xì)胞和粘液腺肥大增生、分泌旺盛，黏液潴留，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、或伴有喘息。緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。呼吸道感染是急性加重的主要原因體征：早期多無異常體征。急性發(fā)作期可

3、在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn) X線檢查：早期無異常。反復(fù)發(fā)作者肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺明顯血液檢查：細(xì)菌感染時可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞數(shù)增高痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病內(nèi)科學(xué)（第9版）鑒別診斷支氣管哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎肺結(jié)核支氣管肺癌特發(fā)性肺纖維化支氣管擴(kuò)張其他引起慢性咳嗽的疾病內(nèi)科學(xué)（第9版）治療急性加重期的治療控制感染鎮(zhèn)咳祛痰 平喘緩解期的治療戒煙增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒反復(fù)感染者可以應(yīng)

4、用免疫調(diào)節(jié)劑內(nèi)科學(xué)（第9版）慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)慢阻肺的定義及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理和病理生理改變臨床表現(xiàn)診斷治療重點難點熟悉掌握慢阻肺的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則慢阻肺的病因、病理、鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常有關(guān)肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義，在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積（ FEV1 ）占用力肺活量（FVC）之比值FEV1/FVC 70% 表明存在持續(xù)氣流受限一些已知病因

5、或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥等均不屬于COPD內(nèi)科學(xué)（第9版）慢阻肺與慢支、肺氣腫慢性支氣管炎，指每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者，是一個在臨床和流行病學(xué)仍在應(yīng)用的術(shù)語肺氣腫是一個病理術(shù)語慢性支氣管炎或肺氣腫是慢阻肺最常見的原因，只有在慢支或肺氣腫病人并發(fā)持續(xù)氣流受限時，才能診斷為慢阻肺內(nèi)科學(xué)（第9版）流行病學(xué)常見病和多發(fā)病，患病率、致殘率和病死率均居高不下2018年新發(fā)布的我國慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢阻肺的患病率占40歲以上人群的13.7%根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，預(yù)計至2020年時慢阻肺將占世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位內(nèi)科學(xué)（第9版）病因和發(fā)病機(jī)制病

6、因 參見慢性支氣管炎部分發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制其他機(jī)制：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等內(nèi)科學(xué)（第9版）肺部炎癥慢阻肺的病理變化氧化應(yīng)激蛋白酶修復(fù)機(jī)制抑蛋白酶抗氧化劑宿主因素放大機(jī)制吸煙、生物燃料 慢阻肺的發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）氣流受限發(fā)病機(jī)制小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建肺實質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降內(nèi)科學(xué)（第9版）病理和病理生理改變慢支表現(xiàn)見第一節(jié)肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退。肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞按照累及肺小葉的部位，阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型及介于兩者之間的混合型三類內(nèi)科學(xué)（第

7、9版）病理改變小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫內(nèi)科學(xué)（第9版）病理生理持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加通氣/血流比例失調(diào)肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，換氣功能發(fā)生障礙最終可以出現(xiàn)呼吸衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢，病程長，早期可沒有自覺癥狀。主要癥狀包括慢性咳嗽、咳痰：一般為白色黏液或漿液泡沫性痰勞力性氣促：逐漸加重喘息和胸悶晚期病人有體重下降，食欲減退等體征：視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬桶狀胸，呼吸淺快。觸診雙側(cè)語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長內(nèi)科學(xué)（第9版）肺功能檢查是判斷持續(xù)氣流

8、受限的主要客觀指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量（ TLC ）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（ RV ）增高，肺活量（ VC ）減低，表明肺過度充氣內(nèi)科學(xué)（第9版）胸部X線檢查早期胸片無異常變化。以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫。對于與其他肺疾病進(jìn)行鑒別具有重要價值內(nèi)科學(xué)（第9版）胸部CT檢查CT檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病高分辨率CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫以及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有較高的敏感性和特異性，對預(yù)估肺大皰切除或外科減

