生命體征的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理課件

1、第12章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理什么叫生命體征？ 體溫（T）脈搏（P）血壓（Bp）呼吸（R）是生命維持的基本征候，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是衡量機(jī)體狀況的指標(biāo)，合稱為生命體征。生命體征的觀察在護(hù)理工作中有怎樣的意義？ 可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療與護(hù)理提供依據(jù)。是護(hù)士最常收集的，也是最基本的最重要的資料。 生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯。生命體征的觀察在護(hù)理工作中有怎樣的意義？第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理一、正常體溫的生理變化二、異常體

2、溫的觀察與護(hù)理三、體溫的測(cè)量學(xué)習(xí)目標(biāo).熟悉人體產(chǎn)熱和散熱的方式.掌握體溫的正常值以及生理變動(dòng) .掌握體溫的評(píng)估，測(cè)量方法及護(hù)理 體溫的定義： 通常指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度，又稱體核溫度（身體表面的溫度又稱體表溫度）、體溫的產(chǎn)生： 糖 脂肪蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生能量 熱能維持體溫轉(zhuǎn)移到ATP中最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)于體外輻射、傳導(dǎo)對(duì)流、蒸發(fā)產(chǎn)熱過(guò)程（肝臟、骨骼?。┥徇^(guò)程（皮膚、呼吸、排泄）、產(chǎn)熱與散熱一、正常體溫的生理變化（一）體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)（二）產(chǎn)熱與散熱（1）產(chǎn)熱過(guò)程（2）散熱過(guò)程1）輻射:以電磁波的形式將熱能傳給外界與之不接觸物體表面的一種散熱方式。2）傳導(dǎo)：將熱能直接傳給與

3、它接觸的溫度較低物體的一種散熱方式。冰為良導(dǎo)熱體，如高熱病人用冰袋、冰帽降溫。一、正常體溫的生理變化3）對(duì)流：是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，通過(guò)氣體或液體的流動(dòng)來(lái)交換熱能的一種散熱形式。4）蒸發(fā)：利用水分從體表汽化時(shí)吸收體熱的一種散熱方式。當(dāng)外界氣溫等于或高于體表溫度時(shí)，蒸發(fā)成為體表散熱的唯一形式。如高熱病人乙醇擦浴，就是通過(guò)乙醇的蒸發(fā)達(dá)到散熱的目的。 （三）體溫調(diào)節(jié) (1)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié) (2)行為性體溫調(diào)節(jié) 自主性體溫調(diào)節(jié)是在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下，機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過(guò)一系列生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對(duì)恒定的體溫調(diào)節(jié)方式。行為性體溫調(diào)節(jié)是人類有意識(shí)的行為活

4、動(dòng)。人類為了維持舒適的體溫狀態(tài)，通過(guò)調(diào)整外界環(huán)境的溫度以達(dá)到調(diào)節(jié)控制體溫的目的。如增減衣服、開關(guān)門窗、增減身體的活動(dòng)等可隨意控制的行為。因此，行為性體溫調(diào)節(jié)是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。 體溫的調(diào)節(jié) 溫度感受器 外周溫度感受器 為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器， 它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞 。中樞溫度感受器 分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳入中樞。 方式體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦前部為散熱中樞，興奮時(shí)加速體熱的散發(fā)其生理作用：擴(kuò)張血管，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng) 輻射方式散失；增加

5、出汗和加速呼吸，通過(guò)水分蒸發(fā)達(dá)到散 熱目的；降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過(guò)多。方式下丘腦后部產(chǎn)熱中樞，興奮時(shí)加速機(jī)體的產(chǎn)熱其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；提高組織代謝率，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時(shí)增加產(chǎn)熱 方式體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng) 內(nèi)分泌37調(diào)定點(diǎn) 下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞（散熱中樞、產(chǎn)熱中樞）皮膚血管收縮或舒張 汗腺閉合或分泌 心臟跳動(dòng)減慢或加快肝臟、骨骼肌代謝 增加或減慢體溫下降或上升血液的溫度下降或上升（三）體溫的調(diào)節(jié)（四）正常體溫及生理變化1.正常體溫 身體的不同部位，溫度不同，一

6、般大腦和肝臟的溫度最高，暴露皮膚的溫度最低。臨床上測(cè)體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為衡量體溫的標(biāo)準(zhǔn)。通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度。溫度可用攝氏溫度（）和華氏溫度（）來(lái)表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為：9/532（32） 5/9（二）正常體溫及生理變化部位平均溫度正常范圍口腔37 （98.6 。F） 36.3 37.2 直腸37.5（99.5 。F） 36.5 37.7 腋下36.5（97.7 。F） 36.0 37.0 體溫受晝夜、年齡、性別、情緒等因素的影響但波動(dòng)范圍不超過(guò)平均數(shù)上下0.51。2.生理變化晝夜差異生理變化 正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng) ，清晨26時(shí)最低，午后28

