標本分析前質(zhì)量控制-南昌博愛

1、標本分析前的質(zhì)量控制艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗中心醫(yī)療質(zhì)量的要求 循征檢驗醫(yī)學(xué)的興起，要 求實驗室技術(shù)人員要更加密 切結(jié)合臨床。 從醫(yī)學(xué)檢驗到檢驗醫(yī)學(xué)的 轉(zhuǎn)變，使檢驗科的工作定位 和觀念發(fā)生了根本變化。行業(yè)發(fā)展的要求分析前質(zhì)量管理 權(quán)威報道,臨床反饋不準確的檢驗結(jié)果,最終80 %可溯源至實驗分析前程序的不規(guī)范,而最重要的則為標本采集的不規(guī)范、不準確。 叢玉隆分析前質(zhì)量管理及存在問題與對策分析前質(zhì)量控制臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果分析中分析后 通過實踐與文獻復(fù)習進行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)

2、學(xué)工作探討標本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗科與臨床密切的信息交流 臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理項目用于患者,正確化驗單的書寫。臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作人員不斷進行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平 醫(yī)護人員能正確進行標本采集與運送標本采集檢查、監(jiān)督標本是否符合要求標本運送病人準備建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu)臨 床 檢 驗 科分析前質(zhì)量管理1、實踐證明，為保證臨床檢驗質(zhì)量，必須做到全過程質(zhì)量控制,即對實驗室檢查的全過程進行全面的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理。2、這里包括：實驗前(分析前) 、實驗中(分析中) 和實驗后(分析后)三個階段的質(zhì)

3、量控制,其中實驗前質(zhì)量控制是全面質(zhì)量控制的前提。3、國內(nèi)外均有報道,檢驗結(jié)果誤差中80%左右來自實驗前(分析前),而且實驗前(分析前)誤差是儀器、試劑、質(zhì)控品和標準品等再好也無法解決的何謂檢驗前程序？ 按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準 備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。 摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié)何謂檢驗前程序ISO15189 醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力專用要求什么是 ISO 15189？對分析前、分析中和分析后階段質(zhì)量管理有明確要求要求實驗室進行有效的咨詢服務(wù)，增加檢驗醫(yī)學(xué)論理要

4、求內(nèi)容提要 檢驗申請單的類型及填寫注意事項相關(guān)項目的標本采集和處理要求常規(guī)標本的采集方法/注意事項對檢查結(jié)果影響較大的因素特殊標本的采集方法和注意事項 檢驗申請單的填寫申請單的類型各種申請單填寫的注意事項申請單類型普通檢驗申請單病理組織申請單、細胞申請單、TCT申請單染色體申請單骨髓申請單普通檢驗申請單采集時間檢測項目姓名、年齡、性別組織病理申請單 聯(lián)系方式 病史 手術(shù)所見 重點填寫病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，也是介于基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，病理診斷離不開臨床資料。病理申請單則是臨床醫(yī)生要求病理科醫(yī)生會診的一種書面申請，申請單中的各項內(nèi)容在病理診斷中都具有一定的價值，有時是決定性的。雖然病理診斷尤其是

5、腫瘤主要依靠形態(tài)學(xué)改變作出診斷，但臨床病史及癥狀對腫瘤病理診斷可提供重要的診斷思路。組織病理申請單的填寫要求姓名：報告單上的姓名清楚易于辨認。性別：性別是非常重要的。年齡 ：相同類型的腫瘤在不同年齡的形態(tài)表現(xiàn)、診斷標準及預(yù)后不同；腫瘤的部位：相同類型的腫瘤在不同的器官、不同的深淺部位良惡性診斷標準不同。組織病理申請單的填寫要求 TCT 臨床病史 聯(lián)系方式 經(jīng)期染色體申請單病史、臨床診斷 標本采集時間 性別二、標本的采集和處理要求采血人員應(yīng)根據(jù)不同檢驗項目標本采集的要求，與患者溝通，囑咐患者應(yīng)做哪些準備及如何配合，以使采集的標本能達到理想的檢測要求。有的檢測還需要臨床醫(yī)生的配合，暫停服用對檢測項

