醫(yī)學教學課件：臨床用血評估及療效評價

1、臨床輸血我國臨床用血現(xiàn)狀：1.血源供不應(yīng)求-常態(tài)危機臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長無償獻血率無償獻血量臨床輸血現(xiàn)狀：血液緊張（血荒）！ 臨床用血現(xiàn)狀： 2.輸血風險-最常見器官移植輸血風險分類容量性輸血風險感染性輸血風險免疫性輸血風險臨床用血現(xiàn)狀： 3.不合理備血、用血觀念改變觀念老觀念：用血越多，手術(shù)越難新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害 出血是萬惡之源自覺行動醫(yī)生是關(guān)鍵X2008至2011年美國西部5個州12家醫(yī)院CABG手術(shù)用血情況的回顧性研究比較了輸血頻度、輸血總量量、輸入血制品的構(gòu)成比和輸血時機比較醫(yī)

2、生之間和不同醫(yī)院之間的差別采用多水平混合效力的logistic和線性回歸醫(yī)生實施CABG手術(shù)量和輸RBC比例不同醫(yī)院和醫(yī)生輸注 RBC 的比例Transfusion Medicine Reviews 2011 JULY;25(3): 232-246.e53適當Appropriate:11.8%不適當Inappropriate: 59.3%不確定Uncertain:28.9%Hb 8 g/dLHb: 8 9.9 g/dL所有 Hb 10 72% Hb 8 -9.9把握輸血指證及輸血適應(yīng)癥的終極目標科學備血提高療效降低風險臨床用血評估及療效評價的內(nèi)容一.臨床輸血適應(yīng)性評估(輸血前評估)是指經(jīng)治醫(yī)師

3、在每次實施輸血前須對患者臨床輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評估二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價）是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后須對患者進行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評價一.輸血前評估A. 患者病史和身體檢查貧血病史不正常流血病史同時患有的疾病內(nèi)科/外科病史正在接受的藥物治療身體檢查B. 實驗室檢查診斷貧血血常規(guī)血清鐵蛋白血清維生素B12血清葉酸外周血液涂片檢查術(shù)前糾正貧血找出并處理導(dǎo)致貧血的可 能原因補鐵（口服或注射）EPO/葉酸早期研究證明術(shù)前Hb60g/L術(shù)后死亡風險顯著增大 調(diào)控藥物和凝血水平避免藥物引發(fā)的凝血病變調(diào)控抗凝血藥出凝血功能檢查（慎重進行） 凝血測

4、試PT、APTT、血小板功能、纖維蛋白原濃度、具體凝血因子測定等等B.實驗室檢查C.用藥史患者心、肺功能、有無肝、脾腫大瘀點、瘀斑、紫癜關(guān)節(jié)積血、毛細血管擴張癥D.術(shù)前重要臟器功能評估決定輸血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者對貧血的耐受力3.患者的心肺功能和組織供氧情況4.預(yù)期手術(shù)出血和診斷性失血的嚴重程度5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生輸血前評估手術(shù)出血的估計患者是否有出血傾向？患者HCT可以稀釋到什么程度？抗凝劑的停止使用？自體輸血方式的選擇？出血量的估計估計可允許的失血量（EABL）EABL=（Hct基礎(chǔ)值 - Hct允許值） BV/（Hct基礎(chǔ)值 + Hct允許值）/2

5、成人基礎(chǔ)血容量BV=W(體重)*（65-70）ml/Kg例70Kg，男性， Hct基礎(chǔ)值 37%EABL= =（37-25） 70*70/（37+25）/2=1896.77mlEABL= =（37-30） 70*70/（37+30）/2=1023.88ml預(yù)測輸血量預(yù)測輸血量= （Hct期望值 Hct實測值） BV/Hct血制品術(shù)前準備臨床輸血申請單輸血治療同意書 血型鑒定和交叉配血試驗 術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù) Rh陰性和其他稀有血型術(shù)中血液保護和自身輸血1. 結(jié)合多種技術(shù)2. 盡量減少失血仔細的止血和手術(shù)技巧止血外科工具（超聲波手術(shù)刀，激光，）微創(chuàng)手術(shù)藥物加強止血（系

