ICU譫妄病人的評估與實施課件

1、ICU譫妄病人的評估與實施 第1頁，共42頁。1 ICU譫妄的概念ICU譫妄的臨床表現(xiàn)及分型235 ICU譫妄的評估6 ICU譫妄的處理措施4 ICU譫妄的危害 ICU譫妄流行病學特征主要內容第2頁，共42頁。ICU第3頁，共42頁。DELIRIUM譫 妄第4頁，共42頁。譫妄 （DELIRIUM）一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變, 伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。意識和注意障礙認知功能改變感知障礙急性起病病情反復波動4321第5頁，共42頁。譫 妄ICU譫妄概念臨床特征 意識障礙和認知能力改變診斷關鍵 意識清晰度下降或覺醒程度降低ICU第6頁，共42頁。譫妄的臨床表現(xiàn)1.注意力損害

2、( 標志性癥狀）2.記憶力、定向力損害ICU第7頁，共42頁。譫妄的臨床表現(xiàn)3.思維混亂4.意識水平改變5.睡眠覺醒周期改變，甚至顛倒ICU第8頁，共42頁。譫妄的臨床表現(xiàn)6. 感知障礙：錯覺、幻覺（幻視多見）、內容多具有恐怖性。7.可伴有情感障礙ICU第9頁，共42頁。譫妄的臨床分型興奮型2躁動、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想, 有攻擊行為。面部無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍和精神萎靡，容易被忽視。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時改變，患者一段時間情感淡漠, 短時間又變得不安寧、焦慮或易激惹。 混合型抑郁型ICU第10頁，共42頁。 譫妄流行病學特征Cicoll等在2000年2001年對

3、美國118例ICU住院病人的調查發(fā)現(xiàn)，老年人譫妄發(fā)生率為49王薇等，對2009年外科ICU 214例老年病人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)ICU 老年病人譫妄發(fā)生率為33.87% ric等在2004年對美國275例ICU病人的調查顯示，ICU中機械通氣病人譫妄的發(fā)生率高達6080. ICU第11頁，共42頁。 譫妄流行病學特征ICU發(fā)生譫妄的患者再次插管率無譫妄病人的3倍老年和機械通氣患者發(fā)生率最高外科ICU譫妄的患病率20-80%第12頁，共42頁。ICU 譫妄的危害Outcomes associated with delirium 譫妄與ICU患者死亡率增加有關（A）。 Delirium is ass

4、ociated with increased mortality in adult ICU patients (A). 譫妄與ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關（A） Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients (A). 第13頁，共42頁。ICU 譫妄的危害Outcomes associated with delirium譫妄與ICU患者住ICU后認知功能障礙有關（B）。Delirium is associated with the development of pos

5、t-ICU cognitive impairment in adult ICU patients (B). 第14頁，共42頁。譫妄的危險因素Delirium risk factors 4項基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關： (B) 已經存在的癡呆 （preexisting dementia） 高血壓 （history of hypertension） 酗酒病史 （alcoholism） 入院時病情高度危重（a high severity of illness at admission ）。第15頁，共42頁。譫妄的危險因素Delirium risk factors昏迷是ICU患者發(fā)生

6、譫妄的獨立危險因素(B)使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。機械通氣是ICU譫妄的獨立預測因子 第16頁，共42頁。譫妄的誘因Delirium risk factors環(huán)境因素：夜間的護理操作、病房噪聲、燈光術后疼痛術后睡眠紊亂長時間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離第17頁，共42頁。譫妄的評估方法ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU） 有研究顯示：敏感性95%，特異性98%重癥譫妄篩查表（ICDSC） （A，IPAD指南）ICU意識紊亂評估量表ICU第18頁，共42頁。評估方法簡史195219922001目前 NEECHAM 意識模糊量表 譫妄篩查表 ICDSC ICU譫妄診

