新生兒低血壓和休克

1、關(guān)于新生兒低血壓與休克第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正常血壓:新生兒仍然沒有公認(rèn)的正常值 依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義新生兒血壓測定 第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月- 心輸出量和血管阻力決定血壓- VLBW 正常血壓很難確定Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎齡值以上定義第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Mean Bloo

2、d Pressure(mm Hg)0122436486072 Age (h) 27-32 weeks33-36 weeks37-43 weeks23-26 weeksNuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postna

3、tal Days)*胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 低血壓發(fā)生的髙危因素 - 早產(chǎn) - 產(chǎn)前未用激素 - 大的PDA - 高的平均氣道壓 低血容量 感染 不同原因?qū)е碌男菘说诹鶑?，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血壓與不良預(yù)后 - 腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加 - 腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性增加第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月- 血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性 - 低血壓正常心輸出量 - 正常血壓低心輸出量心超對診斷低血壓的原因很有幫助 第八張，PPT共八十

4、一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟原因 阻塞性病變 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狹窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺靜脈異位引流? - 左室流出道梗阻 - 主動脈狹窄 - 左心發(fā)育不良 - 主動脈弓離斷 - 嚴(yán)重的主動脈狹窄 第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月非梗阻性疾病 - PDA心律失常 - 完全性傳導(dǎo)阻滯 - 室上速心肌異常 - 異常的冠狀動脈 ( left coronary artery) - 心內(nèi)膜彈力纖維增生 - 糖原累積病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原發(fā)性心肌病第十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于20

5、22年6月心包疾病 - 心包填塞 - 心包積氣 - 心包出血 - 心包積液 - 心包炎窒息導(dǎo)致的心功能不全第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月非心臟原因 - 低血容量 - 血液丟失 - 液體漏出血管外 - 貧血 - 敗血癥 - 嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全 (窒息) - 氣胸 - 間質(zhì)性肺氣腫 - 高平均氣道壓 - 先天性膈疝 cont.第十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月- 腎上腺皮質(zhì)功能不全- 代謝性: 低 Ca, Na, Mg, glucose- 酸中毒- 紅細(xì)胞增多癥- 代謝性疾病- 創(chuàng)傷第十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)干預(yù)? - 存在低灌注的臨床體征

6、 - 蒼白 - 代謝性酸中毒 - K+增加 - 尿量減少 5s,前臂內(nèi)側(cè)3s股動脈博動減弱或消失心音低鈍，心率160或60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少第三十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒休克評分評分皮膚顏色皮膚循環(huán)四肢溫度動脈博動血壓0正常正常正常正常8kpa1蒼白較慢發(fā)涼較弱6-8Kpa2花紋甚慢發(fā)冷消失6kpa皮膚循環(huán)：正常5s溫度：發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分第三十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月需要考慮的問題有無休克癥狀？測定血壓的方法： 袖帶寬？有

7、創(chuàng)監(jiān)測波形？尿量？有無窒息病史？分娩時(shí)母親有無出血？臍帶結(jié)扎時(shí)間？第三十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質(zhì)和鈣：有無代謝性疾病細(xì)菌培養(yǎng)動脈血?dú)?？有無窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke 試驗(yàn)：第三十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內(nèi)出血？心電圖：心律失常？超聲心動圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測定： 正常值；4-6mmHg第三十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒休克的治療病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它

8、影響心肌收縮功能的因素第三十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療快速評估休克的原因 病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物 產(chǎn)傷 體檢 X線：氣漏？心影？縮小：容量減少，增大，CHD 中心靜脈壓：6mmHg,CHD 不能確定病因的： 經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：10ml/kg, NS 有效，繼續(xù)擴(kuò)容 無效：血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒第三十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一個小時(shí)的治療目標(biāo) (I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常 治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時(shí)間; 肢體溫暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神經(jīng)狀態(tài)正常 & 血壓正常監(jiān)測: SaO2; ECG; 動脈