6、目有干擾的藥物。每項檢測所需的容器（真空管等）和添加物，需要采集樣本的類別（例如血液、尿液、穿刺液或其它體液）、數(shù)量和方法，有些項目有特定的采集時間也要說明。B. 有些項目檢測與服用某些藥物有關(guān)，則應(yīng)由臨床醫(yī)生提供詳細的臨床信息（包括用藥情況）；此外，從標本采集至實驗室接收之間的任何處理要求（包括標本儲存、運送、冷凍、保溫、立即送檢等）、臨床醫(yī)護人員與標本接收人員有責任核對標本與標本標簽的吻合性、采集時間等。二、標本的采集和處理要求 三、常規(guī)標本的采集方法血液標本的采集一般以空腹為佳 血脂、蛋白質(zhì)、尿酸、無機離子、酶類測定，采血后注入潔凈試管放置37水浴，凝固后立即分離血清。需血漿者，采血后注

7、入盛有特定抗凝試管中，并立即混勻。血糖、糖耐量采血后1小時內(nèi)分離血清并及時冷藏送檢。尿液標本 應(yīng)該避免經(jīng)血、白帶、精液、糞便等混入，以及一些會形成干擾的化學(xué)物質(zhì)混入。 不同的檢測項目要選用適當?shù)姆栏瘎?晨尿最佳，及時送檢。三、常規(guī)標本的采集方法三、常規(guī)標本的采集方法基因類標本采集方法 女性分泌物標本 分泌物標本采樣應(yīng)在非月經(jīng)期進行；采樣前 3 天內(nèi)不使用陰道內(nèi)藥物，不沖洗陰道；24小時內(nèi)不應(yīng)有性行為； 采集時先用棉簽將宮頸口或尿道口過多的分泌物輕輕擦去，更換棉拭子，將棉拭子伸入宮頸，通過上皮交界處，旋轉(zhuǎn) 35 周，以保證取得較多的柱狀上皮標本，對于懷疑 HPV 感染的患者，盡量采集病變部位標

8、本，可提高HPV的檢出率。將取樣后的棉拭子放入配套的軟管中，旋緊管蓋； 三、常規(guī)標本的采集方法 男性分泌物標本：先清潔尿道口，將棉拭子伸入男性尿道 1cm，旋轉(zhuǎn) 35 次獲得標本，將取樣后的棉拭子放入配套的軟管中，旋緊管蓋； 皰疹液或疣體標本：對于生殖器或肛周有疣狀體增生，懷疑為尖銳濕疣者，采集疣體表面脫落細胞。用生理鹽水潤濕棉拭子，用力來回擦拭疣狀組織表面三次，取得脫落細胞。將取樣后的棉拭子放入配套的軟管中，旋緊管蓋。四、采集血標本的注意事項紅細胞中許多成分的濃度比血清中高幾倍或幾十倍，溶血可影響該成分的分析，如血鉀、LDH、ACP、ALT等溶血時升高，而鈉在溶血時會降低，故血液采集時要特別

9、注意防止溶血。使用真空采血器避免了血液外溢引起的污染，并有利于標本的轉(zhuǎn)運和保存。采血后應(yīng)立即混勻,防止凝集. 止血帶壓脈時間不超過 40秒為宜，否則容易引起淤血、靜脈擴張，導(dǎo)致結(jié)果異常。C. 采集靜脈血應(yīng)盡可能避免在輸液同時取血,輸液不僅使血液稀釋，而且對實驗室檢查結(jié)果發(fā)生嚴重干擾，特別是血糖和電解質(zhì)。 D. 避免溶血、雜質(zhì)污染：采血器具必須無菌、干燥、潔凈避免特別用力抽吸和推注、避免化學(xué)污染和細菌污染引起的溶血。因為紅細胞的某些成分與血清(漿)不同，樣本溶血可使紅細胞某些成分釋放,影響實驗室檢查結(jié)果。 四、采集血標本的注意事項四、采集血標本的注意事項 E. 理想的時間是早晨 7到 8：00，

