【循證醫(yī)學(xué)】循證醫(yī)學(xué)概述教學(xué)課件

1、循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM) 概述 第1頁，共49頁。 循證醫(yī)學(xué) 當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候， 按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎? 摘自-“健康報”第2頁，共49頁。循證醫(yī)學(xué)案例一：1989年的一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究實例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗或系統(tǒng)評價證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機試驗證據(jù)

2、第3頁，共49頁。循證醫(yī)學(xué)案例二：從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。第4頁，共49頁。循證醫(yī)學(xué)啟示：經(jīng)驗是不可靠的； 醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估； 應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。 所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。第5頁，共49頁。 一、循證醫(yī)學(xué)的概念 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine,EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技

3、能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施。 其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員在所有的臨床醫(yī)療實踐中，都應(yīng)該遵循和運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)信息，使對病人的診治決策建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程 第6頁，共49頁。什么是循證醫(yī)學(xué)？Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBM最好的臨床研究證據(jù)最好的臨床經(jīng)驗患者的價值（關(guān)注，期望，偏愛）第7頁，共49頁。 如何實踐循證醫(yī)學(xué)？ 參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù) 參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查病人過程中所

4、得到的第一手臨床資料 臨床醫(yī)學(xué)是實踐性很強的科學(xué)，醫(yī)師的經(jīng)驗和技能在任何時候都是必不可少的。 尊重病人的選擇和意愿 將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟情況及個人意愿，年輕病人要考慮到其性生活能力。 醫(yī)療環(huán)境 第8頁，共49頁。 二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景 （一）疾病譜的改變 20世紀(jì)后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。 （二）臨床流行病學(xué)的發(fā)展和成熟 1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結(jié)核病的隨

5、機對照試驗（RCT），此后,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。RCT的出現(xiàn)帶動了臨床流行病學(xué)學(xué)科的巨大發(fā)展，推動了臨床科研的全面發(fā)展，提供了大量的臨床研究證據(jù)。第9頁，共49頁。（三）系統(tǒng)評價引入臨床流行病學(xué)盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結(jié)果可能大相徑庭。20世紀(jì)70年代后期，英國Archie Cochrane建議收集針對同一臨床問題的全世界范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的RCT，進行綜合分析，并不斷更新。第一個系統(tǒng)評價完成于1989年完成。第10頁，共49頁。 （四）最具有說明力的臨床證據(jù)的出現(xiàn) RCT及系統(tǒng)評價的結(jié)果，使很多過去認(rèn)為無效或療效不肯定的治療措施被證明有效，而有些長

6、期在臨床上使用的一些藥物被證明無效，甚至是有害的。 1989年第一個系統(tǒng)評價收集和總結(jié)了產(chǎn)科使用的各種方法的臨床效果的研究證據(jù)，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：226種方法中有一半缺乏隨機對照試驗的證據(jù)，在有隨機對照試驗證據(jù)的措施中，40%是有效的，60%是無效甚至是有害的。 臨床藥理研究證實恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的發(fā)生率。19871988年進行的“心率失常抑制試驗”在2315名患者中觀察到，服藥組患者的病死率（4.5%）顯著高于服用安慰劑的對照組（1.2%）。隨后禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，限制了氟卡尼的使用。第11頁，共49頁。 （五）醫(yī)學(xué)模式的改變 20世紀(jì)末，醫(yī)療模式從“以疾病為中心”

7、的生物醫(yī)學(xué)模式向“以患者為中心”的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。 （六）信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展 計算機與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國Cochrane中心的建立和發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段，有力地推動了循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展。第12頁，共49頁。三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡介第一階段三位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人 科克倫(Archiebald L. Cochrane,19091988), 英國的內(nèi)科醫(yī)生和流行病學(xué)家費恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925)，美國耶魯大學(xué)的內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授薩科特(David L.Sacke

8、tt,1934)第13頁，共49頁。 20世紀(jì)80年代初期，國際臨床流行病學(xué)的發(fā)源地之一的McMaster University，以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一、國際著名的內(nèi)科學(xué)家Dr.David L.Sackett為首的一批臨床流行病學(xué)家，在該中心對臨床醫(yī)師舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。 1991年，“循證醫(yī)學(xué)”這個名詞第一次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中； 1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組在“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實踐的新模式”的文章中，對循證醫(yī)學(xué)進行了明確定義，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)正式誕生；第14頁，共49頁。 1995年Dr.Sackett受聘于牛津大學(xué)，并建立了英國循證醫(yī)學(xué)中心，相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著和雜

9、志，開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)新的局面；第15頁，共49頁。 1993年在國際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC）廣泛地收集臨床隨機對照試驗（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評價的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)評價，將有價值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作的開展；第16頁，共49頁。 1993年在國際上成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC）廣泛地收集臨床隨機對照試驗（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評價的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)評價，將有價值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)工作的開展； 1996年7月，中國循證醫(yī)學(xué)中心在華西

10、醫(yī)院開始籌建，1997年7月獲衛(wèi)生部認(rèn)可，1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第14個中心。第17頁，共49頁。 Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志（見圖）第18頁，共49頁。 Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志（見圖）由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志。 每一橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗精度越高，結(jié)果越肯定；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗結(jié)果分布于

