冠心病的診斷標準

1、心絞痛診斷基于特征性胸部不適的主訴,即用力后出現(xiàn) ,休息后緩解 .如在自發(fā)發(fā)作過程中看到可逆的缺血性心電圖變化 ,診斷可以確立 .可以出現(xiàn)各種各樣的心電圖改變： ST 段壓低 （ 典型 ）,ST 段抬高 ,R 波振幅變小 ,室內(nèi)或束支傳導(dǎo)障礙以及心律失常（常為室性早搏 ）. 大約 30% 的典型心絞痛病人在發(fā)作間期，靜息心電圖（常常左室功能）正常,甚至是有廣泛的三支血管病變的CAD（單純的不正常的靜息心電圖不能建立或排除診斷） .舌下含化硝酸甘油試驗可證實診斷,其特征是應(yīng)在 1.53 分鐘內(nèi)緩解不適 .運動應(yīng)激心電圖試驗 由于心絞痛的診斷常主要基于病人的病史 ,典型心絞痛病人的運動試驗一 般用

2、于測定對分級應(yīng)激的功能和心電圖反應(yīng)（運動應(yīng)激試驗用于放射核素顯像參見第198 節(jié)；無癥狀病人運動試驗以決定適合的鍛煉方案,見下文 ）.除非出現(xiàn)痛苦的心血管癥狀 （如呼吸困難 ,耐力下降 ,疲勞,低血壓或胸痛 ）,病人應(yīng)運動到預(yù)定的目 標（如達最大心率的 80%90%, 大約為 220- 年齡）.運動時或運動后缺血性心電圖反應(yīng)的特征是ST段水平型或下斜型壓低 0.1mV（正確調(diào)整后心電圖上的1mm）持續(xù)0.08秒.J點下降伴ST段上斜難于解釋，許多這樣的病人并沒有CAD.隨年齡增長CAD發(fā)病率增加使運動試驗的解釋更加復(fù)雜；40歲以下的病人運動試驗假陽性20%,但60歲以上者V 10%.隨冠脈閉塞

3、數(shù)的增加，試驗的真陽性率增加，而更深的ST段壓低往往伴隨有 更廣泛的病變 .對患有提示為心絞痛的男性胸部不適病人，運動試驗?zāi)芎芎玫仡A(yù)測CAD（特異性70%,敏感性90%）.女性V 55歲，運動試驗解釋更難，假陽性反應(yīng)多使特異性降低，這可能部分與年輕人試驗前疾病發(fā)生率低有關(guān) .然而 ,女性存在該病時 , 心電圖異常者高于男性 （32% 對 23%）. 女性假陰性率與 男性相當 ,說明陰性試驗是除外該病的可靠指標.癥狀不典型病人，運動試驗陰性通常可排除心絞痛和CAD.陽性試驗表明有運動誘發(fā)的缺血但不一定能解釋非典型癥狀 ,表明還需作進一步檢查 .不穩(wěn)定型心絞痛病人和那些懷疑有新近 MI 者不可行運

4、動試驗 .但在正確指導(dǎo)和密切監(jiān)視下,缺血病人的運動試驗危險性不大 .病人的反應(yīng)提供了有意義的預(yù)后信息 ,有助于判斷充分內(nèi)科治療的 病人是否需要造影和可能的搭橋手術(shù).對任何行運動試驗的病人都應(yīng)準備好完整的生命支持系統(tǒng)包括急救藥物 ,氣道和除顫器 .冠狀動脈造影顯示冠狀動脈阻塞的解剖學(xué)程度（參見第 198 節(jié)心導(dǎo)管檢查 ）.冠狀動脈造影結(jié)果與尸檢結(jié)果吻合，但常低估了疾病的程度和嚴重性.高質(zhì)量圖像可看清1mm大小的血管.CAD被重新認定為血管的狹窄，串珠樣變，或閉塞.管腔直徑狹窄70%的阻塞被認為具有生理學(xué)意義，常伴有心絞痛的存在；除非附加有痙攣或血栓形成 ,程度輕的阻塞不可能導(dǎo)致缺血.如果沒有造影

5、藥物對腎或心室功能潛在副作用的禁忌 ,通過左室造影評價室壁運動是重要的 .超聲心動圖可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估計PA壓力.心室功能差的病人 ,收縮力下降的證據(jù)預(yù)示壽命的縮短 .然而,如果功能低下由 CAD 所致,如能耐受手術(shù) , 這些病人可因冠脈搭橋手術(shù)而得益很多 .放射核素顯像提供的信息包括心臟解剖 ,心功能 ,心肌灌注和代謝 .放射核素心室造影術(shù)顯示收縮 期和舒張期左室容積（得出射血分數(shù) ）和用首次通過技術(shù)得出右室射血分數(shù).注射 201Tl 和99mTc-MIBI后,用單光子發(fā)射計算機體層攝影（SPECT）可得岀相對的心肌灌注圖像.在運動或冠脈血流藥物刺激后

