安寧療護(hù)實(shí)踐指南

1、安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥 狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會支持等。一、癥狀控制疼痛。評估和觀察評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史 及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認(rèn)知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對患者進(jìn) 行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則如下。1)口服給 藥。2)按階梯用藥。3)按時用藥。4)個體化給藥。5)注意具體細(xì)節(jié)。阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、重度癌痛治療

2、的首選藥物。長期使用時， 首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射給藥，必要時患者自控 鎮(zhèn)痛泵給藥。(3 )鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其 他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時要避免突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合 征。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。給予患者安靜、舒適環(huán)境。遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。(4 )有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼痛自評方法，告 知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法，包括音樂療法

3、、注意力分散法、自我 暗示法等放松技巧。注意事項(xiàng)止痛治療是安寧療護(hù)治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律用藥，不 宜自行調(diào)整劑量和方案。呼吸困難。評估和觀察評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。評估患者神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體 位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。治療原則尋找誘因的同時應(yīng)努力控制癥狀，無明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會有助于減輕呼吸困 難。呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞

4、活性的治療此類呼吸困難 的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。護(hù)理要點(diǎn)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。每日攝入適度的熱量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。(7 )指導(dǎo)患者有計劃地進(jìn)行休息和活動。注意事項(xiàng)呼吸困難通常會引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵。呼吸困難時口服給藥方式可能會加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式?？人浴⒖忍?。評估和觀察評

5、估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。治療原則尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生 素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過多誤吸，調(diào)整血管緊 張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等 副作用。對于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。給予高熱量、高蛋白營養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。護(hù)理

6、要點(diǎn)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸 壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。注意事項(xiàng)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因?yàn)閯】纫痼w力過度消耗影響休息或氣胸、 咯血等并發(fā)癥。教育患者及照護(hù)者呼吸運(yùn)動訓(xùn)練、拍背及深咳?？┭?、氣胸、心臟病風(fēng)險較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎 拍背、吸痰?？┭?。評估和觀察評估患者咯血的顏色、性

7、狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。治療原則安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。(2 )盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長生命的搶救措施，如輸血、氣管 插管，介入、手術(shù)等治療措施。護(hù)理要點(diǎn)大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。吸氧。觀察、記錄咯血量和性狀。床旁備好吸引器等。保持排便通暢，避免用力。注意事項(xiàng)避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語及動作安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜類藥物。對有咯血風(fēng)險的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性宣教及溝通

8、，使其有一定的思想準(zhǔn)備。咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。惡心、嘔吐。評估和觀察評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、 量、氣味，伴隨的癥狀等。評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。(4 )注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。治療原則尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對性 的治療。護(hù)理要點(diǎn)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。清理嘔吐物，更換清潔床單。(3 )必要時監(jiān)測生命體征。記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。劇烈

9、嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。注意事項(xiàng)適度的言語或非言語安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患者肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處理藥 物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。嘔血、便血。評估和觀察評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反 應(yīng)，既往史及個人史。評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。治療原則尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸、窒息。避免大量出血時輸血及有創(chuàng)搶救措施。(3 )可予以適度鎮(zhèn)靜處理。護(hù)理要點(diǎn)臥床，嘔血患者床頭抬高1015?；蝾^偏向一側(cè)。及時清理嘔吐

10、物，做好口腔護(hù)理。監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。注意事項(xiàng)嘔血、便血期間絕對禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心 理預(yù)期。(2 )避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。腹脹。評估和觀察評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心 理反應(yīng)，既往史及個人史。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則尋找可能的誘因及可實(shí)施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)種類、溫度、可疑藥物。必要時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。遵醫(yī)

11、囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。(3 )合理飲食，適當(dāng)活動。做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。注意事項(xiàng)非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察反饋。水腫。評估和觀察評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理 狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、 張力變化等。了解相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則針對誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。避免安寧療護(hù)的終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療及相關(guān)操作。護(hù)理要點(diǎn)輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。監(jiān)測體重和病情變化，

12、必要時記錄每日液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。(5 )預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。注意事項(xiàng)對患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動指導(dǎo)。準(zhǔn)確記錄入量、尿量。注意皮膚護(hù)理。發(fā)熱。評估和觀察評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補(bǔ)充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。護(hù)理要點(diǎn)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。臥床休息。高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥

13、；注意降溫后 的反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理30分鐘后復(fù)測體溫。(6 )做好口腔、皮膚護(hù)理。注意事項(xiàng)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電4 / 16解質(zhì)紊亂的糾正。高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。(十)厭食/惡病質(zhì)。評估和觀察評估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。(3 )評估患者皮膚完整性。(4 )評估有無影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。治療原則根據(jù)具體病情及患者、家屬意見選擇喂養(yǎng)或營養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造痿管飼 或靜脈營養(yǎng)?？山o予改善食欲的藥物治療?；伎谇患膊∏铱筛深A(yù)的患者可考