11、垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。第19頁，共49頁。 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及其產(chǎn)品一、組織結(jié)構(gòu) 國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（The Cochrane Collaboration）指導(dǎo)委員會15個Cochrane中心50個Cochrane系統(tǒng)評價小組Cochrane圖書館CC的組織結(jié)構(gòu)9個評價領(lǐng)域11個方法學(xué)組第20頁，共49頁。 1、Cochrane系統(tǒng)評價組 Cochrane系統(tǒng)評價組

12、（Collaborative review group，CRG）是CC內(nèi)部最核心的生產(chǎn)單位，主要任務(wù)是制作系統(tǒng)評價（Cochrane systematic review，CSR）。按照大病種成立系統(tǒng)評價小組，如傳染病組、腫瘤組等。 2、方法學(xué)組 方法學(xué)組（method groups）旨在發(fā)展方法學(xué)，指導(dǎo)協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價者提高系統(tǒng)評價的真實性和精確性。如統(tǒng)計學(xué)方法學(xué)組、應(yīng)用與推薦方法學(xué)組等。 3、 Cochrane領(lǐng)域和網(wǎng)絡(luò) Cochrane領(lǐng)域（fields）按照疾病發(fā)生的規(guī)律，將相關(guān)CRG組合成更大的實體，如治療、康復(fù)、疫苗等領(lǐng)域。第21頁，共49頁。 4、 Cochrane中心 Cochr

13、ane中心（Cochrane Center）是協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會的主要職能部門，促進協(xié)作網(wǎng)的所有工作。 5、 Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會 Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會（ Cochrane collaboration group）是協(xié)作網(wǎng)的最高領(lǐng)導(dǎo)決策機構(gòu)。 6、 Cochrane圖書館 Cochrane圖書館（ Cochrane Library，CL）是協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，CL是以光盤或INTERNET形式發(fā)表的電子刊物，一年四期向全世界發(fā)行。目前主要包括：第22頁，共49頁。 （1） Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（ Cochrane Database of Systematic Re

14、view，CDSR）：收集了各個Cochrane系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下所作的系統(tǒng)評價，包括全文和研究方案。 （2）療效評價文摘數(shù)據(jù)庫（Database of Abstracts of Review，DARE）：包含非Cochrane系統(tǒng)評價的摘要和目錄，沒有全文。 （3） Cochrane對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上檢索出的臨床試驗報告。 （4） Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫（Cochrane Methodology

15、 Database，CMD）：包含用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學(xué)研究報告，以及與系統(tǒng)評價直接相關(guān)的臨床試驗方法學(xué)研究。第23頁，共49頁。 循證醫(yī)學(xué)原來只著眼于臨床治療，現(xiàn)在已逐漸擴展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個領(lǐng)域。 循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個階段 在二十世紀(jì)九十年代中后期，即1996-1998年間，英國人運用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進行政府決策，解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問題，提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念，將高級別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾第24頁，共49頁。 循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的第三個階段 從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)

16、的哲學(xué)理念，將其外延到各個需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中，提出廣義循證觀。 廣義循證觀三要素為： 凡事都要循證決策； 要與時俱進,根據(jù)新出現(xiàn)的高級別證據(jù)不斷補充和完善現(xiàn)有評價； 后效評價，止于至善。 該概念2003年首次在Cochrane年會上提出，李教授于2004年又提出了循證科學(xué)(evidence-based science)的概念。她認(rèn)為：各行各業(yè)、各種層面都在強調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比；重視信息的采集、加工、挖掘和合成；由第三方進行權(quán)威評價。現(xiàn)在各行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、評價標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第三方的權(quán)威評價。第25頁，共49頁。 四、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) （一）決策依據(jù)不同 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)療決

17、策大多依據(jù)個人的經(jīng)驗、高年資醫(yī)師或?qū)＜抑笇?dǎo)、教材等，在證據(jù)的收集方面很難做到系統(tǒng)與全面，且不對證據(jù)作出評價； 循證醫(yī)學(xué)在證據(jù)收集方面強調(diào)系統(tǒng)全面，并有一套對證據(jù)進行評價的方法。同時，循證醫(yī)學(xué)并不排斥醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗，而是強調(diào)最佳證據(jù)與專業(yè)技能經(jīng)驗的結(jié)合。第26頁，共49頁。 （二）判斷療效的依據(jù)不同 循證醫(yī)學(xué)是以患者預(yù)后的終點指標(biāo)（如死亡率、重要事件發(fā)生率等）進行評價。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多依據(jù)替代指標(biāo)（如實驗室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等）進行評價； （三）循證醫(yī)學(xué)使醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了改變 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對主宰，病人只能被動接受治療； 循證醫(yī)學(xué)中，病人可以充分地參與臨床決策。 （四）循證醫(yī)學(xué)更注重實踐的后