9、置管; 連續(xù)溫度監(jiān)測 (中心溫度 和外周溫度); 留置輸尿管; 監(jiān)測血糖和血鈣 第四十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一個小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血癥 (pO2/FiO2 200); 精神狀態(tài).循環(huán): 兩條外周靜脈通路, 必要時(shí)切開. 如果給予血管收縮藥物 建立中心靜脈置管.液體: 重復(fù)給予擴(kuò)容， 20 mL/kg.有時(shí)需要 200 mL/kg ，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和 呼吸功. 血管活性藥物: 多巴胺為首選. 如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素 ( & 效應(yīng)) 和

10、暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素 (-效應(yīng)).第四十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一個小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松: *應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全 (爆發(fā)性紫殿; 兒茶酚胺抵抗; 中樞神經(jīng)異常). * 腎上腺功能不全 = 總皮質(zhì)醇 90%; 心臟指數(shù) 6.0 L/min/m2.血流動力學(xué)支持 ： 可能需要數(shù)天. 影響因素如下:低心輸出量和高阻力 可以給予硝普鈉 或加用 激素; 也可以應(yīng)用米力農(nóng)高輸出量和低阻. 去甲腎上腺素 或加用激素. 低輸出量和低阻 腎上腺素 或加用激素.難治性休克 氣胸, 心包填塞, 甲狀腺功能低下, 繼續(xù)失血或體液丟失.考慮 ECMO 第四十三張，PPT共八十一

11、頁，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)容快速輸入階段 20ml/kg, 生理鹽水、1:1等張液、血漿 1小時(shí)內(nèi)輸入繼續(xù)輸液階段 40-60ml/kg, 4-6h,速度10ml/kg/h，1/2張液維持輸液階段 1/31/4張，6ml/kg/h通常休克糾正后4h應(yīng)排尿。如無尿或少尿可給予速尿1mg/kg最好根據(jù)CVP檢測調(diào)整輸液量。第四十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糾酸根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸 BEX 體重X 0.6 首劑給予半量無血?dú)夥治銮闆r下 5% SB 2ml/kg 是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓第四十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休

12、克治療擴(kuò)容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注可由尿量， 中樞神經(jīng)功能判斷。最好測定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液 隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血 第四十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克Hct50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。 Hct：40-50%：濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月敗血癥性休克細(xì)菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng) 尿培養(yǎng)：生后24小時(shí)以后做經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療擴(kuò)容和血管活性藥物的應(yīng)用激素應(yīng)用指征： 難于糾正的低血壓，納絡(luò)酮： 0.1mg/

13、kg,可以5min 重復(fù)一次 IV美藍(lán) ：對擴(kuò)容，血管活性藥物，激素?zé)o效者可以應(yīng)用 1mg/kg，持續(xù)1h以上，必要時(shí)可應(yīng)用2次第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克病因治療 氣漏， 心律失常，代謝性原因 窒息等。提高心輸出量：血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺為首選，無效時(shí)可用多巴酚丁胺 必要時(shí)應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其它原因?qū)е碌男菘松窠?jīng)源性休克：擴(kuò)容，血管活性藥物藥物導(dǎo)致的休克：去除藥物，擴(kuò)容內(nèi)分泌功能紊亂 腎上腺出血：擴(kuò)容， 輸血，皮質(zhì)激素 先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其它治

14、療維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營養(yǎng)第五十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)快速識別休克代償期，心率增快是是最早期的癥狀，低血壓是較遲發(fā)生的癥狀，且大多數(shù)是不可逆的快速建立靜脈通路快速補(bǔ)足血容量，切記存在繼續(xù)丟失的可能快速糾正酸中毒快速糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝紊亂.對上述處理沒有反應(yīng)，考慮不同類型的休克可能應(yīng)考慮可能的鑒別診斷第五十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒休克血管活性藥物的 應(yīng)用多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素磷酸二酯酶 III 抑制劑 (米力農(nóng), 氨力農(nóng))氫化考的松 或地塞米松第五十三張，PPT

15、共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量休克第五十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Blood Pressure (mm Hg) Blood Volume (mL/kg) Wright et al, Arch Dis Child; 1994Bauer et al, Arch Dis Child; 1993Barr et al, J Pediatr; 1977Mean BPMean BPSystolic BPBlood Volume (mL/kg)Blood Volume (mL/kg)早產(chǎn)兒血壓和血容量的關(guān)系第五十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Mean Blood Pr

