ICU中的心衰問題(2)課件

1、ICU中的心衰問題ICU 2014.4.20第1頁，共64頁。目 錄心衰的定義 心衰指南的變遷ICU中的心衰問題ICU中心衰的診斷和鑒別診斷ICU中心衰的治療ICU中心衰穩(wěn)定期的治療/2014心衰指南ICU中心衰中醫(yī)的觀點第2頁，共64頁。2心衰的定義心衰的定義是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或(和)舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝需要的綜合征。臨床上可出現(xiàn)肺及體循環(huán)淤血的癥狀及體征。心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 -中國心力衰竭治療

2、指南2014 第3頁，共64頁。3急性心衰在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化 -中國心力衰竭治療指南2014第4頁，共64頁。4心力衰竭各期的相互轉換A期各種器質性心臟病C期B期慢性心力衰竭D期重癥心力衰竭D期急性心力衰竭前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個階段 第5頁，共64頁。5心衰指南的變遷2007年 中國慢性心力衰竭診斷治療指南2010年 中國急性心力衰竭診斷治

3、療指南2013年 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure2014年 中國心力衰竭診斷與治療指南第6頁，共64頁。6依據(jù)左心室射血分數(shù)( LVEF) 分類心衰可分為LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留 的心衰(HF-PEF)。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰， 而HF-PEF指舒張性心衰。 heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， HF-REFheart failure with preserved left vent

4、ricular ejection fraction. HF-PEF第7頁，共64頁。7ESC 2012急、慢性心力衰竭診斷和治療指南HF-REF的診斷需要滿足3個條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征a3LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足4個條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征a3LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴大4相關的結構性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全（見4.1.2節(jié)）第8頁，共64頁。8ICU中的心衰問題：病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負荷過重壓力負荷(后負荷)過重容量負荷(前負荷)過重二、誘因感染心律失常血容

5、量增加過度體力勞動 或情緒激動治療不當原有心臟病加重或并發(fā) 其他疾病第9頁，共64頁。9ICU中不同基礎疾病引起的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰六、MODS/Sepsis所致的急性心衰第10頁，共64頁。10羅馬尼亞急性心臟衰竭綜合征（ro-ahfs）前瞻性注冊研究入選3224例患者需住ICU病人10.7%ICU收治的病人67%有缺血的原因ICU患者更多的出現(xiàn)低收縮壓和脈壓與腎功能異常需要機械通氣患者占32.7%需要血管活性藥物患者：56.7%Journal Of Car

6、diovascular Medicine (Hagerstown, Md.) 2014 Apr 3. 第11頁，共64頁。11ICU中的心衰原發(fā)病和冠脈供血問題ICU中的心衰治療是犧牲心臟，還是保護心臟犧牲組織灌注ICU中的心衰治療的藥物有何偏向：正性肌力藥物、嗎啡ICU中的心衰和各種綜合征第12頁，共64頁。12ICU中心衰患者的預后 ICU中的心衰是MODS的一個方面，預后不僅取決于心臟，ICU中的心衰是影響患者預后重要方面，有時是根本、關鍵方面;其他臟器的衰竭可能都是心臟衰竭的 長期作用的結果。ICU中的心衰預后可能很好,隨著MODS的回復心臟回復到原有狀態(tài)。第13頁，共64頁。13綜述

7、：危重病患者的心室舒張異常 (HF-PEF)急性肺水腫一半患者射血分數(shù)是正常的。在ICU心源性肺水腫和呼吸衰竭患者中，左室舒張功能障礙占的比例越來越大。左室舒張功能障礙是經(jīng)常導致患者拔管失敗，會引發(fā)肺水腫。左室舒張功能障礙的診斷依賴于多普勒超聲心動圖。膿毒癥、心肌缺血可引起左室舒張功能障礙，可能是可逆的。Curr Opin Crit Care. 2013 Jun; Vol. 19 (3), pp. 242-9.Curr Opin Crit Care第14頁，共64頁。14膿毒癥心肌功能障礙（sepsis- induced myocardial dysfunction，SIMD) 大約有4050

8、的膿毒癥患者會合并心臟功能不全，其中出現(xiàn)嚴重心功能衰竭(心衰)者約71。迄今為止，其發(fā)生機制尚無定論。細菌毒素、細胞因子等通過不同途徑造成心肌灌注不足、心肌能量代謝障礙以及心肌細胞凋亡等被認為是膿毒癥導致心臟損傷的重要機制2。第15頁，共64頁。15膿毒癥心肌功能障礙膿毒癥可引起心肌功能抑制，即收縮功能損害, 以心臟擴大、射血分數(shù)下降、對容量負荷收縮反應差、收縮峰值壓力/ 收縮末期容積比值下降為特征。細胞冬眠機制：膿毒癥器官功能障礙程度與組織學所見不一致，心臟、腎臟、肝臟和肺臟細胞死亡相對較少，提示膿毒癥時的多器官功能障礙可用細胞冬眠或細胞頓抑來解釋。 Vincent J L. Hem ody