6、統(tǒng)性止血藥、增進凝血因子活動）3.正常體溫/保持血液凝固功能保持正常體溫治療性降低體溫法（腦外科、心臟外科手術(shù)）4.自體輸血術(shù)后患者血液管理1. 密切監(jiān)測失血情況失血的跡象/癥狀出血的診斷（單一手術(shù)部位出血、多處出血）2.迅速抑制出血全身止血藥物立即送回手術(shù)室控制失血3.控制血壓/避免高血壓止血時降低患者MAP至60-70mmHg保持適當?shù)捏w位和最佳換氣技術(shù)對患者失血量和循環(huán)血容量評估遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗輸血輸血前評估right reasons、right time、right component、right patientRight Results2、血液成分輸注指征的評估“

7、缺什么補什么”紅細胞血小板血漿冷沉淀全血2.1 紅細胞輸注指證2.溶血性貧血(Hb60g/L,HCT0.2 )1.失血性貧血(Hb20%)3.紅細胞生成障礙性貧血貧血2.失血后的代償機制：兒茶酚胺大量釋放心率b.儲存血容量被動員c.組織間液向毛細血管內(nèi)轉(zhuǎn)移a.血壓1.(嚴重)失血后的病理生理變化：組織供氧不足 以保證心、腦等重要器官的供血紅細胞輸注指證Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值,但不要教條的理解SVO20.60, PVO24 kPa, 提示組織供氧不足慢性貧血：1.血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時并有明顯貧血癥狀可考慮輸注。 2.貧血嚴重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或創(chuàng)傷檢查或

8、待產(chǎn)孕婦。紅細胞輸注的指征：Hb與存活率紅細胞輸注指證Hb對決定是否輸注紅細胞有重要參考價值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應(yīng)以血壓、脈搏、失血量等指標為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血大量急性出血的三項搶救措施是:1.恢復(fù)血容量，2.止血，3.輸血急性貧血：Hb100g/L,不必不輸；Hb70g/L,考慮輸血；Hb在70-100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 早期研究證明術(shù)前Hb 3次、既往輸血量 10U,妊娠次數(shù) 2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）紅細胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反

9、應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系紅細胞輸注療效評價紅細胞輸注效果評價紅細胞輸注無效: 輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想，個別者甚至無變化或降低解決辦法：分析紅細胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因Hb 5/L1U紅細胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白約： 紅細胞輸注無效:輸入患者體內(nèi)紅細胞的去向1.正常代謝2.溶血（抗體、藥物）3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機械破壞6.血液稀釋涉及紅細胞無效輸血的環(huán)節(jié)a.血站環(huán)節(jié)：紅細胞的質(zhì)和量b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布 、血液稀釋c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學破壞（ABO亞型問題A2-A1）紅細胞輸注無效:紅細胞無效輸血的原因及措施：1

10、.紅細胞質(zhì)和量的問題紅細胞輸注無效:紅細胞懸液保存天數(shù)50109/L 一般不需輸注；血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)20109/L之間； 20%的醫(yī)院: PLT20109/L， 作為血小板輸注的臨界值。3.我們的做法（華山醫(yī)院血小板預(yù)防性輸注遵循）： PLT20109/L，無明顯出血不輸； PLT20109/L，伴有發(fā)熱或有潛在出血部位要輸； PLT5109/L， 要緊急輸注 對于創(chuàng)傷性檢查及手術(shù)，PLT至少達到50109/L； 對關(guān)鍵部位的手術(shù)，PLT應(yīng)提高到70109/L預(yù)防性血小板輸注：是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量因血小板

