中期妊娠引產(chǎn)臨床技能操作指引

1、中期妊娠引產(chǎn)臨床技能操作指南Midtrianester Induction of Labor第一節(jié)羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)一、目的將藥物注射入羊膜腔內(nèi)，達(dá)到終止妊娠的目的。二、適應(yīng)證.妊娠1624周要求終止妊娠者。.因合并某種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。.胎兒合并嚴(yán)重畸形或有遺傳性疾病者。三、禁忌證.各種全身疾病的急性期，如急性肝炎、腎炎等。.子宮有瘢痕。.生殖器官急性炎癥。.全身狀況不佳，不能耐受手術(shù)。周內(nèi)接受同類手術(shù)失敗者。.術(shù)前體溫高于 37.5 Co.利凡諾過敏者。注意：術(shù)前應(yīng)行利凡諾過敏試驗(yàn)。四、操作前準(zhǔn)備.患者準(zhǔn)備：全面了解其妊娠分娩史，全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查，排除禁忌證后， 向患者解釋羊

2、膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)的目的，操作過程，風(fēng)險，需要配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書； 患者排空膀胱，超聲檢查胎盤位置及羊水深度，定位穿刺部位并標(biāo)記。注意：簽署知情同意書對有創(chuàng)操作很重要。.材料準(zhǔn)備：治療車，羊膜腔穿刺包，消毒用品.5ml, 30ml注射器，常用0.5qo利凡諾20ml。.操作者準(zhǔn)備：需要 2個人操作。操作者洗手，準(zhǔn)備帽子、口罩、無菌手套；助手協(xié) 助患者體位擺放，觀察穿刺過程中患者情況等。五、操作步驟.常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌洞巾。.根據(jù)超聲檢查顯示的胎盤位置和羊水深度，在子宮底三橫指下方中線上或中線兩側(cè)， 選擇囊性感最明顯的部位作為穿刺點(diǎn)。要點(diǎn)：從穿刺針向外溢出血液或注射器回抽呈血性時，可能是

3、刺入胎盤，應(yīng)將針向深部進(jìn)針或略改變方向，如仍有血液，可另換穿刺點(diǎn)。穿刺不得超過3次。3.9號穿刺針從選好的穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，通過3個抵抗即皮膚、肌鞘、子宮壁后有落空感，拔出針芯，用注射器回抽見羊水，表示刺人羊膜腔（圖56-1 ）。4.將裝有利凡諾藥液的注射器 與穿刺針相接，回吸有淺黃色羊水 時，將藥液緩緩注入，注入一半后再 回抽羊水，見有云霧狀則證實(shí)仍在羊 膜腔內(nèi)，再將全部藥液注入，一般注 入利凡諾100mg。5 .插入針芯，迅速拔出穿刺針， 壓迫23分鐘后用無菌紗布覆蓋穿 刺部位。注意：注射藥物后 24小時，仍 無官縮，可加用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，若 1次不成功，72小時后可注射第 2 次，或改用其

4、他方法引產(chǎn)。6.穿刺后的觀察1）癥狀1. .注意：有無腹痛、 陰道流血、宮縮情況等。2）體征上注意：有無而色蒼白、 呼吸困難；體溫、脈搏每 4小時測一 次。六、并發(fā)癥及處理圖56.1羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)1.中期引產(chǎn)羊水栓塞：這是在中期引產(chǎn)中比較兇險的一種并發(fā)癥，引產(chǎn)中由于宮頸管逐 漸展開，宮口開大，部分血管開放，強(qiáng)而有力的子宮收縮使官腔內(nèi)壓力增高，胎膜破裂，于 是部分或大部分羊水涌入血管內(nèi)。此時患者有呼吸困難、咳嗽、顏面青紫、煩躁不安、寒戰(zhàn) 嘔吐、出冷汗、胸悶，甚至抽搐等。檢查時血壓下降，脈搏增快等表現(xiàn)。關(guān)鍵在于預(yù)防，手 術(shù)操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行，一旦發(fā)生，應(yīng)緊急處理，主要原則是糾正呼吸循環(huán)衰竭、抗過