18、效評價第27頁，共49頁。 五、循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ) 1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生 應(yīng)該具備以下素質(zhì)或基礎(chǔ)： （1）扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)； （2）豐富的臨床經(jīng)驗； （3）自覺地不斷更新和豐富專業(yè)知識； （4）高尚的醫(yī)德和全心全意為病人服務(wù)的精神。第28頁，共49頁。期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。 2、高質(zhì)量的最佳研究證據(jù) 指真實、可靠、實用的臨床研究證據(jù)。第29頁，共49頁。在基層實際的醫(yī)療活動中，人們常常只能憑經(jīng)驗醫(yī)療病人，無暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。新證據(jù)產(chǎn)生十分迅速，但有效的證據(jù)

19、長期未被使用，無效療法卻長期應(yīng)用每天工作需要科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，卻不一定能獲得如平均每天讀19篇文章，需一年才能讀完畢業(yè)后工作時間延長知識越來越陳舊第30頁，共49頁。 3、臨床流行病學(xué)基本原理和方法 在循證醫(yī)學(xué)實踐中，不管是“找證據(jù)”還是“用證據(jù)”，都離不開臨床流行病學(xué)原理和方法。例如： （1）篩選最佳證據(jù)時，必須運用臨床流行病學(xué)原理與方法衡量每項研究的設(shè)計是否科學(xué)、合理； （2）運用臨床流行病學(xué)對各類研究嚴(yán)格評價的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地評價文獻(xiàn)質(zhì)量； （3）要分析文獻(xiàn)中研究結(jié)果的真實性，必須分析該研究是否存在偏倚、混雜因素的影響及其可被接受的程度； （4）評價文獻(xiàn)的臨床意義，必然涉及終點指標(biāo)的意義、測

20、量指標(biāo)的準(zhǔn)確程度、臨床價值、統(tǒng)計分析與評價方法等知識； （5）“用證據(jù)”時，還會涉及研究證據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析與評價及其被采用與推廣的實際意義。第31頁，共49頁。 4、患者的參與 病人總是對自己疾病的診斷、治療、預(yù)后等問題極為關(guān)注，對醫(yī)生寄予厚望；另一方面，醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受與合作才回取得相應(yīng)的效果。所以，醫(yī)患間平等友好的合作關(guān)系是成功實踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵。 5、現(xiàn)代醫(yī)療基本設(shè)施與條件 它是實踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)的一部分。第32頁，共49頁。 六、循證醫(yī)學(xué)實踐的類型（類別） （一）提供證據(jù) 從事此方面工作的人員為“證據(jù)提供者”。主要包括臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)專

21、家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)專家、醫(yī)學(xué)信息工作者等。 （二）應(yīng)用證據(jù) 從事此方面工作的人員為“證據(jù)應(yīng)用者”。主要包括從事臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等各領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。第33頁，共49頁。證據(jù)提供者證據(jù)應(yīng)用者確定臨床問題+ + + + +任務(wù)收集與評價文獻(xiàn)提供最佳依據(jù)正確地應(yīng)用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實踐者 + + +臨床流行病學(xué)研究方法 + + +醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué) + + 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué) + + 社會醫(yī)學(xué) + + 計算機技能 + + +技術(shù)力量團隊力量個體第34頁，共49頁。1.把對臨床信息的需要轉(zhuǎn)變?yōu)槟芑卮鸬膯栴}； 臨床表現(xiàn)任何正確獲得和解決從病史和體檢中得到的發(fā)現(xiàn)；病因任何確定疾病的原因鑒別診斷精確性、正確性、可接受性

22、、費用、安全性七. 循證醫(yī)學(xué)實踐的方法第35頁，共49頁。 預(yù)后可能產(chǎn)生的臨床過程和并發(fā)癥 治療選擇、費用 預(yù)防確定和改變危險因素降低疾病發(fā)生機會第36頁，共49頁。2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 搜索、跟蹤最好的證據(jù)上網(wǎng)、圖書檢索、會 議資料、專家通信第37頁，共49頁。出 版 偏 倚 作者投稿編輯接受統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著性82 80統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性43 50Coursol A & Wagner EE. Professional Psychology 1986;17:136-7 其他一些偏倚來源參考文獻(xiàn)偏重、語言偏重、經(jīng)濟誘因，& 證實偏重Moher D,Berlin J 1997第38頁，共49頁。

23、 .專業(yè)人員能利用的公共數(shù)據(jù)庫 Cochrane 系統(tǒng)評閱數(shù)據(jù)庫 由York評估和傳播中心創(chuàng)建的有 效性評估數(shù)據(jù)庫 Medline EMbase 網(wǎng)絡(luò)上的專業(yè)數(shù)據(jù)庫 國家研究管理處 第39頁，共49頁。系統(tǒng)綜述(Systemic Review)針對某一具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，用統(tǒng)一的科學(xué)評判標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。隨新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新3. 嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價第40頁，共49頁。4.把評價結(jié)果應(yīng)用到臨床決策中資料是否可靠；結(jié)果如何；對處理自己的病人是否有效第41頁，共49頁。 5.評價臨床應(yīng)用第42頁，共49頁。中國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)人才 20世紀(jì)80年代開始，我國連續(xù)派出數(shù)批