11、數(shù)量減少20109/L或功能異常引起出血的患者。a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應(yīng)癥；b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G-c.大量輸血時稀釋性血小板減少，PLT50109/L伴有微血管出血d.藥物引起的免疫性血小板減少e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性，牢記：在參考血小板計數(shù)的基礎(chǔ)上， 患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）：血小板無效輸注？目前尚未有統(tǒng)一的判斷標準 一般認為，患者至少連續(xù)2次輸注足量隨機ABO同型血小板或者在兩周內(nèi)三次輸注血小板（不必是連續(xù)輸用），沒有達到期待的結(jié)果，臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，可認為發(fā)生

12、PTR。血小板輸注效果判斷判斷標準：1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是直接觀察2.血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)/L） 體表面積（m2） CCI = 輸入血小板總數(shù)（1011） 輸注后1h CCI 7.5或輸后24h CCI 4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)/L）血容量（L） PPR 輸入血小板總數(shù)2/3輸注后1h PPR 30%或輸后24h PPR 20% ，應(yīng)考慮血小板輸注無效如何進行血小板輸注效果的評價？ 臨床表現(xiàn)+實驗室檢查我們的

13、認識：1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果2.輸注后血小板計數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測指標3.假無效，注意采樣不當2.非免疫性因素血小板輸注無效的原因:a.血小板質(zhì)與量b.操作不當導(dǎo)致c.臨床因素導(dǎo)致兩大類：兩大類原因的發(fā)生率？1.免疫性因素a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合Legler在Ann Hematol 研究發(fā)現(xiàn),非免疫因素占67.5%,而免疫相關(guān)因素僅占17.5%，二者均相關(guān)占15%左右.Ann Hematol, 1997,74(4):185-189Ferreira研究16患者共輸注44袋血小板輸注情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCI不滿意的血小板輸注次數(shù)供1

14、9次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗體引起的免疫性血小板輸注無效3例（占15.8%），其余均為非免疫性因素引起16例（占84.2%） Ferreira等，Clinics (Sao Paulo) 2011;66(1):3540 非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無效的發(fā)生率？國外：Slichter SJ等研究表明PTR的發(fā)生主要與非免疫因素有關(guān)，其中與感染發(fā)熱、脾腫大、DIC等關(guān)系密切。 Blood,2005,105(12):4106-4114 國內(nèi)大連醫(yī)學院中山醫(yī)院報道：通過溯源分析了患者接受血小板輸注 302次 ,出現(xiàn)輸注無效發(fā)生數(shù)126次 (41.7% ) ,其中單獨存在非免疫因素

15、81次 (占64.2% ),幾種非免疫因素均存在38次（30.2%）,免疫因素僅7次 (5.5% )上海血液中心劉達莊等：調(diào)查上海5家醫(yī)院單采血小板輸血不良反應(yīng)情況，調(diào)查期間五家醫(yī)院共用血小板2194袋 ,發(fā)生各類輸血反應(yīng)53例,對53名發(fā)生輸血反應(yīng)患者血清進行篩檢,共檢出HLA抗體10例,HLA+HPA抗體3例。免疫性抗體陽性率為 24.5%。中國輸血雜志 2008年 6月第 21卷第 6期455-456非免疫和免疫因素引起的血小板輸注無效的發(fā)生率？國內(nèi)：Tissue Antigens, 2012, 79, 237245在血小板輸注的臨床實踐中，輸血工作者在重視免疫性因素引起的血小板輸注無效

16、同時，千萬不可忽視非免疫性因素造成的輸注無效 !綜上：非免疫性因素主要包括？臨床因素血小板的質(zhì)與量操作不當非免疫性因素有那些？一、臨床因素：1.發(fā)熱、感染 Alcorta等研究表明發(fā)熱是引起血小板無效輸注的獨立因素，其引起 血小板無效輸注的相對危險度為7.2.(Transfusion) 2.脾腫大（脾功能亢進） Legler TJ 脾腫大破壞力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾 切除可使PPR增至90%。但一般認為脾腫大不是引起PTR的一個獨立原因。3.DIC及活動性出血 （消耗過多） 4.藥物（抗生素的使用） 二性霉素B、萬古霉素、環(huán)丙沙星等是影響血小板輸注療效的重要因素。