10、尤其是以監(jiān)測為目 的時，更要保證標本采集時間的統(tǒng)一。 血樣采集應(yīng)在不服藥期間，如在早晨服藥前。血樣采集時，患者應(yīng)仰臥位，采血點應(yīng)在同一靜脈區(qū)，通常為手臂靜脈。 F. 標本采集后須立即送檢，放置過久影響檢驗結(jié)果。當取血不順利時,切忌在同一處反復(fù)穿刺，易導(dǎo)致標本溶血或有小凝塊，影響檢測結(jié)果。 四、采集血標本的注意事項多個組合檢測項目同時采血時應(yīng)按下列順序采血： 血培養(yǎng)無添加劑管凝血管有添加劑管 有添加劑管的順序為：枸櫞酸鹽管肝素管EDTA管草酸鹽氟化鈉管 四、采集血標本的注意事項為了縮短血清或血漿與血細胞的接觸時間，須盡早地將血清或血漿從全血中分離出來，避免由此而影響檢驗結(jié)果的準確性。從血液標本采

11、集開始，必須在2h內(nèi)將全血處理為血清或血漿。 病理標本采集 之 組織標本常規(guī)標本應(yīng)及時充分固定(10%福爾馬林)，大的標本剪開后固定（如：胃腸、子宮、膽囊）。采取標本時應(yīng)避免鉗夾或擠壓 燒灼等。送檢組織不宜太小或過少，穿刺和活檢小標本應(yīng)粘在小紙片上再固定。保證標本完整性：手術(shù)標本應(yīng)全部送檢，以便做全面檢查及診斷。嚴禁將病變組織挖除后送檢或同一標本分送不同單位檢測。不同部位的組織應(yīng)分開放置，并一一注明。已干涸、嚴重自溶、腐敗的標本不能送檢。病理標本采集 之 TCT標本病人準備： 病人在檢查前三天停止性生活，檢查前停止外用藥，并清洗外陰部。標本采集： 采集標本應(yīng)用專用采樣器，醫(yī)生用窺陰器擴開陰道后

12、先觀察，如果宮頸表面粘液、血液較多者，應(yīng)先用棉簽輕輕擦凈粘液血液，再用采樣器抵住宮頸表面轉(zhuǎn)動510次。然后取出采樣器迅速放人保存液內(nèi)均勻搖動數(shù)次，再擰緊瓶蓋，在瓶身上寫上病人姓名、貼上條形碼，填寫送檢單，送檢。 五、對檢查結(jié)果影響較大的因素生物因素飲食因素生理因素時間因素藥物因素樣本處理不當因素五、對檢查結(jié)果影響較大的因素性別: 許多檢測都有不同性別的參考值。對一些被測物，性別的差異會由于體重、體表面積和肌肉重量的不同而導(dǎo)致。如GGT、甘油三酯、尿酸、肌酐、CK、AST、尿素、膽固醇等男性比在女性的高。年齡 鈣、磷酸鹽、總蛋白和白蛋白水平下降而葡萄糖、尿素、膽固醇的濃度和 LD 活性增高。與成

13、人相比，兒童期的酶活性較高，而鐵、銅和免疫球蛋白的濃度較低。 飲食：進食高糖、高甘油三酯、高膽固醇的食物、飲用咖啡等都會影響相應(yīng)的檢測結(jié)果。 狀態(tài)與時間：體位、姿勢、勞動和運動、精神和情緒等都會直接或間接影響實驗檢查。 遺傳因素：種族、民族、家族和個體的素質(zhì)差異等對實驗檢查有一定影響，例如白色人種的紅細胞和血紅蛋白較黃色和黑色人種高。五、對檢查結(jié)果影響較大的因素體重 肥胖的男性有較高濃度的尿酸、膽固醇、LD、胰島素、餐后葡萄糖、AST、肌酐、總蛋白和尿酸。磷酸鹽在男性和女性肥胖者中較低，而鈣離子只在女性肥胖者中較低。 酒精 飲酒幾分鐘后AST 會輕度升高3h 后達到最大，但仍在不飲酒的參考范圍

