ICU院內(nèi)感染講解課件

1、ICU院內(nèi)感染CICU xiujingwu第1頁(yè)，共58頁(yè)。19世紀(jì)中期出現(xiàn)的產(chǎn)褥熱導(dǎo)致大批產(chǎn)婦死亡，醫(yī)院曾因此被稱為“死亡場(chǎng)所”、“產(chǎn)婦死亡之門”；1847年塞姆爾韋斯通過對(duì)產(chǎn)褥熱的研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)。第2頁(yè)，共58頁(yè)。手消毒22降到3塞姆爾韋斯第3頁(yè)，共58頁(yè)。1867年英國(guó)外科醫(yī)師Lister的研究中,用石炭酸溶液消毒醫(yī)務(wù)人員的手,使截肢手術(shù)的病死率從45.7%降到15%。由此可見,洗手可以顯著的減少手上攜帶的潛在病原菌,從而降低院內(nèi)感染的幾率。第4頁(yè)，共58頁(yè)。南丁格爾通過改善衛(wèi)生條件，采取對(duì)感染患者進(jìn)行隔離、病房通風(fēng)、洗手、帶

2、手套等措施，僅用了4個(gè)月的時(shí)間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。 “提燈女神” 南丁格爾第5頁(yè)，共58頁(yè)。院內(nèi)感染定義對(duì)于無明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期者則自入院時(shí)超過平均潛伏期后發(fā)生的感染本次感染直接與上次住院有關(guān) 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的感染(除外膿毒血癥遷徒灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染由于治療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核菌等的感染新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染第6頁(yè)，共58頁(yè)。院內(nèi)感染病原體來源外源性感染亦稱交叉感染內(nèi)源性感染又稱自身感染 病原體來自患兒自身、人體的正

3、常菌群,當(dāng)患兒因各種原因自身的抵抗力降低時(shí)，對(duì)本身固有的細(xì)菌感染性增加而發(fā)生感染第7頁(yè)，共58頁(yè)。 如何早期監(jiān)測(cè)及發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染 高危因素 臨床類型 臨床特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室證據(jù)第8頁(yè)，共58頁(yè)。院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素易感人群: 新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下侵入性診治手段: 機(jī)械通氣及使用時(shí)間 氣管切開 各種導(dǎo)管留置(動(dòng)靜脈置管 導(dǎo)尿管 引流管等)預(yù)防性第三代廣譜抗菌素應(yīng)用ICU住院時(shí)間第9頁(yè)，共58頁(yè)。院內(nèi)感染常見類型敗血癥(血培養(yǎng)陽(yáng)性) 54.5% 肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 12.8%導(dǎo)管敗血癥 9.8%其它：尿路感染等 病死率16% Infect Control Hosp Epidemiol

4、2006 Jun 27(6)571深靜脈置管的應(yīng)用，導(dǎo)管敗血癥呈上升趨勢(shì),病原也發(fā)生變化第10頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌分布(n=100)47%12%41%革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌真菌張正,等.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志. 1998;21(5)第11頁(yè)，共58頁(yè)。院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)措施血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或腦脊液或尿培養(yǎng)陽(yáng)性血白細(xì)胞20*109/L或 5*109/L和/或伴有血小板下降末梢血C-反應(yīng)蛋白(CRP) 8mg/L前降鈣素源(PCT)細(xì)菌DNA監(jiān)測(cè)(G+ G-)細(xì)胞因子真菌感染率在逐年增加第12頁(yè)，共58頁(yè)。如何預(yù)防院內(nèi)感染ICU設(shè)施和管理,工作人員的配備(醫(yī)生0.81.1人/床,護(hù)士2.53人/床,

5、設(shè)隔離室-消化道；呼吸道；耐藥細(xì)菌感染）嚴(yán)格無菌操作, 洗手減少不必要的廣譜抗菌素使用病情許可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 縮短TPN應(yīng)用時(shí)間深靜脈通路液體肝素化(肝素0.5u/kg.h)第13頁(yè)，共58頁(yè)。部分醫(yī)院感染爆發(fā)事件回放醫(yī)院感染暴發(fā)第14頁(yè)，共58頁(yè)。醫(yī)院感染爆發(fā) 是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。第15頁(yè)，共58頁(yè)。醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡;19