17、5.骨髓移植 6.其他二、血小板制品的質(zhì)和量三、操作不當問題1.血小板輸注前靜置于工作臺面時間過長2.誤將血小板置于4冰箱臨時保存3.血小板輸注速度過慢、時間過長4.在血小板制品中加入藥物非免疫性因素有那些？病案1：病案分析患者，女性，50歲，入院診斷:急性粒細胞白血病?；颊呷朐汉筮M行相關(guān)檢查后執(zhí)行化療計劃，化療一周后，患者血常規(guī)WBC:6.83109/L,Hb:86g/L,RBC:2.781012/L,PLT:20109/L，患者有出血傾向，申請輸注機采血小板1U。輸注血小板后，患者出血傾向未改變，血小板計數(shù)沒有增加。護士從輸血科取回機采血小板后，因患者去做B超檢查，不在病房，護士隨將血小板

18、懸液放在護士辦公室的治療盤內(nèi)，2小時后，患者回到病房，護士才進行血小板輸注。結(jié)論：操作不當引起的血小板輸注無效！分析：護士應(yīng)牢記不同血液成分輸注時間要求血液成分開始輸注時間輸注結(jié)束時間全血/紅細胞離開冰箱后30分鐘以內(nèi)4小時以內(nèi)（室溫過高則需要在更短時間內(nèi)結(jié)束）血小板取回立即輸注20分鐘（或以患者能夠接受的最快速度輸注）血漿30分鐘以內(nèi)20分鐘（或以患者能夠接受的最快速度輸注）華山醫(yī)院血液成分輸注時間限制病例2:臨床資料： 患者，男性，48歲，因肺癌入院, 住院期間多次血常規(guī)檢查, 血小板均在正常范圍內(nèi), 從未輸過血小板或其他成分血, 病情好轉(zhuǎn)后出院。出院前血小板計數(shù)為120109/L 。 出

19、院后2個多月, 病人出現(xiàn)咳嗽,痰中帶血等癥狀, 再次住院:血常規(guī)檢查: 血小板計數(shù)為15109/L,白細胞計數(shù)為6.25109/L； 紅細胞計數(shù)為4.351012/L；血色素為122g/L骨髓像檢查結(jié)果: 骨髓增生活躍, 粒: 紅= 3.2:1；粒系、紅系、淋巴系 形態(tài)大致正常; 巨核細胞數(shù)量稍高, 環(huán)片一周見到巨核細胞 39個,其中見到產(chǎn)板巨核細胞1 個。 考慮到病人單純血小板低且有出血傾向, 給患者輸注3次血小板, 每次治療量2.51011/L，輸后血小板計數(shù)不見明顯升高, 有時反而下降。 于是做了輸注血小板24h 的監(jiān)測, 結(jié)果見下表： 表一：血小板計數(shù)(單位: 109/L)次數(shù)輸前輸后

20、CCI值第1次11153.16第2次32-0.79第3次131.58分 析：通常認為, 輸注24h后的CCI2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血 量相于患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)必須使用肝素時，患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）2.3 維持凝血所需的凝血因子水平凝血因子 最低水平（正常） I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3 使用說明新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子每單位(相當于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%-3%的凝血因子用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量不應(yīng)該將血漿作為容量擴張劑血漿的輸注血漿輸血療效的判斷：1.主要是臨床觀察出血的改善情況2.實驗室檢查（1）定量測定：各凝血因子體內(nèi)含量測定（2）定性測定：PT、APTT、TEG、SCA3.血漿輸注評價： 維持正常凝血狀態(tài)需要達到正常人的30%不穩(wěn)定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只