14、慮治療口腔疾病。操作要點(diǎn)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進(jìn)餐時減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。(4 )遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。注意事項(xiàng)注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。必要時考慮腸外營養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過渡。注意食物的搭配與口感。(一)口干。評估和觀察評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。評估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。(3 )評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。治療原則調(diào)整居住環(huán)境?？谇痪植恐委?。藥物改善癥狀

15、。護(hù)理要點(diǎn)飲食方面鼓勵患者少量多次飲水。增加病房中空氣的濕度。口腔護(hù)理。必要時常規(guī)使用漱口劑。注意事項(xiàng)避免粗暴的口腔護(hù)理操作，強(qiáng)行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤滑液誤吸情況。(十二)睡眠/覺醒障礙(失眠)。評估和觀察評估患者性別、年齡、既往失眠史。評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。(4 )有無檐妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。治療原則了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時行睡眠監(jiān)測，行為心理治療，避免使用非處方 催眠藥物。護(hù)理要點(diǎn)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加

16、日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。注意事項(xiàng)注意觀察、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個過程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時間改善，不必強(qiáng)行糾 正已有的睡眠規(guī)律。警惕意識障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。(十三)檐妄。評估和觀察評估患者意識水平、注意力、思維、認(rèn)知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變。評估患者檐妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。治療原則尋找病因并改變可能的危險因素至關(guān)重要，如感覺損害、藥物等，監(jiān)測并處理尿潴留、便秘、 跌倒外傷等并發(fā)癥。使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。必要時小劑量使用苯二氮卓類或氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)理

17、要點(diǎn)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨(dú)的房間，降低說話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視 燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。安撫患者，對患者的訴說作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐懼。注意事項(xiàng)在誘因病因無法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通檐妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭取理 解、配合，保護(hù)患者避免外傷。(2 )約束保護(hù)的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。二、舒適照護(hù)病室環(huán)境管理。評估和觀察評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。評估病室的安全保障設(shè)施。操作要點(diǎn)室內(nèi)溫度、濕度適宜。保持空氣清新、光線適宜。病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識醒目。保持病室安靜。指導(dǎo)要點(diǎn)

18、告知患者及家屬遵守病室管理制度。指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。注意事項(xiàng)病室布局合理，溫馨。通風(fēng)時注意保暖。工作人員應(yīng)做到說話語氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。床單位管理。評估和觀察評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況等。6 / 16(2 )評估床單位安全、方便、整潔程度。臥床患者更換被單操作要點(diǎn)與患者溝通，取得配合。移開床旁桌、椅。(3 )將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層 床單。(5 )將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。患者平臥，更換

19、清潔被套及枕套。移回床旁桌、椅。根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者床單位管理的目的及配合方法。(2 )指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。注意事項(xiàng)評估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。(2 )操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私。(3 )操作中合理使用床擋保護(hù)患者，避免墜床。使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚?？谇蛔o(hù)理。評估和觀察評估患者的病情、意識、配合程度。(2 )觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義 齒。操作要點(diǎn)(1)核對患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意

20、事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。(2 )選擇口腔護(hù)理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。頜下墊治療巾，放置彎盤。擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。(6 )操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。(7)協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。指導(dǎo)患者正確的漱口方法。注意事項(xiàng)操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。使用開口器時從磨牙處放入。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理。評估和觀察評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。評估管飼通路情況、輸注方式，有

21、無誤吸風(fēng)險。操作要點(diǎn)核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，如有異常及時報告。輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管。輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng) 用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。注意事項(xiàng)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液密閉放置在冰箱冷藏，24小時內(nèi)用完， 避免反復(fù)加熱。長期留置鼻胃管或鼻腸管

22、者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn) 行口腔護(hù)理，定期(或按照說明書)更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、 清潔，定期更換。特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。避免空氣輸注入胃，引起脹氣。注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識。腸外營養(yǎng)的護(hù)理。評估和觀察要點(diǎn)評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。評估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。操作要點(diǎn)核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液。輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。固定管道，避免過度牽拉。巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患

23、者及照護(hù)者輸注過程中如有不適及時通知護(hù)士。告知患者翻身、活動時保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。注意事項(xiàng)營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，密閉冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時間不超過 24小時。等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護(hù)(PICC/CVC)。不宜從營養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。靜脈導(dǎo)管的維護(hù)(PICC/CVC)。評估和觀察要點(diǎn)評估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。評估穿刺點(diǎn)局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時間、置管時間。PICC維護(hù)時應(yīng)每日測量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。操作要點(diǎn)暴露穿刺部位，由