9、namic support in septic shockJ . Intensive Care Med, 2001, 27: S 80 S 92.第16頁，共64頁。162012膿毒癥指南：膿毒癥心肌功能障礙以下提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓升高并低心輸出量已達到充分血容量和足夠平均動脈壓時仍有低灌注征象建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺；或已使用縮血管藥時加用多巴酚丁胺第17頁，共64頁。17鑒別診斷支氣管哮喘和心源性哮喘急性大塊肺栓塞肺炎AECOPDARDS非心源性休克第18頁，共64頁。18積極推薦應用心衰生物學標志物BNPNTproBNP 1、心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的鑒

10、別。 2、新指南在急性心衰評估上，以NT-proBNP300pgml和BNP100pgml為排除急性心衰的切點。 3、血漿BNPNT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高，因此不應單純依靠BNPNT-proBNP，臨床評估還是主要的。4、晚期心衰、肥胖及HF-PEF存在假性異常第19頁，共64頁。19心衰的鑒別診斷在ICU中的手段PICCO血流動力學監(jiān)測床旁B超第20頁，共64頁。20USCOM無創(chuàng)心排監(jiān)測VChgAvgVpk速度峰值 (m/s)0.960.000.96Pmn平均壓力梯度 (mmHg)1.70.001.7vti速度時間積分 (cm

11、)130.0013HR心率 (bpm)980.0098MD分鐘距離 (m/min)100.0010ET%射血時間百分數(shù) (%)350.0035FT流動時間 (ms)2120.00212SV每搏輸出量 (cm)350.0035SVI敏搏指數(shù) (ml/m)220.0022CO心輸出量 (l/min)3.60.003.6CI心臟指數(shù) (l/min/m)2.50.002.5SVR外周血管阻力 (ds cm-5)18530.001853SVRISVR指數(shù) (ds cm-5m2)23250.002325SVV每搏輸出量可變性 (%)180.0018第21頁，共64頁。21重癥心力衰竭的藥物治療利尿劑血管緊

12、張素轉換酶抑制劑(ACEI)受體阻滯劑地高辛及西地蘭螺內(nèi)酯ARB常用血管活性藥物注意多臟器保護第22頁，共64頁。22美國ICU心衰患者情況ICU接受機械通氣的比例為6%；無創(chuàng)正壓通氣，8%與19%；血管加壓素，9%與16%；血管擴張劑，6%與12%。Circulation Circulation 2013 Feb 26; Vol. 127 (8), pp. 923-9.第23頁，共64頁。23ICU中心衰的藥物治療MODS/Sepsis 心肌功能障礙正性肌力藥物 (1)應用指征和作用機制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者。 (2)藥物種類和用

13、法：多巴胺（a類，C級）：一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。 多巴酚丁胺（a類，C級）：短期應用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應用會增加死亡風險。常見不良反應有心律失常、心動過速。第24頁，共64頁。24應用多巴酚丁胺后心功能明顯改善Time11-6 23:3911-7 02:30HR8592ABP S/D(mmHg)119/60127/56CI(3.0-5.0)2.873.76GEF(25-35)1822SVI(40-60)3639dpmx11401204CVP(mmHg)109GEDI(680-800)753735SVV(10%)2224SVRI

14、(1200-1800)18811322EVLWI(3.0-7.0)118PVPI(1.0-3.0)2.11.3第25頁，共64頁。25ICU中心衰的非藥物治療高容量負荷導致的心衰-血液凈化治療 適應證 ：出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采用超濾治療（a類，B級）：高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。第26頁，共64頁。26ICU中心衰的非藥物治療主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應證（I類，B級）： AMI或嚴重心肌缺

15、血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正； 伴血液動力學障礙的嚴重冠心病（如AMI伴機械并發(fā)癥）； 心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫 作為左心室輔助裝置( LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心原性休克是否有益尚無證據(jù)。第27頁，共64頁。27ICU中心衰的非藥物治療機械通氣指征為心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇及合并I型或型呼吸衰竭。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（a類，B級）：推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率20次/min，能配合呼吸機通氣的患者，但不建議用于收縮壓 85 mmHg的患者。近期一項研究表明，無論哪種模式，都不能降低患者的死亡風險或氣管內(nèi)插管的概率

16、。氣道插管和人工機械通氣：應用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。第28頁，共64頁。28ICU中心衰的非藥物治療心室機械輔助裝置（a類，B級）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用該技術。此類裝置有體外模式人工肺氧合器( ECMO)、心室輔助泵（如可置人式電動左心輔助泵、全人工心臟）。 第29頁，共64頁。29急性左心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 急性左心衰患者在糾正了異常的血流動力學狀態(tài)和病情穩(wěn)定后，即應轉入進一步的后續(xù)治療，主要根據(jù)預后評估、有無基礎心血管疾病和有無心衰這三方面的情況確定治療策略，并做好隨訪和