16、essure (mm Hg)Time (hours)MAP x FiO2 (cm H2O)Time (hours)2 8 24 482 8 24 485% 白蛋白 (n=32) 59% 需要升高血壓藥物生理鹽水 (n=31) 58% 需要升高血壓藥物So et al, Arch Dis Child; 1997平均血壓 (mm Hg) MAP x FiO2 (cm H2O)低血壓早產(chǎn)兒晶體液和膠體液輸注比較第五十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低血壓新生兒晶體液和膠體液輸注比較Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003早產(chǎn)兒 足月兒*Blood Pres

17、sure第五十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血管張力調(diào)節(jié)異常 (伴或不伴心肌功能異常)第五十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月多巴胺第五十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎上腺素樣, 多巴胺樣 加壓素樣 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac VascularPDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0苯腎上腺素 + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0

18、/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +多巴胺的作用機(jī)制第六十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Dopamine Dose (g/kg/min)Maximal Effect (%) DA1 b1 aDA1 receptor = 增加腎血流量b1 receptor = 增加心輸出量a receptor = 升高血壓DOrio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986健康人應(yīng)用多巴胺的效應(yīng)第六十

19、一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Seri et al, Eur J Pediatr; 1984新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm NeonatesSystolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates 0 2 4 8 (g/kg/min) 0 2 4 8 (g/kg/min)第六十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月* Mean Blood Pre

20、ssure Middle Cerebral Artery (MCA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index)Seri et al, J Pediatr, 1998 (23/23) (23/23)多巴胺 (2.5-15 g/kg/min) 對收縮壓和 MCA 搏動指數(shù)的影響 Control Dopamine Control Dopamine第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Seri et al, Pediatr Res; 1993 多巴胺對低血壓新生兒MCA阻力指數(shù)的影響第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月* Mean Blood P

21、ressure Renal Artery (RA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index)Seri et al, J Pediatr, 1998 (a)多巴胺 (2.5-15 g/kg/min)對血壓和腎動脈PI的影響 (23/23) (23/23)* (b) Control Dopamine Control Dopamine第六十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 0.5 g/kg/min多巴胺受體 4-8 g/kg/min 腎、腸、冠狀動脈舒張 腎小球?yàn)V過率增加 直接腎小管效應(yīng) 正性肌力作用 內(nèi)分泌效應(yīng) 2-4 g/kg/min* Without

22、adrenoreceptor down-regulationAlpha 受體 血管收縮 正性肌力 代謝效應(yīng)Beta受體 正性肌力 (直接和間接) Positive chronotropy 外周血管擴(kuò)張 代謝效應(yīng)早產(chǎn)兒多巴胺的劑量依賴效應(yīng)*多巴胺第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月-1%+35%+2%+34%* = P 0.05 vs Dopamine(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183)* = P 0.05 vs Dopamine全身血流降低的治療 (多巴胺和多巴酚丁胺)第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素第六十八張，PP

23、T共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac VascularPDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ +

24、+ + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery腎上腺素的作用機(jī)制 第六十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺的效應(yīng)N=11*Mean Blood PressureDA/DB* = P0.05 vs ControlN=11Ur

25、ine Outputmm HgmL/kg/hour*DA/DB + EPI (6 h)* = P0.05 vs ControlDA(DB)DA/DB + EPI (1 h)DA/DB + EPI (6 h)Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999第七十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌功能異常第七十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月多巴酚丁胺第七十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a

26、 Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac VascularPDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOBs eff

27、icacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery多巴酚丁胺作用機(jī)制 第七十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Mean Blood Pressure (mm Hg) Control Control(Greenough and Emery, 1993)Dopamine Dobutamine* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutaminen = 20n = 20 5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/minGestational Age = 27 (23-33) Weeks治療低血壓 (多巴胺和多巴酚丁胺)ControlDopamineDobutamine第七十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月* = P0.05 vs Control = P0.05 vs DobutamineMean Blood Pressure(mm Hg)Left Ventricular Output(ml/kg/min)* = P0.05 vs Control = P0.05 vs DopamineSystemic Va