7、斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU診斷與統(tǒng)計手冊： 精神障礙 DSM第19頁，共42頁。適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強93-100%客觀性強 靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護人員設計標準化易操作2001年以后，Ely等人提出CAM-ICUICU意識模糊評估方法（CAM-ICU)第20頁，共42頁。CAM-ICU的評估內容特征1特征3特征2特征4意識清晰度的改變RASS0為陽性思維紊亂：錯2個及以上為陽性是非題+執(zhí)行指令=5分意識狀態(tài)的急性改變或反復波動Glasgow昏迷評分量表Richmomd躁動-鎮(zhèn)靜量表RASS注意缺損：錯3個及以上為陽性字母法/圖片法/數(shù)字法=10分Text

8、in here第21頁，共42頁。特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評估方法第22頁，共42頁。重癥監(jiān)護譫妄篩查表 ICDSC總分4分提示存在譫妄第23頁，共42頁。ICDSC的特點需配合可靠方便快速金標準特異度低敏感度高ICDSC第24頁，共42頁。CAM-ICU與ICDSC的對比 CAM-ICU專門為評估ICU患者, 尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設計的評估工具, 具有快速、方便、正確等特點。 靈敏度和特異度85%100% CAM-ICU與ICDSC之間在評估譫妄患者的功能上, 具有高度的一

9、致性。第25頁，共42頁。ICU意識紊亂評估量表 NEECHAM NEECHAM 是1992年eelon教授和Chmpagne教授在SM .IV標準基礎上為護士篩查譫妄而開發(fā)的，包括個項目，分為大類。 第26頁，共42頁。ICU意識紊亂評估量表 NEECHAM第1類信息處理能力，包括注意力、記憶力、定向力第類：行為，包括外表、動作、語言第類：生理條件，包括生命體征、氧飽和度、大小便失禁 第27頁，共42頁。ICU意識紊亂評估量表 NEECHAM NEECHAM 總分為30分，27分30分表示沒有譫妄，25分26分為具有譫妄的風險，20分24分為輕度或早期譫妄，小于20分為中、重度譫妄。 適合非

10、氣管插管病人的譫妄評估工具第28頁，共42頁。譫妄的預防ICU第29頁，共42頁。2012美國IPAD指南譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉出后的認知功能損害相關聯(lián)（B）重視譫妄的預防!第30頁，共42頁。ICU譫妄的預防-2012美國IPAD指南建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄發(fā)生率和時間（+1B） 第31頁，共42頁。ICU譫妄的預防-2012美國IPAD指南藥物預防譫妄方案無建議（0，C）不建議應用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防ICU患者譫妄（-2C)第32頁，共42頁。ICU譫妄的預防 在2011年美國重癥協(xié)會提出的譫妄預計

11、實踐包括： 所有危重病人實施譫妄評估，使用 評估表或評估表（級證據(jù)），建議每班至少次 創(chuàng)建戰(zhàn)略，以減少譫妄的危險因素，包括早期功能鍛煉（級證據(jù)） 第33頁，共42頁。 ICU譫妄的預防-提高護士的認知度 ELY等對美國912名ICU醫(yī)務工作者進行的ICU譫妄的問卷調查中報道： 譫妄常見于ICU的（發(fā)生率25）有60，24認為譫妄是ICU中的一種正?，F(xiàn)象，29認為譫妄可以在一定程度上被預防 。 第34頁，共42頁。國內情況分型2.63%評估8.72%診斷標準1.75%表現(xiàn)20.18%國內護士知曉度第35頁，共42頁。譫妄的治療ICU非藥物藥物第36頁，共42頁。ICU譫妄的治療 1.盡快恢復定向

12、力以及認知功能。2.減少制動、早期活動，盡可能避免身體約束3.盡量采取措施避免應用對精神起顯著作用的藥物第37頁，共42頁。ICU譫妄的治療 4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。 5.避免剝奪患者睡眠 6.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流第38頁，共42頁。ICU譫妄的治療措施 7. 減輕疼痛，合理應用鎮(zhèn)痛藥物，運用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)第39頁，共42頁。2012美國IPAD指南-藥物治療沒有證據(jù)表明氟哌啶醇、非典型抗精神病藥可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間（C) 建議治療ICU患者譫妄時應用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關（+2B）第40頁，共42頁。 譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動性的認