術(shù)后疼痛治療有關(guān)問題探討

1、關(guān)于術(shù)后疼痛治療有關(guān)問題的探討第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛治療 在不同階段、不同程度, 介入方式或手段不同。不應(yīng)局限于麻醉學(xué)或外科學(xué)。目前 仍有諸多問題需要澄清和解決。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、 觀念問題 認(rèn)識(shí) 對(duì)術(shù)后痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛，社會(huì)公眾乃至醫(yī)務(wù)界自身并未達(dá)成共識(shí)，即使有共識(shí) 程度上的差異巨大。第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后疼痛治療的意義 1. 術(shù)后痛反應(yīng)-夸大了？忽視了？ 手術(shù)者、護(hù)士、麻醉醫(yī)師 差別甚大； 約1525%的術(shù)后病人并無劇烈疼痛； 大小手術(shù)疼痛亦輕重各異。 2. 術(shù)后疼痛與某些慢性疼痛可能存在某種因果聯(lián)

2、系，如術(shù)后疼痛綜合征。觀念問題第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn)痛與手術(shù)預(yù)后間接促進(jìn) 減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕焦慮、穩(wěn)定情 緒，便于睡眠和休息，促進(jìn)早期下床， 減少并發(fā)癥。 經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)使病人免疫功 能增強(qiáng)，減少術(shù)后感染。 干擾 增加PONV發(fā)病率，胃腸蠕動(dòng)減弱或可致腸 脹氣，致傷口裂開而影響傷口愈合； 排尿困難可能需留置導(dǎo)尿管而增加醫(yī)源性 感染;呼吸抑制可導(dǎo)致災(zāi)難性后果。 觀念問題第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng) 濟(jì) 考 慮 醫(yī)院提供 “高附加值” 技術(shù)和服務(wù)， 病人減輕了痛苦，二者利益趨同。 一方創(chuàng)收， 另一方節(jié)支？增加負(fù)擔(dān)？ 節(jié)支：通過減少并發(fā)癥、

3、縮短住院日使總體醫(yī)療費(fèi)用下降。但直接的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)并不充分。 增加負(fù)擔(dān)：PCA費(fèi)用，處理PCA不良反應(yīng)的費(fèi)用，鎮(zhèn)痛引起的住院延長（與鎮(zhèn)痛質(zhì)量密切相關(guān)，也與鎮(zhèn)痛方式有關(guān)）。PCA并非唯一。觀念問題第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、 技 術(shù) 問 題 選擇 從技術(shù)上 尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間。 幾乎無法預(yù)測(cè)病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體需求。 選擇具有個(gè)體化的鎮(zhèn)痛手段。第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 對(duì) 象 如能控制好藥物、方式、時(shí)機(jī)，鎮(zhèn)痛對(duì)象幾乎無限制。 因人而異：極端年齡病人的疼痛及對(duì)藥物的 反應(yīng)極具特殊性；病情特殊者應(yīng)慎重。 因手術(shù)而異：微創(chuàng)、淺表小

4、手術(shù)不宜為PCA 對(duì)象；手術(shù)特殊部位如神經(jīng)外科、累及 氣道的手術(shù)應(yīng)慎重。技 術(shù) 問 題第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 方 式 取決于病人和手術(shù)特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛人員的專業(yè)背景。 PRN 不科學(xué)。作為補(bǔ)救措施。 藥物足夠長效時(shí)，可能適合某些病人。PCA 目前理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，濫用。 用于短小手術(shù)、輕微術(shù)后痛，無疑在增負(fù)， 從技術(shù)上講PCSA并非適于術(shù)后急性痛。持續(xù)給藥輸注 連續(xù)鞘內(nèi)、硬膜外或靜脈給藥， 便捷有效，如能遞減輸注，較廉價(jià)。技 術(shù) 問 題第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 方 式非藥物療法 臨床使用太少。 對(duì)劇痛的效果有限，對(duì)輕微疼痛或作為復(fù) 合鎮(zhèn)

5、痛，有肯定作用。 物理治療：TENS、HANS等對(duì)急慢性疼痛均有效果； 心理、行為治療：如暗示、視覺轉(zhuǎn)移、音樂等也可明顯減輕痛。 藥物并非唯一鎮(zhèn)痛方法技 術(shù) 問 題第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 途 徑 很難評(píng)價(jià)，其有效性和合理性取決于鎮(zhèn)痛人員的背景知識(shí)和觀念。 肌注、靜脈、鞘內(nèi)、硬膜外、神經(jīng)叢、直腸、口服、鼻腔、粘膜、經(jīng)皮、切口。 及時(shí)、持續(xù)鎮(zhèn)痛：靜脈、鞘內(nèi)、硬膜外、神 經(jīng)阻滯或切口浸潤。 僅持續(xù)性較好：肌注、口服、經(jīng)皮、直腸等， 尤其有緩釋劑。 適于輕微疼痛：口服、鼻腔、直腸等。技 術(shù) 問 題第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 藥 物急性痛的三

6、階梯原則（世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)） 第一階梯：劇烈疼痛，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合應(yīng) 用局麻藥及外周性鎮(zhèn)痛藥； 第二階梯：當(dāng)疼痛已緩解但需延長鎮(zhèn)痛時(shí)限， 用外周性鎮(zhèn)痛藥及弱阿片類藥； 第三階梯：僅用外周性鎮(zhèn)痛藥來處理殘存輕 微疼痛。 用藥程序應(yīng)視病人的疼痛狀態(tài)而定。 輕微疼痛應(yīng)首選非阿片類。技 術(shù) 問 題第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺乏“理想”藥物，臨床上較混亂，并極度缺乏監(jiān)控。 藥物種類選擇 強(qiáng)烈偏好阿片類，冷落其它藥物； 強(qiáng)調(diào)按機(jī)制鎮(zhèn)痛時(shí)，極不慎重地使用未經(jīng) 驗(yàn)證藥物或?qū)⑺幬镉糜谔厥馔緩?。藥物組合 隨意，過多注重協(xié)同、拮抗作用， 理化性質(zhì)、安全性則考慮不周。不良反應(yīng) 認(rèn)識(shí)不足，如呼