9、容手術(shù)等效果有一定價值內(nèi)科學(xué)（第9版）其他檢查血氣檢查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值慢阻肺合并細(xì)菌感染時，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀和體征等資料，臨床可以懷疑慢阻肺肺功能檢查確定持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%為確定存在持續(xù)氣流受限的界限排除其他已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，則可明確診斷為慢阻肺內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估COPD病人氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級內(nèi)科學(xué)（第9版）癥狀評估改良呼吸困難問卷（mM

10、RC）mMRC問卷內(nèi)科學(xué)（第9版）未來急性加重風(fēng)險評估穩(wěn)定期COPD病人病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物上一年發(fā)生2次或以上急性加重，或者1次及1次以上需要住院治療的急性加重，均提示今后急性加重風(fēng)險增加內(nèi)科學(xué)（第9版）合并癥評估慢阻肺病人的全身合并疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等，治療時應(yīng)予兼顧內(nèi)科學(xué)（第9版）急性加重期病情嚴(yán)重程度評估AECOPD的臨床分級內(nèi)科學(xué)（第9版）鑒別診斷哮喘其他引起咳嗽、咳痰的疾病其他引起勞力性氣促的疾病其他原因?qū)е碌暮粑鼩馇粩U(kuò)大內(nèi)科學(xué)（第9版）并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病內(nèi)科學(xué)（第9版）治療教育與管

11、理：最重要的是勸導(dǎo)吸煙的病人戒煙，對吸煙的病人采用多種宣教措施，必要時使用輔助藥物。脫離污染環(huán)境支氣管擴(kuò)張藥：依據(jù)病人病情嚴(yán)重程度及用藥后的反應(yīng)等因素選用。聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑可增加支氣管擴(kuò)張效果內(nèi)科學(xué)（第9版）支氣管擴(kuò)張劑2腎上腺素受體激動劑：包括短效制劑如沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑、長效制劑如沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等抗膽堿藥：包括短效制劑如異丙托溴銨（ipratropium）氣霧劑、長效制劑有噻托溴銨（tiotropium）茶堿類藥：茶堿或多索茶堿內(nèi)科學(xué)（第9版）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：對高風(fēng)險病人（C組和D組病人），有研

12、究顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效2腎上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑可增加運動耐量、減少急性加重頻率、提高生活質(zhì)量祛痰藥：對痰不易咳出者可應(yīng)用，如鹽酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦。后兩種藥物可以降低部分病人急性加重的風(fēng)險內(nèi)科學(xué)（第9版）其他藥物磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特用于具有COPD頻繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重風(fēng)險大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素或阿奇霉素）應(yīng)用1年可以減少某些頻繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重頻率，但有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥及聽力受損內(nèi)科學(xué)（第9版）長期家庭氧療（LTOT） 對慢阻肺并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。LTOT的使用指征為PaO255mmHg或SaO2 8

13、8%，有或沒有高碳酸血癥PaO2 5560mmHg，或SaO20.55）內(nèi)科學(xué)（第9版）急性加重期的處理確定急性加重的原因及病情的嚴(yán)重程度，決定門診或住院治療支氣管擴(kuò)張劑低流量吸氧：吸入的氧濃度為28%30%抗生素 糖皮質(zhì)激素：對需要住院治療的急性加重期病人可考慮潑尼松龍3040mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40 80mg，每日1次。連續(xù)5 7天機(jī)械通氣其他：維持水電平衡、營養(yǎng)、處理伴隨疾病或并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第9版）外科治療 僅適用于少數(shù)有特殊指征的病人，選擇適當(dāng)病例可以取得一定療效。應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式包括肺大皰切除術(shù)和肺減容手術(shù)。肺移植術(shù)為終末期慢阻肺病人提供了一種新的治療選擇，但存在著技術(shù)要求高、供體資源有限、手術(shù)費用昂貴等諸多問題內(nèi)科學(xué)（第9版）慢性支氣管炎慢性支氣管炎的定義發(fā)病是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期相互作用的結(jié)果，機(jī)制尚未闡明診斷主要依靠臨床病史，必須排除其他引起慢性咳嗽、或喘息的疾病急性期多與感染有關(guān)，治療包括抗感染、鎮(zhèn)咳祛痰。穩(wěn)定期 慢阻肺是可防可治的疾病，特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。具