7、時(shí)最高。 夜間工作者，也可能表現(xiàn)為倒置現(xiàn)象。 年齡生理變化新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng) 兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人 老年人由于代謝率低及活動(dòng)量少體溫略低于成年人性別生理變化女性體溫平均比男性高0.3，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升0.3-0.6肌肉活動(dòng)生理變化劇烈肌肉活動(dòng)可使骨骼肌緊張并強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)熱增加。小兒哭鬧也可使體溫暫時(shí)升高。藥物影響生理變化麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動(dòng)并能擴(kuò)張血管，增加散熱，降低機(jī)體對(duì)寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力。其他 生理變化體溫增高日

8、常生活中沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高體溫下降安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降 二、異常體溫的觀察與護(hù)理（一）體溫過(guò)高：又稱發(fā)熱，是由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過(guò)正常范圍。常見(jiàn)原因：感染、腫瘤、內(nèi)分泌失常、免疫紊亂、組織損傷、毒物和藥物作用等臨床分度：以口腔溫度為例： 人體最高的耐受溫度為40.641.4，直腸溫度持續(xù)升高超過(guò)41 ，可引起永久性的腦損傷，高達(dá)43很少存活。、發(fā)熱程度的判斷部位 平均溫度 正常范圍低熱 37.3-38.099.1-100.4中等熱 38.1-39.0 100.6-

9、102.2高熱 39.141.0 102.4-105.8超高熱41 105.8、發(fā)熱的臨床過(guò)程：體溫上升期高熱持續(xù)期體溫下降期漸升驟升漸降驟降產(chǎn)熱散熱肌肉代謝增加：寒戰(zhàn)、疲乏皮膚血管收縮：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒。心率加快，頭痛消化酶的活性受影響：食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹便秘皮膚血管舒張：皮膚潮紅，灼熱伴有水分丟失：口干、尿少。汗腺分泌增加，皮膚血管舒張：大量出汗、皮膚潮濕，有脫水情況。 3.熱 型各種體溫曲線的形狀稱為熱型 稽留熱(continued fever) 弛張熱(remittent fever) 間歇熱(intermittent fever) 不規(guī)則熱(irregulars fe

10、ver)稽留熱(continued fever)體溫持續(xù)在39-40左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1。多見(jiàn)于肺炎、傷寒等弛張熱(remittent fever)體溫在39以上，24小時(shí)體溫差在1以上，最低體溫仍高于正常水平。多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等間歇熱(intermittent fever)體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵隆＝?jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，多見(jiàn)于瘧疾等不規(guī)則熱 (irregular fever)體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等 病 歷： 王，男，21歲

11、，因急性粒細(xì)胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院時(shí)生命體征正常，但12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T：39.9，并伴有抽搐，患者感到恐懼，若你是當(dāng)班護(hù)士，針對(duì)該患者的護(hù)理診斷的首優(yōu)問(wèn)題是什么？采取哪些護(hù)理措施？、體溫過(guò)高的護(hù)理（1）降溫 方法：物理降溫法、化學(xué)（藥物）降溫、藥物降溫。行降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫。將所測(cè)得的體溫繪制在體溫單上。（2）休息 ：減少耗能。有利于機(jī)體康復(fù)。高熱者絕對(duì)臥床休息，低熱者可酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息，提供病人合適的休息環(huán)境：室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通。（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分： 要求營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的低脂、高熱量、高Pr、高維生素，少量多餐、清淡、易消

12、化流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體的抵抗力。增加水份的攝入：攝水量應(yīng)每日3000ml，必要靜脈由補(bǔ)充。以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。（4）促進(jìn)舒適和預(yù)防并發(fā)癥：保持皮膚及床單的清潔，保證口腔衛(wèi)生。口腔護(hù)理：發(fā)熱時(shí)由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長(zhǎng)、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染。應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。皮膚護(hù)理：退熱期，往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥。對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)高熱者，應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。安全護(hù)理：防止高熱患者發(fā)生墜床、舌咬傷等意外傷害。加強(qiáng)病情觀察

13、：定時(shí)測(cè)體溫，一般每日測(cè)量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4h測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3d后，改為每日2次。心理護(hù)理與健康教育：給予相關(guān)知識(shí)教育，消除緊張、恐懼心理（二）體溫過(guò)低體溫過(guò)低：由各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍。1.原因：散熱過(guò)多產(chǎn)熱過(guò)少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善程度體溫 。F 輕度3235 89.695中度3032 8689.6重度 30 86致死溫度2325 73.477臨床表現(xiàn)：皮膚血液灌注量減少，代謝降低、腎灌注量減少2.體溫過(guò)低的判斷3.癥狀：皮膚蒼白，口唇耳垂呈紫色，輕度顫抖，心跳呼吸減慢，血壓下降，尿量減少，意識(shí)障礙，甚至昏迷。4.體溫過(guò)低的護(hù)理：收集