7、吸抑制。 要么過分恐懼，而拒絕使用。鎮(zhèn) 痛 藥 物技 術(shù) 問 題第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 時(shí) 機(jī) 何時(shí)開始鎮(zhèn)痛，對(duì)效果具有重要影響。 痛后給藥 目前認(rèn)為不合時(shí)宜，但是除APS模 式下或某些PCA方式，病房用藥幾 乎全是痛后給藥。 痛前給藥 應(yīng)提倡。無痛病人？ 超前鎮(zhèn)痛 較新概念，臨床實(shí)際效果有待檢驗(yàn)。技 術(shù) 問 題第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 副 作 用 影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量、病人早期活動(dòng)，帶來安全問題，甚至變成奪命殺手。如何面對(duì)-不易。 態(tài)度：回避，不處理； 漠視； 驚恐，如成癮。 病人知情權(quán)：告知，可能產(chǎn)生心理暗示， 也可能“引火燒身”；

8、 不告知，侵權(quán)。技 術(shù) 問 題第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn) 痛 副 作 用 常見副作用防治：總體而言，關(guān)注不夠。 呼吸抑制，尤其延遲性，與用藥密切相關(guān)， 備納洛酮和呼吸設(shè)備； PONV， 與手術(shù)有關(guān)，可預(yù)防與治療。 瘙癢， 嗎啡多見； 尿潴留 ； 錐體外系癥狀，與氟哌利多有關(guān)。技 術(shù) 問 題第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎮(zhèn)痛時(shí)限和合適水平 一般鎮(zhèn)痛2448h，具體時(shí)間可參考病人、管床醫(yī)生意見。 鎮(zhèn)痛水平或程度：由誰決定？ 疼痛及耐痛的高度個(gè)體化-應(yīng)由病人把握鎮(zhèn)痛水平，否則用藥過量或鎮(zhèn)痛不足易發(fā)生。通常 VAS3，即認(rèn)為鎮(zhèn)痛適當(dāng)，僅極少數(shù)病人追求完全無

9、痛（VAS=0）。技 術(shù) 問 題第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、管 理 問 題 安全與質(zhì)量 在痛苦中呻吟 在平和中靜寂 第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 管 理 模 式 取決于醫(yī)院的規(guī)模、特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)利益。 APS 最佳，人員組成、運(yùn)作制度合理鎮(zhèn)痛小組 麻醉人員或有病房護(hù)士協(xié)作， 成員、運(yùn)作制度相對(duì)固定，給藥方案相對(duì)統(tǒng)一。 即刻處理或評(píng)估幾乎不可能。各自為陣 （1）麻醉醫(yī)生獨(dú)自完成麻醉病例鎮(zhèn)痛，管理 質(zhì) 量難以控制； （2）病房醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)，往往鎮(zhèn)痛不足。 若足夠關(guān)注疼痛，有足夠能 力和經(jīng)驗(yàn)，亦可。管 理 問 題第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

10、運(yùn)作制度鎮(zhèn)痛人員資質(zhì)確定 對(duì)鎮(zhèn)痛藥物十分了解，具 有處理氣道和處理副作用的能力。鎮(zhèn)痛人員構(gòu)成 麻醉醫(yī)師和/或病房醫(yī)護(hù)， 如能增加藥劑師、心理醫(yī)師，完美組合 可能幫助實(shí)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛。場(chǎng)地要求 清潔無菌，足夠的空間，并配以電 話、貯藥柜，器材存放。管 理 問 題第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 運(yùn)作制度交接班 值班周期尚難理想化，12h交接班效率低；24h至72h，連接性好，易疲勞。不同群體應(yīng)有不同選擇。配藥 相應(yīng)固定藥方； 配藥過程的無菌原則； 配藥的核對(duì)制度（藥物組合、參數(shù)設(shè)置）。 監(jiān)控用藥合理性和科學(xué)性，由誰承擔(dān)？管 理 問 題第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6

11、月 鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)的確定的評(píng)估 以病人主訴及其 耐受為依據(jù)。非APS模式下的薄弱環(huán)節(jié)。 巡視制度 46h巡視病人一次（第一個(gè)24h）， 此后可延長。 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估(VAS、VRS)和鎮(zhèn)靜評(píng)分； 藥物用量及PCA運(yùn)行情況觀察及調(diào)整； 不良反應(yīng)觀察及處理； 進(jìn)一步指導(dǎo)病人和家屬合理使用PCA儀。 運(yùn)作制度管 理 問 題第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián) 系 病人與鎮(zhèn)痛人員的聯(lián)絡(luò)通道（電話 、 手機(jī)、傳呼機(jī)）。值班醫(yī)師遇 疑難問 題，應(yīng)能及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系。 病人監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容：SpO2、ECG、BP、SS； 時(shí)間： 12h、24h、48h 。運(yùn)作制度管 理 問 題第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用處理 被有意或無意忽視或淡化，有 人付出代價(jià)（PONV、呼吸抑制）。 鎮(zhèn)痛時(shí)限 宜作一般性規(guī)定，便于中止鎮(zhèn)痛 時(shí)回收裝置及殘藥。理解有誤， PCA的中止不應(yīng)是鎮(zhèn)痛的終結(jié)。