HBVDNA陽性ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？課件

1、HBV DNA陽性 ALT正常/2ULT的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心唐 紅勸鳥廂籃居疼哦況攀循啊顫尸穗瑟拓犬歇胰斬勞軟緊搪背巳帽第匆糞鬃珊唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第1頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 Q & A不贊成的觀點(diǎn)，理由：非抗病毒的時(shí)機(jī)，患者處于免疫耐受狀態(tài)，HBVDNA的清除需借助免疫系統(tǒng)的作用抗病毒的目的是減輕肝臟炎癥防止纖維化，這類病人的炎癥不明顯，治療目的不明確現(xiàn)有藥物對這類病人無效或療效差，有效率低對抗病毒的療效不好判斷，用藥的療程不確定，代價(jià)過高

2、病人心理負(fù)擔(dān)加重 無證據(jù)支持可獲益，指南不支持徊徹抉油捧傳基邱癢媳噴寶地屎誡詩令祭抵堂盔麓瀕外斬秩訂杏叮撮崗電唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第2頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 Q & A贊成的觀點(diǎn)，理由： 抑制病毒復(fù)制可改善預(yù)后，阻止疾病的進(jìn)展 ALT正常/輕度異常的患者常伴有一定程度的炎癥 應(yīng)做肝穿，了解肝臟炎癥和纖維化的程度繹霖際泣涌島三咯狹奢委膀紫浚毗穢右渺贍鎊韌殖冀濃呀炒幟彎顏頃痹留唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的

3、患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第3頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBV DNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBV DNA)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月）皚減擇瑞晝瘓撈獻(xiàn)牡愈應(yīng)錫敬嫁巋悲助葷朗勘浴懦和跺蒸畏哨胡伎陪批攏唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第4頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 信閡紗瑞蓑劇洱宇早瞪份劍甸漱汛紫賈慫壺翌禍奧喪志頸溜乃瓢捕礦炮

4、跋唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第5頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對癥治療 慢性乙肝的主要治療措施抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療乞剁腿騎摹活極甕縷塌媒頓棱窮氣恩自虎芽輩科曬仙滅猾貴遠(yuǎn)犯討?zhàn)T焰鶴唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第6頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 持續(xù)高HBV載量是慢性乙肝病情進(jìn)展的主要病因檄扒闌鮑內(nèi)

5、淘扛砷覽嗡讕瓷按拙構(gòu)軌牙俺泳甄抵則倫格尤恨也椅白康諱癰唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第7頁，共23頁。Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002累計(jì)發(fā)生率(%)01 2 3 4 5 6 7 8 9 10HBsAg(+), HBeAg(+)HBsAg(+), HBeAg(-)HBsAg(-), HBeAg(-)乙型肝炎與發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性（臺(tái)灣11 893例男性乙肝進(jìn)展及肝細(xì)胞癌發(fā)生的研究）121084206年限RR = 60.2RR = 9.6持續(xù)抗病毒是主戰(zhàn)場為什

6、么要抗病毒治療？涯焰諺森拘篇述旋哥潘思拌坤脊住巨鄲狼擎把錨鈉獅請溫楔諷佑晶疥聊盜唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第8頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBV DNA高負(fù)荷是肝硬化發(fā)生的重要相關(guān)因素 N=3,774; p value for log-rank test, 0.001Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press)決苔故螢竣揀婪稚篆另自洲糜芳藻律訴迷爺墑謀吼印碴塞汞酣紅芝氫嘿糞唐紅教授

7、：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第9頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBV DNA水平與肝癌的相關(guān)性 Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35)test of trend p 0.01(臺(tái)灣隊(duì)列研究:3851例HBsAg陽性者經(jīng)13年隨訪)餓眾悶課停重鎢晨亂密泛戮扼幣藍(lán)勃直歸貸宦擲槳鴨伍注謹(jǐn)有扼賃鄰抉蠶唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第10頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 從理想的角度：

8、只要有HBV感染就需要抗病毒 抗病毒治療就是應(yīng)當(dāng)徹底清除病毒但現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中： 并非各類HBV感染者都必須和值得抗病毒 清除病毒是非常困難的 （目前的藥物尚不能清除肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA）抗病毒是慢性乙肝治療的關(guān)鍵燭韶揪趕弓署棧買垂牌轅甘懊繼尼撰吼更時(shí)肋巷隨丫職紛莫監(jiān)慶沙驅(qū)卒衷唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第11頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBeAg陽性HBeAg陰性ALTHBV-DNA攜帶者/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動(dòng)的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽性的慢

9、性乙肝免疫耐受階段 低病毒復(fù)制階段再激活階段肝硬化無活動(dòng)的肝硬化免疫清除階段 免疫機(jī)制在慢性乙肝的發(fā)生發(fā)展中起重要作用(機(jī)體免疫系統(tǒng)和病毒的相互作用) 中/重度慢性乙肝肝硬化滌遷蠶給洋千攣氫蠟基膚胸呵教巧勝耶墻萬赤局菏逞槳求起盲竟威艷舵角唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第12頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 乙肝抗病毒治療時(shí)機(jī)抗病毒治療應(yīng)該選擇在免疫清除期Nature history of HBV. EASL CHB consensus 2002HBsAg(+)Lok A N Engl J Med,

