病理學(xué)：11.泌尿系統(tǒng)疾病(一)課件

1、第十一章 泌尿系統(tǒng)疾病第1頁，共65頁。腎小球腎炎第2頁，共65頁。病理學(xué)授課計劃授課班級：醫(yī)學(xué)院本科各專業(yè) 地點： 醫(yī)農(nóng)樓 授課章節(jié)：第十一章 泌尿系統(tǒng)疾病 第一節(jié) 腎小球腎炎學(xué)時: 3 學(xué)時目的及要求：了解腎小球腎炎的病因，熟悉發(fā)病機理，掌握腎小球腎炎基本病變與臨床聯(lián)系、各型腎炎病變特征。第3頁，共65頁。內(nèi)容及課時分配（難點#、重點*）：1、回憶腎臟解剖、組織學(xué)結(jié)構(gòu)及功能代謝知識。（20分鐘）2、免疫復(fù)合物的形成、沉積及發(fā)病機制。#（20分鐘）3、五種基本病理變化及六大臨床綜合征。*（20分鐘）4、常見腎炎病變特點（九種類型）。*（80分鐘）5、基本病變與臨床聯(lián)系、各型腎炎病變與臨床聯(lián)系

2、及其他內(nèi)容（自學(xué)）6、小結(jié)、課堂提問（約15分鐘）、測試（學(xué)生自己把握）。第4頁，共65頁。使用教材及參考書：教學(xué)手段及教學(xué)方法：第五版病理學(xué)（楊光華主編）、七年制及第六版病理學(xué)、鄒萬忠主編腎活檢病理組織圖鑒 電教，多媒體課件，啟發(fā)式、病案加問題教學(xué)法。課后反饋：第5頁，共65頁。第十一章 泌 尿 系 統(tǒng) 疾 病 第一節(jié) 腎 小 球 腎 炎 關(guān) 鍵 詞 GBM 腎小球腎炎 腎性抗原 原位免疫復(fù)合物 腎小球細胞增多 顆粒狀熒光 駝峰狀電子致密物 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 急性腎炎綜合癥 快速進行性腎小球腎炎 腎病綜合征 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 慢性腎炎綜合癥 繼發(fā)性顆粒性固縮腎第6頁，共65頁

3、。問 題： 1、試以變態(tài)反應(yīng)為基礎(chǔ)闡述補體-白細胞介導(dǎo)機制。 2、急性腎炎病人出現(xiàn)急性腎炎綜合癥的病理基礎(chǔ)是什么？ 3、腎病綜合癥的發(fā)生機理。 4、新月體形成的機制是什么？ 5、比較急性及慢性腎小球腎炎病理化。 問 題： 1、試以變態(tài)反應(yīng)為基礎(chǔ)闡述補體-白細胞介導(dǎo)機制。 第7頁，共65頁。病案病史 患兒，男性，7歲。因眼瞼浮腫、尿少3天入院。10天前在外玩耍時，右膝關(guān)節(jié)皮膚嚴重擦傷，2天后局部皮膚化膿，隨進行局部消炎處理，10天后出現(xiàn)上述癥狀。體格檢查：血壓130/90mmHg，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫。實驗室檢查：尿常規(guī)示，紅細胞（+），尿蛋白（+），紅細胞管型02/HP；24小時尿量400ml

4、；尿素氮11.2mmol/L，（正常值9mmol/L）；肌酐192mol/L（178mol/L），均高于正常。B超檢查示：雙腎對稱增大。遂住院治療，經(jīng)對癥支持治療一月病情基本好轉(zhuǎn)，上述癥狀消失。第8頁，共65頁。腎臟的形態(tài)及功能的回憶病因及發(fā)病機制基本病理變化臨床表現(xiàn)腎炎類型小結(jié)結(jié)束放映第9頁，共65頁。腎臟解剖、組織及功能的回憶腎臟解剖結(jié)構(gòu)（圖1、圖2、）腎小球的組織結(jié)構(gòu)（圖3、圖4） 腎臟的基本功能單位是腎單位，包括腎小球及與其相連的腎小管，每個腎臟約有100萬個腎單位。腎小球包括血管球和球囊腔。下一頁返回菜單第10頁，共65頁。濾過膜：由內(nèi)細胞、基底膜和臟層上皮構(gòu)成。1.毛細血管內(nèi)皮細胞