6、圖像顯示密度稀疏區(qū) ,與休息時所得圖像比較,估計局部缺血或梗塞的存在.正電子發(fā)射體層攝影（PET）圖像顯示絕對的區(qū)域心肌血流或心肌代謝，這需使用合適的同位素示蹤劑和藥物刺激 . 內(nèi)科醫(yī)生必須為病人選擇最合適技術(shù) .心肌梗死典型的心肌梗死根據(jù)病史來診斷,由開始并演變的心電圖證實, 為酶的動態(tài)變化所支持 .然而有些病例不太可能作出明確診斷 ,臨床表現(xiàn)很典型或強烈提示為心肌梗死 ,但心電圖和酶學(xué)分析不支 持診斷 ,這些病人將歸類于可能的心肌梗死 , 其中一部分可能有小面積的心肌梗死 .主訴為胸痛的年齡 35歲的男性及50歲的女性都應(yīng)考慮為心肌梗死，但必須與下列原因的疾病鑒別：肺炎 ,肺栓塞 ,心包炎

7、 ,肋骨骨折 ,肋骨軟骨分離 ,食管痙攣 ,創(chuàng)傷或勞累后胸壁肌肉觸痛, 主動脈夾層 ,腎結(jié)石 ,脾梗塞或各種各樣的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛認為是消化不良,這樣由于經(jīng)常并存有裂孔疝 , 消化性潰瘍或膽囊疾病,而使評價很困難 .雖然噯氣或制酸劑常能緩解心肌梗死的疼痛 ,但這種緩解通常是短暫或不完全的 .心電圖 對于可疑急性心肌梗死者 ,最重要的實驗室檢查就是心電圖.急性透壁性心肌梗死 （Q 波梗死）,第一份心電圖常有診斷意義，表現(xiàn)為損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上異常深的Q波和ST段升高,或者心電圖有明顯的 ST 段抬高或壓低以及 T 波倒置和加深 ,而無異常 Q 波（圖 202-1 到 202-6）. 新出

8、現(xiàn)的左 束支傳導(dǎo)阻滯可能是近期心肌梗死的標記.首次12導(dǎo)聯(lián)心電圖對治療選擇起重要作用（ST段抬高者溶栓療法有益 -見下文治療 ）.如有特征性癥狀存在 ,心電圖上 ST 段抬高診斷心肌梗死特異性為 90%, 敏感性為 45%. 連續(xù)追蹤顯示心電圖逐漸演變成穩(wěn)定的更趨正常的模式或幾天內(nèi)出現(xiàn)異常Q 波可證實最初急性心肌梗死的印象 .由于非透壁性 （非 Q 波）梗死常發(fā)生于內(nèi)膜下或中層心肌,故其心電圖上沒有診斷性的 Q波岀現(xiàn),常常僅產(chǎn)生程度上不斷變化的ST段和T波異常.然而,如重復(fù)心電圖檢查是正常的 ,則不可能診斷為急性心肌梗死.疼痛緩解時 ,心電圖正常不能排除不穩(wěn)定性心絞痛 ,后者可以急性心肌梗死而

9、告終 .血液檢查 常規(guī)檢查顯示與組織壞死相對應(yīng)的異常,因而,12 小時后 ESR 加快 ,WBC 中度升高 ,WBC 分類計數(shù)示核左移 .CK-MB是CK的心肌成分，心肌壞死6小時內(nèi)岀現(xiàn)于血液中，水平升高持續(xù) 3648小時.雖然其他 組織也有少量的 CK-MB,MB占40%以上的CK升高如臨床表現(xiàn)疑有心肌梗死則具有診斷意義.入院時及最初24小時內(nèi)每68小時常規(guī)測定 CK-MB,可確定或排除診斷.實際上24小時內(nèi)CK-MB 均正?？膳懦募」Ｋ?.梗死心肌也釋放肌紅蛋白和收縮蛋白肌鈣蛋白-T 和肌鈣蛋白 -I, 肌鈣蛋白-T 和肌鈣蛋白 -I 似乎是心肌損傷更敏感的標記物,可取代傳統(tǒng)的 CK-M

10、B 分析 ,用于有胸痛而缺乏有診斷意義的心電圖改變的病人的早期分類,某些不穩(wěn)定性心絞痛也釋放肌鈣蛋白,其活性水平可預(yù)測將來的不良事件 .心肌顯像有兩種技術(shù)可用于心肌梗死顯像；99m锝焦磷酸鹽在近期（ 34天）梗死的心肌中積聚,相反,201 鉈以鉀的方式積聚在存活心肌的細胞間隙 ,并按血流量分布 .然而,顯像慢且昂貴 ,暴 露于射線 ,對心肌梗死的診斷和治療僅有臨界的益處.超聲心動圖可用于評價室壁運動 ,心室血栓的存在 ,乳頭肌斷裂 ,室間隔破裂 ,心室功能及前壁心梗 腔內(nèi)血栓的存在 .如心肌梗死的診斷尚未肯定 ,超聲心動圖上 LV 室壁運動異常的檢岀可確定心肌 損傷的存在 ,推測是由于近期或陳