14、資料：評(píng)估產(chǎn)生體溫過(guò)低的原因。去除病因，給予保暖措施： 室溫：24左右，新生兒應(yīng)置于溫箱中，給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等，給予熱飲料，靜脈輸液滴入溫暖液體。密切觀察病情：1次/h（qh），直到體溫恢復(fù)。心理護(hù)理與健康教育三、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造：水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、可棄式體溫計(jì)、感溫膠片肛表腋表口表水銀貯槽真空毛細(xì)管凹陷處1.水銀體度計(jì) 攝氏溫度計(jì)刻度是3542,每1 之間分成10小格，每小格為0.1，在37刻度處則以紅色標(biāo)記以示醒目。2.電子體溫計(jì) 采用電子感溫探頭來(lái)測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高。醫(yī)院用電子體溫計(jì)只需將探頭放入外套內(nèi)，

15、外套使用后丟棄，能防止交叉感染。個(gè)人用電子體溫計(jì)，其形狀如鋼筆，方便易攜帶。 3.可棄式體溫計(jì) 為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去。其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測(cè)溫度 。4.感溫膠片5.其他紅外線體溫計(jì)奶嘴式電子體溫計(jì)檢查： 甩至35以下，放入已測(cè)好的40以下的水中，30分鐘后取出檢查。若相差0.2以上者取出不用。（二）水銀體溫計(jì)的檢查和消毒 消毒（75乙醇、0.1過(guò)氧乙酸、0.5碘伏） 個(gè)人專用：用后入消毒液浸泡，用前取出沖洗擦干。 集體測(cè)量：用后全部浸泡于消毒液內(nèi)，5分鐘后取出清水沖凈，

16、甩表擦干后放入另一消毒容器中進(jìn)行二次消毒，半小時(shí)后取出清水沖凈，擦干放入清潔容器中備用。（三）測(cè)體溫的方法【目的】判斷體溫有無(wú)異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱性。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)?！驹u(píng)估】病人年齡、性別、病情、意識(shí)、治療等情況。30分鐘內(nèi)無(wú)進(jìn)食、活動(dòng)、坐浴、冷熱敷、情緒波動(dòng)影響體溫測(cè)量的因素。病人心理狀況，合作程度?！居?jì)劃】1.操作者的準(zhǔn)備：洗手，熟悉測(cè)量體溫的方法，向病人解釋監(jiān)測(cè)體溫的目的及注意事項(xiàng)。2.用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備已消毒的體溫計(jì)（檢查是否完好、水銀柱是否在35以下），消毒紗布，彎盤（內(nèi)墊紗布），秒表，記錄本，筆。若測(cè)肛溫另備潤(rùn)滑油，棉簽，衛(wèi)生紙。3.病人準(zhǔn)備

17、：4.環(huán)境準(zhǔn)備【實(shí)施】1.操作步驟（1）備齊用物攜至床旁，核對(duì)解釋（2）選擇合適的測(cè)量方法 測(cè)量腋溫 測(cè)量口溫 測(cè)量肛溫測(cè)腋溫（axillary temperature) 適應(yīng)人群：常用于嬰兒或其他無(wú)法測(cè)量口溫者不宜人群：腋下有創(chuàng)傷、 手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者方法：擦干汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，使腋窩形成 人工體腔，保證測(cè)量準(zhǔn)確性。腋下有汗，有助于散熱，影響所測(cè)體溫準(zhǔn)確性應(yīng)擦干汗液。小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助應(yīng)協(xié)助完成。 時(shí)間：為了使腋下溫度達(dá)到與機(jī)體內(nèi)部溫度較接近，需較長(zhǎng)的測(cè)量時(shí)間。因此測(cè)量腋下溫度的時(shí)間為10min

18、。 口溫測(cè)量法（oral temperature）不宜人群： 口溫對(duì)于不能控制行為的病人不能采用此方法，如嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人。 方法： 將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)3分鐘。 放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩（heat pocket），是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供血 ，勿用牙咬體溫計(jì) 時(shí)間：為3 min 。在此時(shí)間內(nèi)可測(cè)量脈搏、呼吸。 注意事項(xiàng)在測(cè)量中若病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)首先應(yīng)及時(shí)消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道粘膜再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。 測(cè)肛溫適宜人群： 常用于嬰幼兒、昏迷、精神異常者不宜人群： 直腸或肛門疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人臥位：為了方便測(cè)量，一般可采用側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位。方法：協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部 ，為了避免擦傷或損傷肛門及直腸粘膜，插入前先用20%肥皂液潤(rùn)滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm，（嬰幼兒可取仰臥位，操作者一手握住病兒雙踝，提起雙腿；另一手將已潤(rùn)滑的肛表插入肛門，嬰兒1.25cm，幼兒2.5cm，并握住肛表用手掌根部和手指將雙臀輕輕捏攏并固定。）嬰幼兒、危重、躁動(dòng)患者測(cè)溫時(shí)應(yīng)該專人守護(hù)，防止意外發(fā)生。取出體溫計(jì)，用衛(wèi)生紙擦拭，還應(yīng)協(xié)助病人擦凈肛門處。時(shí)