5、敏、 抗休克、防治DIC及腎衰竭、預(yù)防感染。.中期引產(chǎn)子宮破裂：其常見原因是引產(chǎn)前未明確胎位或胎兒畸形，如腦積水、聯(lián)體 胎等，使分娩中胎兒下降受阻，但又不能從陰道娩出，最后導(dǎo)致子宮破裂，裂口多在子宮下 段，因此處擴(kuò)張后最??；此外，如曾有人T流產(chǎn)術(shù)穿孔史，人-r流產(chǎn)次數(shù)太多等，子宮壁上而有陳舊瘢痕，再次分娩時，由于強(qiáng)烈的子宮收縮，也容易發(fā)生子宮破裂。一旦確診子宮破 裂，無論胎兒是否存活，均應(yīng)在輸液、輸血、吸氧及抗休克治療的同時盡快行手術(shù)治療。.軟產(chǎn)道損傷：在引產(chǎn)過程中由于官縮較強(qiáng)，宮頸口小及彈性差，往往易出現(xiàn)產(chǎn)道損 傷，如后穹隆、官頸口裂傷及陰道裂傷等。此時應(yīng)清楚暴露裂傷部位，立即縫合，可以達(dá)到

6、 止血的目的。.中期引產(chǎn)感染：通常是腹部皮膚未清洗干凈；患者隱瞞私自墮胎史；醫(yī)院無菌操作 不嚴(yán)；引產(chǎn)后胎盤殘留在官腔內(nèi)時間較長等。因此，孕婦在引產(chǎn)前一定要禁性生活l周，洗澡，尤其是下腹部及陰部更應(yīng)清洗干凈；引產(chǎn)時醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；引產(chǎn)后如有陰道 流血、發(fā)熱，應(yīng)查明原因，清除官腔內(nèi)的殘留組織利于止血及避免感染源的存在?；颊咭坏┏霈F(xiàn)發(fā)熱，要做細(xì)菌培養(yǎng)，并予以大劑量的抗生素以控制感染。還應(yīng)避免盆腔炎、腹膜炎 或敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。.中期引產(chǎn)后出血：原因有子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤前置或胎盤早剝、凝血 功能障礙等。應(yīng)查找病因，對因處理，如子宮收縮乏力可應(yīng)用縮官素；胎盤胎膜殘留者應(yīng)行清官

7、術(shù)；軟產(chǎn)道損傷者應(yīng)予以修補(bǔ)等。.全身反應(yīng)：少數(shù)患者術(shù)后 24-48小時內(nèi)體溫升高，絕大多數(shù)無需處理，短時間內(nèi)可 以自行恢復(fù)。.胎盤胎膜殘留：術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤及胎膜，如發(fā)現(xiàn)殘留應(yīng)及時刮宮。第二節(jié)經(jīng)陰道羊膜腔外引產(chǎn)術(shù)一、目的妊娠1315周，羊水較少，或經(jīng)腹壁穿刺羊膜腔內(nèi)失敗者，可采用經(jīng)陰道羊膜腔外引產(chǎn)， 以達(dá)到終止妊娠的目的。二、適應(yīng)證.妊娠1315周要求終止妊娠者。.羊水過少或羊膜腔穿刺引產(chǎn)失敗者。 三、禁忌證.可疑已破膜者。.可疑胎盤位置異常者。.妊娠期有陰道流血者。.其余禁忌證同羊膜腔外引產(chǎn)術(shù)。四、操作前準(zhǔn)備.患者準(zhǔn)備：全面了解其妊娠分娩史，全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查，排除禁忌證后， 向患

8、者解釋羊膜腔外引產(chǎn)術(shù)的目的，操作過程，風(fēng)險，需要配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書, 患者排空膀胱。注意：簽署知情同意書對有創(chuàng)操作很重要。.材料準(zhǔn)備：治療車，12-14號導(dǎo)尿管，消毒用品，5ml, 30ml注射器，常用0.5qo利 凡諾20ml。.操作者準(zhǔn)備：需要 2個人操作。操作者洗手，準(zhǔn)備帽子、口罩、無菌手套；助手協(xié)助 患者體位擺放，觀察穿刺過程中患者情況等。五、操作步驟.孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰和陰道，鋪無菌孔巾。.用窺器擴(kuò)開陰道，暴露官頸，消毒宮頸、頸管，鼠齒鉗夾住子宮前唇，略向外輕輕牽 拉。.用長鐐子將12-14號導(dǎo)尿管送入子宮側(cè)壁（宮壁與胎囊之間）約1215cm,如有出血,改換方向（