24、導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料。打開換藥包，戴無菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒時應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。使用無菌透明敷料無張力粘貼固定導(dǎo)管；敷料外應(yīng)注明的置管及更換日期、時間和操作者簽 名。沖、封管遵循A-C-L原則：A導(dǎo)管功能評估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血，確定導(dǎo) 管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水 正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及照護(hù)者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動或敷料

25、下有汗液、滲血及 時通知護(hù)士。告知患者妥善保護(hù)體外導(dǎo)管部分。注意事項(xiàng)靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。出現(xiàn)液體流速不暢，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可強(qiáng)行推注液體。無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、 松脫或破損時應(yīng)立即更換。經(jīng)輸液接頭進(jìn)行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長度的變化，防止導(dǎo)管脫出。留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。評估和觀察要點(diǎn)評估患者年齡、意識狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。評估尿道口及會陰部皮膚黏膜狀況。操作要點(diǎn)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期

26、。保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭 及包皮，每天12次。排便后及時清洗肛門及會陰部皮膚。及時傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。定期更換引流裝置、更換尿管。(6 )拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。(7)拔管后注意觀察小便自解情況。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬留置導(dǎo)尿管的目的、護(hù)理方法及配合注意事項(xiàng)。告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。告知患者離床活動時的注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理。避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。會陰護(hù)

27、理。評估和觀察了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導(dǎo)尿管。評估病室溫度及遮蔽程度。(3 )評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。操作要點(diǎn)向患者解釋會陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。臀下墊防水單。用棉球由內(nèi)向外、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理。協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者會陰護(hù)理的目的及配合方法。告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無

28、異味等。注意事項(xiàng)水溫適宜。女性患者月經(jīng)期宜采用會陰沖洗。為患者保暖，保護(hù)隱私。避免牽拉引流管、尿管。協(xié)助沐浴和床上擦浴。評估和觀察評估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。評估病室或浴室環(huán)境。評估患者皮膚狀況。操作要點(diǎn)協(xié)助沐浴。向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。調(diào)節(jié)室溫和水溫。必要時護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。床上擦浴。向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。調(diào)節(jié)室溫和水溫。保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。由上至下，由前到后順序擦洗。協(xié)助患者更換清潔衣服。整理床單位，整理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)協(xié)助沐浴時，指導(dǎo)患者及照護(hù)者使用浴室的呼叫器。告知患

29、者及照護(hù)者沐浴時不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。告知患者及照護(hù)者沐浴時預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。注意事項(xiàng)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施(防滑墊、浴凳、扶手等)。床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。床上擦浴時注意保暖，保護(hù)隱私。保護(hù)傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。(十)床上洗頭。評估和觀察評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。評估操作環(huán)境。觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。操作要點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。協(xié)助患者取舒適、方便的體位?；颊哳i下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。洗發(fā)后用溫水沖洗。擦干面部及頭發(fā)。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物

30、。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。告知患者操作中如有不適及時通知護(hù)士。注意事項(xiàng)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時處理。操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。應(yīng)用洗頭車時，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。(十一)協(xié)助進(jìn)食和飲水。評估和觀察評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。操作要點(diǎn)協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置， 必要時協(xié)助進(jìn)餐。注意食物溫度、軟硬度。進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位

31、。觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。指導(dǎo)要點(diǎn)根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對患者或照護(hù)者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。注意事項(xiàng)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)。(3 )患者進(jìn)食和飲水延遲時，做好交接班。(十二)排尿異常的護(hù)理。評估和觀察評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明 度等。(3 )評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。操作要點(diǎn)尿量異

32、常的護(hù)理。記錄24小時出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。尿失禁的護(hù)理。保持床單清潔、平整、干燥。及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護(hù)膜。根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留置尿管。尿潴留的護(hù)理。誘導(dǎo)排尿，如調(diào)整體位、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。留置導(dǎo)尿管定時開放，定期更換。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。注意事項(xiàng)留置尿管期間，注意尿道口清潔。尿失禁時注意局部皮膚的護(hù)理。(十三)排便異常的護(hù)理。評估和觀察評估患者

33、心腦血管、消化系統(tǒng)病情。了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費(fèi)力、便意不盡等。了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。操作要點(diǎn)便秘的護(hù)理。指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵適當(dāng)運(yùn)動。指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。指導(dǎo)照護(hù)者正確使用通便藥物，必要時灌腸處理。腹瀉的護(hù)理。觀察記錄生命體征、出入量等。保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護(hù)劑。合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標(biāo)本送檢。大便失禁的護(hù)理。評估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)。必要時觀察記錄生命體征、出