5、 (圖)布滿直徑為100nm的窗孔 表面富含帶負電荷的唾液酸蛋白 除血細胞成分外，血漿中任何大分子都能通過 (一)毛細血管球 (圖1、2）下一頁上一頁返回菜單第11頁，共65頁。厚約300nm，膠原蛋白（主要是四型膠原）、層粘連蛋白、纖維連接蛋白、多聚陰離子蛋白多糖及多聚陰離子蛋白多糖，四型膠原蛋白形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)并與其他蛋白相互粘著，是重要的濾過屏障，依賴其機械及電荷屏障作用有效地阻止血漿內(nèi)帶負電的白蛋白等小分子物質(zhì)漏出。2.基膜（GBM）(圖1、2)下一頁上一頁返回菜單第12頁，共65頁。3.臟層上皮細胞（足細胞）胞質(zhì)形成足突位于基膜外側(cè) 足突間距為2030nm 裂孔濾過隙膜篩孔414nm 足

6、突帶負電荷唾液酸糖蛋白下一頁上一頁返回菜單第13頁，共65頁。 系膜細胞和基質(zhì)，一個終末端只含12個系膜細胞和少量基質(zhì)。軸心部是支持組織，系膜細胞可以收縮，吞噬和合成酶類（如腎素、中性蛋白酶）、激素（促紅細胞生成素）、細胞因子以及細胞外基質(zhì)（膠原、粘合性糖蛋白、蛋白多糖等）分別參與腎小球血流量的調(diào)節(jié)，攝取和消除進入系膜區(qū)的異常物質(zhì)（如沉積的免疫復(fù)合物）以及腎小球損傷后的修復(fù)。 軸心部（系膜區(qū)）下一頁上一頁返回菜單第14頁，共65頁。（二）腎球囊（圖） （Bowman scapsule） 由臟層上皮細胞、壁層上皮細胞和球囊基膜、腎球囊囊腔組成。 （三）腎小管組織結(jié)構(gòu)（圖） 上一頁返回菜單第15頁

7、，共65頁。毛細血管內(nèi)皮細胞布滿直徑為100nm的窗孔臟層上皮細胞（足細胞）濾過隙膜足突間存在直徑為2030nm厚約300nm基膜（GBM）篩孔的直徑約為414nm返 回第16頁，共65頁。腎 小 管返 回返回菜單第17頁，共65頁。a、入球小動脈 b、出球小動脈 c、腎小囊基底膜d、壁層上皮細胞e、腎小囊腔 f、GMB g、臟層上層細胞 h、內(nèi)皮細胞 i、系膜返 回第18頁，共65頁。切面觀察返 回第19頁，共65頁。腎小球濾過屏障 腎小球電荷屏障返 回第20頁，共65頁。皮質(zhì)腎單位、髓旁腎單位返 回第21頁，共65頁。腎球囊示意圖返 回第22頁，共65頁。濾過膜的理化特點返 回第23頁，共

8、65頁。a、血管極 b、尿極 c、腎小囊 d、毛細血管襻 e、毛細血管節(jié)段 返 回第24頁，共65頁。a、小葉間動脈 b、入球小動脈 c、出球小動脈 d、毛細血管襻 e、毛細血管節(jié)段 返 回第25頁，共65頁。 電鏡圖 5000 腎小球電鏡圖2000返 回第26頁，共65頁。a、腎小囊基底膜 b 、腎小囊腔 c 、臟層上皮細胞 d 、GBM e 、內(nèi)皮細胞 f 、 系膜細胞返 回第27頁，共65頁。腎小球腎炎 以腎小球損害為主的超敏反應(yīng)性疾病，惟一或主要受累的原發(fā)于腎的獨立性疾病，較為常見。病因和發(fā)病機理尚未完全闡明，認為免疫因素（抗原抗體反應(yīng)）引起的超敏反應(yīng)。下一頁返回菜單第28頁，共65頁

9、。外源性抗原：細菌、病毒、寄生蟲、藥物、異種血清、外源性凝集素等。內(nèi)源性抗原腎小球性（腎小球基底膜抗原、足細胞足突抗原、內(nèi)皮細胞和系膜細胞膜抗原）、非腎小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原和甲狀腺球蛋白）。病 因 下一頁上一頁返回菜單第29頁，共65頁。 發(fā) 病 機 理 抗原抗體復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要原因 免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物形成 抗腎小球基底膜腎炎 下一頁上一頁返回菜單第30頁，共65頁。Heymann腎炎抗體與種植抗原的反應(yīng)下一頁上一頁返回菜單第31頁，共65頁。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積循環(huán)中抗原抗體復(fù)合物 可溶性中等大小復(fù)合物 球內(nèi)沉積（在系膜區(qū)，內(nèi)皮細胞與基底膜之間，基底