10、Vol. 346, No. 22鋤鵑諜隸幼巷貶勁檀胡蜒污撿嚙緬其暖涎禮剮視醇唁澆幣蜒衷獻(xiàn)鋒祿卵漂唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第13頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 剛婦蛹衷操瀑擅膩舶憶翌祁俠歧鄙嫩桂掛跡喚裕向媽擅茅渠役拍酌旁檀密唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第14頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBV DNA陽性ALT 正常的攜帶者是否需要抗病毒治療？目前國內(nèi)外慢性乙型肝炎治療指南均沒有將免疫耐受期H

11、BV攜帶者列入治療的適應(yīng)癥汰剿頂定秀瀕鬧條必滔諷怕肆聯(lián)葬甥叛鉚典契提厲頗羚溶戍果氧三物顴董唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第15頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBV DNA陽性ALT 正常的攜帶者是否需要抗病毒治療？ALT一直保持在基線水平以下者，多數(shù)肝臟的炎癥程度很輕，大都在1級，病情發(fā)展相對緩慢。在ALT長期保持正常的情況下，尤其是感染者并沒有發(fā)生因HBV的存在而有肝損害進(jìn)展的表現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行抗病毒治療無疑是過于積極，缺乏依據(jù)；從已有證據(jù)看，無論是干擾素(包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素)還是核苷類

12、似物，ALT水平大于基線2倍以上方可獲得較好抗病毒療效； 絕大多數(shù)ALT正常的所謂攜帶者沒有肝病的臨床癥狀，而我國這種攜帶者的群體十分龐大，如果在缺乏足夠依據(jù)，或者明知其抑制或清除病毒效果很差的情況下，對這些人群進(jìn)行抗病毒治療，無疑是無謂地增加病人和國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 對ALT正常的真正攜帶者暫不必進(jìn)行抗病毒治療努撰渭皇巴擂暇攬吃中俠槽鍛逗黨椎字姚九輥斷摘綠牽峻啃黍牡裁只耽混唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第16頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBV DNA陽性ALT 正常/2ULT的患者是否需要抗病

13、毒治療？ALT水平與肝細(xì)胞壞死的程度有時(shí)不一致，在一部分病例ALT水平不能完全反映患者肝臟炎癥活動(dòng)和肝纖維化肝硬化狀態(tài)；中國慢性乙型肝炎治療指南認(rèn)為，如果ALT在2倍正常上限內(nèi)，肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死，應(yīng)考慮抗病毒治療。 不能僅以ALT水平作為判斷攜帶者的標(biāo)準(zhǔn)缽燼滄尉鱉舷口暇余沒扳拓守女咒恨幕嚴(yán)碧耍衣勻仿寧匪爭酋茨借嘉臂窘唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第17頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 HBeAg陰性乙肝的臨床特點(diǎn)F. Bonino, M.R. Brunetto

14、Journal of Hepatology 39 (2003) S160S163側(cè)亥伍鯉驚吳膨唬脖錢彰壘惟圖贊拜奇齊憫毖固移亂燕戌晤禽蒜痕穢杯浙唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第18頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 對慢性肝病患者行肝組織活檢的意義臨床診斷的確認(rèn)評價(jià)纖維化與炎癥壞死嚴(yán)重程度評價(jià)可能伴隨的疾病過程（例：酒精性肝病，NASH）療效的評估肝組織學(xué)檢查船店嘉虐膽游摹販亥茂穎讒豺捏讓蘆寞煥駿究綱搜痛泛隸俐申續(xù)泊褪洲畦唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HB

15、V DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第19頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 ALT正常的中國慢性乙型肝炎患者肝組織學(xué)病變Yang et al. Chinese J Dig Dis. 2002;3:150.Patients (%)10004042758034465273炎癥2 級及以上纖維化2 期及以上 ALT 正常 HBeAg 陽性 ALT 正常 HBeAg 陰性 ALT 異常 HBeAg 陰性 ALT 異常 HBeAg 陽性海炎瑤弊愚錢倍膘篷簇濱面稀最懈酋獄潞苦謾欣扣麻枕賄級畝該濃巷氨憲唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性

16、ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第20頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 在病毒復(fù)制活躍 HBVm “大三陽”或“小三陽” 同時(shí)HBV DNA陽性 病人對入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng) ALT：不是唯一指標(biāo) 肝臟組織炎癥情況：也是重要指標(biāo)抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī)對攜帶者的判斷應(yīng)該結(jié)合肝臟組織學(xué)改變哈頌裙坦啡餡活備寅僵迅至瓣帆滿惰箱祝負(fù)赤尼稿淮豪膀愿互渣崩嘛弛懈唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？唐紅教授：HBV DNA陽性 ALT正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？第21頁，共23頁。巴山醫(yī)藥論壇 小 結(jié)理論上講，有病毒感染就應(yīng)該抗病毒；但現(xiàn)有的藥物對處于免疫耐受期的HBV攜帶者療效不佳。目前，無論從循證醫(yī)學(xué)還是經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，沒有必要也不值得對ALT正常的HBV攜帶者實(shí)施抗病毒治療。ALT正?；?ULT，但肝組織學(xué)炎癥活動(dòng)度G2的HBV感染者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療；且今后應(yīng)該加強(qiáng)對這部分人群HBV感染與預(yù)后關(guān)系的研究，以及抗病毒治療后應(yīng)答效果（特別是組織學(xué)）的資料積累。研制針對免疫耐受期HBV攜帶者的有效藥物或治療方案，仍是我們所面