17、患者教育工作。 第30頁，共64頁。30近年來心衰治療有較大進步，心衰的治療策略 -也發(fā)生了根本性的變化傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管治療心衰的關鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構中國慢性心力衰竭診斷治療指南-2007第31頁，共64頁。31神經(jīng)體液的代償機制心肌細胞死亡心肌細胞死亡心力衰竭心排出量交感神經(jīng)興奮性增強腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管心臟胞漿Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死變力效應心肌能量消耗增加后負荷心肌能量消耗增加血管收縮+第32頁，共64頁。32心力衰竭：治療模式的轉變收縮力下降和泵功能障礙治療使用正性肌力藥物促進心肌收縮使用血管擴張藥物減輕心臟負荷常規(guī)

18、藥物利尿劑洋地黃 心肌進行性重構、心功能受損 治療使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預防進展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑受體阻滯劑、ARBs常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、泵血液動力學模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式第33頁，共64頁。33342014中國心力衰竭診斷和治療指南公布 第34頁，共64頁。342014主要修訂內(nèi)容1.醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀(NYHA-級)的心衰患者2. 推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的內(nèi)容4.心臟再同步化治療(CRT)適用人群擴大至NYHA級心衰患者5. 推薦應用BNP/

19、NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果6. 慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂7. 提出患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性第35頁，共64頁。35推薦：可改善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰、 心功能-級 1. 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) (，A) 2. 受體阻滯劑（，A） 3. 醛固酮拮抗劑(，A) 4. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用來降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滯劑的患者(b，C)第36頁，共64頁。36推薦：可改善癥狀的藥物應用于所有慢性收縮性心衰、 心功能-級1.利尿劑(, C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影

20、響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者 2. 地高辛 (a，B)第37頁，共64頁。37BNP和NT-pro BNP的新運用診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30% -治療有效的標準38急性心衰的排除標準： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml第38頁，共64頁。38BNP指導下的心衰治療降低死亡率BNP指導下慢性心衰治療的多個隨機對照試驗（RCT）的薈萃分析顯示

21、： BNP指導下的心衰治療降低全因死亡率、心衰再住院率，尤其是對于70歲或較高BNP的患者。Heart, Lung & Circulation Heart Lung Circ 2013 Oct; Vol. 22 (10), pp. 852-60. 第39頁，共64頁。39慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標 改善癥狀: 防止和延緩心室重構減少住院改善生存率 *以前關注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療 心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARB第40頁，共64頁。40實施慢性HF-REF新流程

22、的具體建議ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害41兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，過去強調(diào)必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。第41頁，共64頁。41慢性心力衰竭的治療新進展限鈉，限水的觀念更新 限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。限水：嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應2Ld。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可

23、能沒有益處。第42頁，共64頁。42慢性心力衰竭的治療新進展-伊伐布雷定If 電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結節(jié)律, 由此減慢心率 。43特異性心臟起搏電流( If )抑制劑IK、If、ICaL、ICaT第43頁，共64頁。43伊伐布雷定在標準治療基礎上進一步改善心衰患者預后RR0 mV-40 mV-70 mVBr J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.第44頁，共64頁。44RR0 mV-40 mV-70 mVBr

24、J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質量第45頁，共64頁。45慢性心力衰竭的治療新進展竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA -級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）應用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分第46頁，共64頁。46提出了重要新理念和新方案1.更新了慢性心衰藥物治療

25、的步驟和路徑， 提出心衰標準治療的金三角慨念2.提出了實施治療步驟和路徑的具體建議3.降低心率可能成為心衰和心血管病未來治 療的新靶標4.中藥治療心衰的研究得到重視一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎上聯(lián)合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。-中國心力衰竭治療指南2014第47頁，共64頁。47中醫(yī)對心衰的認識第48頁，共64頁。48心衰歷代認識內(nèi)徑治水三法 ：開鬼門 ：宣肺發(fā)汗麻黃強心 潔凈腑：利尿 減少血容量 去苑陳錯：活血化瘀-擴血管，改善血流 第49頁，共64頁。49心衰中醫(yī)的理論開鬼門：發(fā)汗。腰以上當發(fā)汗 潔凈

26、腑：利尿。腰一下水腫強心利尿宣肺利尿健脾利尿溫腎利尿第50頁，共64頁。50心衰中醫(yī)病機 氣虛、陽虛、血瘀是心衰中醫(yī)辨證的綱領。治療上均認為益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則，同時需要兼顧養(yǎng)陰。以補虛扶正為本，祛除實邪為輔，補虛重在益氣溫陽，驅邪重在活血化瘀，化痰利水。 第51頁，共64頁。51氣血理論應用研究心功能 根據(jù)Meta分析的結果顯示:與常規(guī)治療相比,加用益氣活血中藥可使CHF的臨床總有效率提高,經(jīng)治療患者LVEF明顯升高。益氣活血中藥治療慢性心力衰竭隨機對照試驗的系統(tǒng)評價.中西醫(yī)結合研究.2010年10月第2卷第5期第52頁，共64頁。52治療思路扶正： 補心陽、助心氣、溫腎陽 中藥扶正的特點。祛邪： 利水、活血、化痰，開鬼門、潔凈腑扶正祛邪： 重要的治療原則。第53頁，共64頁。53治療心衰的中藥扶正的： 人參、黃芪、附子、麥冬、五味子 正性肌力藥、特點，王佐辯證用西藥祛邪的：（大部分西藥） 活血的：當歸、丹參、桃紅等