34、入量等。做好會陰及肛周皮膚護(hù)理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護(hù)劑。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及照護(hù)者合理膳食。指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者合理膳食。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動。注意事項(xiàng)大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護(hù)理肛周皮膚情況。腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。(十四)臥位護(hù)理。評估和觀察評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。評估自主活動能力、臥位習(xí)慣。操作要點(diǎn)平臥位。墊薄枕，頭偏向一側(cè)?；杳曰颊咦⒁庥^察神志變化，檐妄患者應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶。做好嘔

35、吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。注意觀察皮膚、壓瘡。(2)半坐臥位。1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高3060，下肢屈曲。12 / 162)放平時，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。端坐臥位。坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持 物輔助坐姿。防止墜床，必要時加床擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡。指導(dǎo)要點(diǎn)協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，掌握更換體位時保護(hù)各種管路的方法。告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時通知 醫(yī)務(wù)人員。注意事項(xiàng)(1)注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。(2 )注意各種體位的舒適度

36、，及時調(diào)整。注意各種體位的安全，必要時使用床擋或約束帶。(十五)體位轉(zhuǎn)換。評估和觀察評估病情、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。評估患者體位是否舒適。翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。操作要點(diǎn)協(xié)助患者翻身。檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患 者的頭部、保護(hù)頸部。記錄翻身時間。協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。指導(dǎo)要

37、點(diǎn)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換的目的、過程及配合方法。告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換時和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)(1)注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。(2 )注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位調(diào)整時間。協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時，不可拖拉。注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。(十六)輪椅與平車使用。評估和觀察評估患者生命體征、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。評估自理能力、治療以及各種管路情況等。操作要點(diǎn)(1)輪椅。1)患者與輪椅間的移動：使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅， 輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入

38、輪椅后，放好足踏板從輪椅向 床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊， 選擇正確臥位;從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患 者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上從座便器上13 / 16轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進(jìn)行。2)輪椅的使用：患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護(hù)患者；下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使 輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并 墊軟枕。(2)平車。患者與平車間的移動：能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體

39、重較輕者可采用1人搬 運(yùn)法；不能自行活動或體重較重者采用23人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人 以上搬運(yùn)法；使用前，檢查平車性能，清潔平車；借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；挪動時，將平車 推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全 和保暖；搬運(yùn)時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員 將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；拉起護(hù)欄。平車的使用：頭部置于平車的大輪端；推車時小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站 于患者頭側(cè)，上下坡時應(yīng)使患者頭部在高處一端；在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引 流管可先行夾閉，防止?fàn)坷?/p>

40、脫出。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者在使用輪椅或平車時的安全要點(diǎn)以及配合方法。告知患者感覺不適時，及時通知醫(yī)務(wù)人員。注意事項(xiàng)使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng) 先固定。輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖。遵循節(jié)力原則，速度適宜。搬運(yùn)過程中，妥善安置各種管路和監(jiān)護(hù)設(shè)備，避免牽拉。三、心理支持和人文關(guān)懷心理支持的目的是恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者面對和接受疾病狀況，幫 助患者應(yīng)對情緒反應(yīng)，鼓勵患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度 度過生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。心理社會評估。評

41、估和觀察評估患者的病情、意識情況，理解能力和表達(dá)能力。操作要點(diǎn)收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生 活習(xí)慣、嗜好等。收集患者的主觀資料。包括患者的認(rèn)知能力、情緒狀況及行為能力，社會支持系統(tǒng)及其利用； 對疾病的主觀理解和態(tài)度以及應(yīng)對能力。收集患者的客觀資料。通過體檢評估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無改變等。記錄有關(guān)資料。注意事項(xiàng)與患者交談時確立明確的目標(biāo)，獲取有效信息。溝通時多采用開放式提問，鼓勵患者主動敘述，交談后簡單小結(jié)，核對或再確認(rèn)交談的主要 信息。交談時與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽。保護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。用通俗易懂的語言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。醫(yī)患溝通?；颊叩囊庾R狀態(tài)和溝通能力?；颊吆图覍賹贤ǖ男睦硇枨蟪潭?。操作要點(diǎn)傾聽并注視對方眼睛，身體微微前傾，適當(dāng)給予語言回應(yīng)，必要時可重復(fù)患者語言。適時使用共情技術(shù)，盡量理解患者情緒和感受，并用語言和行為表達(dá)對患者情感的理解和愿 意幫助患者。陪伴時，對患者運(yùn)用耐心、