11、舊性心肌梗死所致 .右心導(dǎo)管檢查 用球囊漂浮導(dǎo)管 （Swan-Ganz） 測定右室 , 肺動脈和肺楔壓有助于心肌梗死并發(fā)癥（如重度心衰 ,低氧,低血壓 ）的處理 ,用指示劑稀釋技術(shù)可確定心排血量冠心病的檢查：心磁圖檢查儀是由德國制造的心臟檢查設(shè)備， 其具有無創(chuàng)傷， 無放射性， 不需要注射任何藥 物，費用低廉等優(yōu)點，受到了廣大患者的歡迎。從心磁圖問世到目前， 各國科學(xué)家及臨床學(xué)者均 認為心磁圖是近 10 年來醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)最偉大的進步之一，心磁圖檢查給無創(chuàng)心臟病檢查增加了 新的手段。 目前在多個國家已作為常規(guī)心臟病檢查手段服務(wù)于臨床。 我院在高潤霖院士倡導(dǎo)下率 先在亞洲安裝了第一臺心磁圖儀， 經(jīng)過

12、三年多的臨床使用， 積累了大量的寶貴臨床經(jīng)驗， 特別對 冠狀硬化性心臟病的診斷與鑒別診斷， PTCA 術(shù)后近期， 遠期效果評價等工作已走在世界的前列。 目前國內(nèi)只有兩家醫(yī)院能夠開展此項檢查工作。心磁圖工作原理：人體心臟的生物磁信號極其微弱，它只有10-10T （特斯拉），而地球磁場為10-4T （特斯拉），也就是說：地球磁場是心臟磁場的 100 萬倍。如何從巨大的地球磁場的環(huán)境中將如此微弱的心 臟信號提取出？這個問題一直是半個多世紀來困惑物理學(xué)家的難題。1961 年美國物理學(xué)家布朗約瑟夫遜 （B.Josephson） 應(yīng)用超導(dǎo)量子干涉裝置發(fā)現(xiàn)約瑟夫遜效應(yīng)并因此獲得1973 年諾貝爾物理學(xué)獎，美

13、國 Cohen 教授 1970 年應(yīng)用 SQUID（ 超導(dǎo)量子干涉技術(shù) ）首先測量到人類心磁圖。近 10 余年來，工程技術(shù)的飛速發(fā)展，使超導(dǎo)量子干涉技術(shù)更加完備。心磁圖檢查是利用低溫超導(dǎo) 量子干涉技術(shù)制成極高度敏感性的探頭， 將心臟極其微弱的磁場信號提取出， 并利用二階梯度儀 將強大的環(huán)境磁場信號祛除，經(jīng)計算機信號處理得到心臟磁場圖和心臟電流密度圖應(yīng)用于臨床。 我院所作與冠狀動脈造影檢查對比實驗結(jié)果顯示：準確率80% ，敏感性 90% 。特異性： 75%心磁圖記錄方法：心磁圖記錄不同于心電圖， 它不需要電極與受試者接觸， 不存在極化電位的影響， 方法簡單 并省時。檢查前患者要祛除身上攜帶的一切

14、磁性物品，如手機 /腰帶/珠寶首飾 /手表 /錢幣 /磁卡等。檢查時患者仰臥于檢查床上，保持放松狀態(tài)。心磁圖探頭（內(nèi)含SQUID 梯度儀）靠近前胸部，距前胸部平面 1-2 公分， 不接觸人體， 通過移動檢查床來確定探測點的部位， 然后開始采集記錄 心臟磁場信號。探測范圍為25X25cm的平面，將其分為正交的網(wǎng)格，網(wǎng)格數(shù)為6X6個，每個網(wǎng)格點為一個探測點。測定 36 個點，檢查時間大約 20 分鐘。所記錄到的信號由計算機采用疊 加平均法對記錄到的原始心臟磁場信號進行平均處理，進一步提高信號噪聲比 .目前應(yīng)用 Magwin2.5 軟件分析系統(tǒng)得到心臟磁場圖及心臟電流密度圖及各種參數(shù)。適應(yīng)癥：冠狀動

15、脈硬化性心臟病診斷與鑒別診斷PTCA 術(shù)后近期，遠期效果評價胸痛待查心電圖 T 波倒置患者心臟病高危人群心肌病藥物治療的監(jiān)測心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)無癥狀性心肌缺血患者及特殊人員查體CABG 術(shù)后效果評價禁忌癥：安裝起博器患者，個別裝有固定假牙患者目前我院主要臨床應(yīng)用：心肌缺血方面：用于急慢性心肌缺血的檢測及療效的評價（藥物、PTCA、支架置入術(shù)后、CABG 術(shù)后）。阜外醫(yī)院心磁圖室在心功能檢測中心主任方丕華教授直接領(lǐng)導(dǎo)下從事臨床檢查工 作。如何判斷檢查結(jié)果與閱讀檢查報告心磁圖圖象分級：根據(jù) Magwin2.5 軟件分析系統(tǒng)的分級標準，將電流密度圖分為5 級，即0， 1 ， 2， 3， 4 級。其中 0-1 級為正常， 2 級為輕度異常， 3-4 級為中 -重度異常