9、圖56-2）。注意：置管時，操作要輕柔， 避免刺破胎膜。送入導(dǎo)尿管過程 如有出血，可改換方向。.由導(dǎo)尿管末端緩慢注入已 備好的利凡諾溶液，即 100mg利 凡諾及50100ml注射用水。注意：注藥劑量不超過100mg 為宜，以防中毒。.注完藥液后，導(dǎo)尿管末端 雙折以粗絲線結(jié)扎，消毒紗布包圖56-2羊膜腔外引產(chǎn)術(shù)裹后置人陰道內(nèi)，取出窺陰器。臥床半小時后可下地活動。注意：術(shù)后24小時取出導(dǎo)尿管和紗布。.穿刺后的觀察1）癥狀上注意：有無腹痛、陰道流血、官縮情況等。4小時監(jiān)測一次。2）體征上注意：有無面色蒼白、n乎吸困難；體溫、脈搏每六、并發(fā)癥及處理同羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)。第三節(jié)水囊引產(chǎn)術(shù)一、目的水囊

10、置于子宮側(cè)壁與胎膜之間或胎膜與子宮下段官頸內(nèi)之間，引起宮縮，以達(dá)到終止妊 娠的目的。二、適應(yīng)證.妊娠1324周要求終止妊娠而無禁忌證者。.因各種原因不宜繼續(xù)妊娠者。三、禁忌證.可疑已破膜者。.瘢痕子宮。.可疑胎盤位置異常者。.妊娠期有陰道流血者。.其余禁忌證同羊膜腔外利凡諾引產(chǎn)術(shù)。四、操作前準(zhǔn)備1 .患者準(zhǔn)備：全面了解其妊娠分娩史，全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查，排除禁忌證后， 向患者解釋水囊引產(chǎn)術(shù)的目的，操作過程，風(fēng)險，需要配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書，患者 排空膀胱。.材料準(zhǔn)備：治療車，消毒用品等；水囊制作：用雙層避孕套（排空兩層間空氣）、套于14-18號尿管前端，用粗絲線在距前端5cm和8cm

11、處各結(jié)扎一次，將氣排盡，高壓消毒備用。.操作者準(zhǔn)備：需要 2個人操作。操作 者洗手，準(zhǔn)備帽子、口罩、無菌手套；助手 協(xié)助患者體位擺放，觀察放置水囊過程中患 者情況等。五、操作步驟.常規(guī)消毒外陰、陰道及官頸。.用窺器擴(kuò)張陰道，拭凈陰道內(nèi)分泌物， 暴露宮頸。圖56召水輯放置示意圖.將備好的水囊頂端涂以無菌潤滑劑，用 官頸鉗牽拉宮頸前唇.用無齒卵圓鉗夾住水 囊送人官腔側(cè)壁，對于中期妊娠引產(chǎn)待第二 個線結(jié)進(jìn)入官頸外即停止，表示已放入 8cm,其下緣已達(dá)宮頸內(nèi)口上方。解開導(dǎo)尿管 絲線，注射器緩慢注入無菌生理鹽水。中期 引產(chǎn)，孕周大時可放置兩個水囊，每個注入 150-250ml生理鹽水，常規(guī)以孕月 M00ml計(jì)算注入量（圖56-3 ）。.注射完畢后，導(dǎo)尿管末端折疊，用粗絲線扎緊，取下富頸鉗，紗布包裹后置入陰道 后穹隆內(nèi)，取出陰道窺器。.置水囊后的觀察）有無腹痛、陰道流血、宮縮情況等。）有無而色蒼白、呼吸困難，生命體征是否平穩(wěn)。.水囊放置24小時后或有產(chǎn)兆后取出。六、并發(fā)癥及處理同羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)。七、相關(guān)知識放置水囊后觀察患者宮縮時應(yīng)注意以下事項(xiàng)