6、98年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名住院病人手術(shù)切口的龜型分支桿菌感染;2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。近期，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。2003年，SARS第16頁(yè)，共58頁(yè)。2008年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡2009年山西太原公交公司醫(yī)院47名血液透析患者中20名感染丙肝2009年4月天津薊縣婦幼保健院發(fā)生6名新生兒感染，其中5名新生兒死亡的事件第17頁(yè)，共58頁(yè)。2001上海手術(shù)室醫(yī)院感染暴發(fā)流行事例 某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血液感染 某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā) 檢測(cè)結(jié)

7、果： 15個(gè)無菌手術(shù)包有10個(gè)包檢出致病菌大腸埃希菌第18頁(yè)，共58頁(yè)。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科從2008年8月28日到9月16日期間共收治新生兒患者94名，其中有9名新生兒從9月3日開始發(fā)病，到9月15日先后死亡8例。經(jīng)衛(wèi)生部和陜西省聯(lián)合專家組調(diào)查一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致。這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。 給予西安交大一附院院長(zhǎng)馬愛群、副院長(zhǎng)呂毅撤職處分。免去醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理部、新生兒科主任、 護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。 事件直接經(jīng)濟(jì)損失估算-3000萬(wàn)！ 第19頁(yè)，共58頁(yè)。天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件2009年3月18日、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣

8、婦幼保健院轉(zhuǎn)來的6名重癥患兒，3月22日5名患兒死亡。據(jù)專家組調(diào)查，天津市薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證病人安全。 院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)被撤銷職務(wù)。死者家屬分別獲賠18萬(wàn) 醫(yī)院感染暴發(fā)第20頁(yè)，共58頁(yè)。諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！

9、第21頁(yè)，共58頁(yè)。海恩法則海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。事故背后有征兆，征兆背后有苗頭。第22頁(yè)，共58頁(yè)。醫(yī)院院內(nèi)感染的危害增加病人痛苦增加醫(yī)療費(fèi)用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院聲譽(yù)第23頁(yè)，共58頁(yè)。常見的ICU院內(nèi)感染呼吸道感染泌尿系感染切口感染血管相關(guān)性感染第24頁(yè)，共58頁(yè)。多重耐藥菌定義細(xì)菌對(duì)2種或2種以上的通常是敏感的不同種類的抗生素耐藥第25頁(yè)，共58頁(yè)。MDR-PDR-XDRMDRMulti

10、 Drug ResistantPDRPan Drug Resistant(泛耐藥)XDRExtensive Drug Resistant(大量/廣泛/大規(guī)模耐藥)Extreme Drug Resistant(極端/極度耐藥)第26頁(yè)，共58頁(yè)。傳播特點(diǎn)主要傳播源：病源菌定植或感染患者住院后菌群移位革蘭陰性菌手上短暫存留；物品通過接觸傳播；葡萄球菌通過鼻腔攜帶醫(yī)護(hù)人員手傳播是重要途徑：經(jīng)醫(yī)療操作和設(shè)備傳播較少；空氣和食物傳播少見；菌屬之間也可以通過質(zhì)粒傳播第27頁(yè)，共58頁(yè)。危險(xiǎn)因素患者：低出生體重新生兒侵入性操作：靜脈穿刺、氣管插管、導(dǎo)尿管手術(shù)接觸感染者抗生素治療第28頁(yè)，共58頁(yè)。目前令人關(guān)

11、注的耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）萬(wàn)古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA）多重耐藥的結(jié)核菌（MDR）：對(duì)利福平和異煙肼耐藥多耐藥的革蘭陰性桿菌腸桿菌科 對(duì)氨基糖甙類，頭孢菌素，甲氧芐定耐藥，具有超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）銅綠假單胞菌 對(duì)氨基糖甙類，羧芐西林，替卡西林耐藥第29頁(yè)，共58頁(yè)。耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的原因經(jīng)手傳播占3040%抗生素治療占20%25%抗新病原菌出現(xiàn)占20%25%原因不明。第30頁(yè)，共58頁(yè)。減少耐藥性的感染控制措施監(jiān)控明確來源，確定暴發(fā)，數(shù)據(jù)反饋，監(jiān)控措施良

12、好醫(yī)療操作減少播散消毒和滅菌減少污染，消除主要來源隔離隔離傳染源，減少傳播改善機(jī)體狀態(tài)減少定植，終止感染第31頁(yè)，共58頁(yè)。預(yù) 防感染控制措施 耐藥株監(jiān)測(cè) 執(zhí)行正確的醫(yī)療操作規(guī)程 確定感染的環(huán)境并消毒 明確定植和感染患者并隔離 隔離易感患者 終止危險(xiǎn)因素抗生素的控制（輪換、限制、或停止）第32頁(yè)，共58頁(yè)。非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧 中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查第33頁(yè)，共58頁(yè)。第34頁(yè)，共58頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter In