14、內(nèi)。一段時間后，GGT 輕度增高,甚至是少量飲酒，在一些個體中可以檢測到甘油三酯持續(xù)幾個小時或幾天的大量增高。慢性飲酒可顯示持續(xù)性的GGT水平升高。服用藥物：有的藥物本身及其代謝物對檢查也會有影響。五、對檢查結(jié)果影響較大的因素六、特殊標本的采集注意事項性激素檢測標本染色體檢測標本微量元素檢測標本基因檢測標本性激素檢測標本項目采集容器標本采集要求備注孕酮 PGN普通血清管血清2ml1.女性性激素有明顯的生理周期，檢測結(jié)果要與相應(yīng)的周期比較；2.PRL有晝夜節(jié)律性變化，夜間入睡后分泌量增多，清晨高峰，建議固定在早上8-10點采血。 泌乳素 PRL睪酮 TTE雌二醇 E2促卵泡生成素FSH促黃體生成

15、素LH染色體檢測標本檢測項目采集容器樣本采集要求備注常規(guī)染色體計數(shù)及核型分析(400帶)遺傳專用管外周血/臍帶血4ml1.請使用艾迪康提供專用管;2.標本采集后置于1825保存，不可冷凍，不可放置于高溫環(huán)境中.3.標本不能溶血、凝血。 細胞高分辨染色體檢查(550帶)外周血/臍帶血4ml微量元素檢測標本檢測項目采集容器樣本采集要求備注微量元素(Pb、Se、Fe、 Zn、 Ca、 Mg 、Cu)微量元素專用管靜脈血1.0-2.0ml1.必須使用中心專用抗凝管；2.標本凝固對鉛檢測有影響；3.標本溶血對鐵有影響；4.乳膠手套和橡膠塞對鋅有污染?；驒z測標本項目采集容器標本采集要求備注PCR檢測乙肝

16、病毒普通無抗凝管血清2 ml禁止使用肝素抗凝血漿，肝素對PCR擴增有抑制作用。HBV YMDD突變檢測普通無抗凝管P區(qū)耐藥基因測序普通無抗凝管PCR檢測丙肝病毒普通無抗凝管或EDTA抗凝血漿血清2 ml/EDTA抗凝血RNA易降解，及時送檢，或冷凍保存。人乳頭瘤病毒檢測（6/11/16/18型）男女拭子分泌物或疣體表面目的為了獲得上皮細胞女性：用棉簽檫去宮頸口和尿道口過多的分泌物；疣體標本：用力來回擦試或直接取疣體。人乳頭瘤病毒檢分型全套檢測專用采樣器童 謠失了一顆鐵釘 丟了一只馬蹄丟了一只馬蹄 折了一匹戰(zhàn)馬折了一匹戰(zhàn)馬 損了一位將軍損了一位將軍 輸了一場戰(zhàn)爭輸了一場戰(zhàn)爭 亡了一個帝國標本分析

17、前每一個細節(jié)的質(zhì)量控制都非常重要！男性性激素臨床意義男性性激素一般是指：睪酮（Testo）催乳素（PRL）促黃體生成素（LH）促卵泡生成素（FSH）雌二醇（E2）男性性激素臨床意義 準確的性激素檢查結(jié)果，可以判斷病變位置，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進一步檢查和治療，采取行之有效的治療方案，使治療不至于走彎路。1、 能判斷病變部位：（1） 當FSH、LH、T明顯降低，睪丸容積小，精液檢查質(zhì)量差無精癥，應(yīng)考慮下丘腦和垂體的病變。男性性激素臨床意義（2） FSH明顯增高時，睪丸容積小說明睪丸生精功能明顯損害，病變在睪丸。（3） FSH、LH、T及其他指標均正常，睪丸容積正常，精液生化檢查，肉毒堿，a糖酐酶明顯降低，精液檢查無精子，應(yīng)考慮梗阻性無精癥。男性性激素臨床意義 2、 能判斷睪丸功能損害程度：（1） 當睪丸容積與FSH呈負相關(guān)系，LH、T正常。睪丸容積小于20ml，F(xiàn)SH明顯升高，提示生精功能嚴重受損不可逆性。（2） FSH增高、LH增高、T正?；蚪档驼f明睪丸功能衰竭。（3） 0T/LH比值反應(yīng)間質(zhì)細胞功能：當T/LH比值下降時，應(yīng)考慮睪丸間質(zhì)細胞已損害，生精功能嚴重損害少精癥。（4） E2增高男性化減退，乳房增生，說明睪丸功能障礙。男性性激素臨床意義3、 能判斷引起哪些疾病：（1） SH增高