13、fection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 第35頁(yè)，共58頁(yè)。第36頁(yè)，共58頁(yè)。有效防控不動(dòng)桿菌感染加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范 阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑 手衛(wèi)生接觸隔離環(huán)境消毒篩查及去定植2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)第37頁(yè)，共58頁(yè)。Why AB spread so widely？Acinetobacter spp. is ubiquitous in nature, human skin and mucous A. baumannii is not a typical environmental orga

14、nismSevere community-acquired A. baumannii infections in tropical climates Perez F, et al. AAC, 2007, 51: 3471-84. /reviews/micro第38頁(yè)，共58頁(yè)。Anywhere in the ICUenvironmental resilienceWhy AB spread so widely？Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41第39頁(yè)，共58頁(yè)。院內(nèi)感染單間隔離日常消毒（洗必泰）表

15、面清潔（酒精），地面清潔（苯扎氯胺）工作人員教育手衛(wèi)生第40頁(yè)，共58頁(yè)。Preventing Acinetobacter Transmission in the ICUGeneral MeasuresHand hygieneUse of alcohol-based hand sanitizersContact precautions Gowns/glovesDedicate non-critical devices to patient roomEnvironmental decontaminationPrudent use of antibioticsAvoidance of transf

16、er of patients to Burn Unit from other ICUs第41頁(yè)，共58頁(yè)。Preventing Acinetobacter Transmission in the ICUOutbreak InterventionsHand culturesSurveillance culturesEnvironmental cultures following terminal disinfection to document cleaning efficacyCohortingAsk laboratory to save all isolates for molecular

17、typingHealthcare worker educationIf transmission continues despite above interventions, closure of unit to new admissions第42頁(yè)，共58頁(yè)。革蘭陽(yáng)性菌感染危險(xiǎn)因素大面積燒傷吸毒褥瘡靜脈導(dǎo)管、外周血管留置針癤、蜂窩織炎丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發(fā)感染等 心臟手術(shù)、心血管手術(shù)、安放起搏器等手術(shù) 整形外科、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 腦脊液分流術(shù) 風(fēng)心、先天性心臟病、人工瓣膜者進(jìn)行各種手術(shù)或創(chuàng)傷性操作第43頁(yè)，共58頁(yè)。 IFI 的高危因素 廣譜抗生素的應(yīng)用4天念珠菌尿(菌落計(jì)數(shù)

18、105/ml)應(yīng)用抗生素3種念珠菌寄植 2 處入住ICU 4天全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) 機(jī)械通氣 48小時(shí)粒細(xì)胞減少APCHE II 評(píng)分10分中央靜脈插管 腹腔外科手術(shù)皮質(zhì)類固醇使用免疫功能低下組織損傷或壞死化療糖尿病放療器官移植癌癥（特別是血液惡性腫瘤）第44頁(yè)，共58頁(yè)。呼吸道合胞病毒念珠菌腸球菌綠膿桿菌葡萄球菌流感病毒肺炎克雷伯桿菌手-各種病原體大本營(yíng)第45頁(yè)，共58頁(yè)。第46頁(yè)，共58頁(yè)。預(yù)防和控制醫(yī)院感染 最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的措施是：認(rèn)真、規(guī)范的洗手但要能夠經(jīng)常和適時(shí)的洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染2030第47頁(yè)，共58頁(yè)。洗手前后比較第48頁(yè)，共58頁(yè)。醫(yī)院

19、感染控制的措施與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔其他隔離措施特殊人員的培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣教細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)抗生素相關(guān)的措施控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素第49頁(yè)，共58頁(yè)。什么是醫(yī)院感染零寬容（Zero Tolerance）？一種文化，一個(gè)目標(biāo)，一種態(tài)度，一項(xiàng)追求不再認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝零發(fā)病努力對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進(jìn)行追因分析應(yīng)將每個(gè)感染都考慮為“不能發(fā)生”的事件不能容忍將病人置于危險(xiǎn)的各種護(hù)理中每個(gè)人都應(yīng)有責(zé)任心領(lǐng)導(dǎo)支持第50頁(yè)，共58頁(yè)。從病人安全高度，認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染零寬容“病人安全第一”不是一句口號(hào)，期待我國(guó)醫(yī)院感染管理從病人安全的高度，做事實(shí)、出實(shí)效，把醫(yī)院感染發(fā)病降到最低。第51頁(yè)，共58頁(yè)。護(hù)理人員是控制和預(yù)