10、膜與足細胞間、基膜內(nèi)） 下一頁上一頁返回菜單第32頁，共65頁。 免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積受其體積大小和所攜帶電荷的影響及腎小球血液動力學(xué)、系膜細胞的功能和濾過膜電荷等因素影響。 含大量陽離子的復(fù)合物易穿過基底膜，沉積于上皮下；含大量陰離子的復(fù)合物不易通過基底膜，可沉積于內(nèi)皮下，并可不引起腎臟損傷；電荷中性的復(fù)合物易沉積于系膜區(qū)。下一頁上一頁返回菜單第33頁，共65頁。 其它因素引起腎炎發(fā)生機制 針對腎小球細胞抗原的抗體，可直接引起細胞損傷，抗體依賴的細胞毒反應(yīng)（型變態(tài)反應(yīng)），如系膜溶解后系膜增生；內(nèi)皮細胞損傷，血栓形成。致敏T淋巴細胞也可引起腎小球損傷。 下一頁上一頁返回菜單第34頁，共6

11、5頁。補體嗜中性粒細胞依賴性損傷。C5bC9引起蛋白尿，花生酸衍生物、一氧化氮、內(nèi)皮素引起血流動力學(xué)改變，IL-1和TNF促進白細胞粘附；化學(xué)激活因子和生長因子；凝血系統(tǒng)。 引起腎小球損傷的介質(zhì)細胞成分嗜中性粒細胞釋放溶蛋白酶、氧自由基、花生四稀酸代謝產(chǎn)物，巨噬細胞、淋巴細胞、NK細胞釋IL-1、蛋白酶、白細胞三烯、前列腺素和其他細胞因子等，血小板釋放二十烷類花生酸衍生物和生長因子。系膜細胞產(chǎn)生氧自由基、細胞因子、花生酸衍生物、一氧化氮和內(nèi)皮素等介質(zhì)。大分子可溶性物質(zhì)下一頁上一頁返回菜單第35頁，共65頁。補體免疫復(fù)合物沉積在腎小球 激活補體產(chǎn)生趨化因子C5a 吸收中性粒細胞和單核細胞浸潤 釋

12、放蛋白酶、自由基和花生烯酸代謝產(chǎn)物GBM降解、細胞損傷、腎小球濾過率降低 白細胞介質(zhì)返回菜單上一頁返回菜單第36頁，共65頁?；静±碜兓I小球細胞增多腎小球系膜細胞 內(nèi)皮細胞 上皮細胞增生 中性粒細胞 單核細胞 淋巴細胞浸潤 下一頁返回菜單第37頁，共65頁。基底膜增厚 系膜本身增厚 蛋白性物質(zhì)沉積 理化性狀發(fā)生改變 通透性增高 代謝轉(zhuǎn)換率變慢 血管袢或腎小球硬化下一頁上一頁返回菜單第38頁，共65頁。 炎性增生和壞死炎細胞和纖維素滲出,血管壁發(fā)生纖維素 性壞死，伴血栓形成. 下一頁上一頁返回菜單第39頁，共65頁。玻璃樣變和硬化 ，成分為沉積血漿蛋白，增厚的基底膜和增多的系膜基質(zhì)，毛細血管

13、袢塌陷，管腔閉塞，硬化，為各種腎小球改變的終局。腎小管和間質(zhì)的變化 腎小管上皮細胞變性、管型、萎縮、消失，間質(zhì)充血、水腫、纖維化 返回菜單上一頁第40頁，共65頁。大量蛋白尿，尿蛋白3.5g，全身性水腫，低蛋白血癥，高脂血癥和脂尿。見于膜性腎炎，脂性腎病，局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性增生性腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）起病急，癥狀明顯，血尿、蛋白尿和水腫，高血壓。重癥有氮質(zhì)血癥或腎功能不全，常見于急性彌漫性增生性腎炎。腎病綜合征（nephrotic syndrome）下一頁返回菜單第41頁，共65頁。緩慢發(fā)生的腎功能衰竭，常見于慢性腎小球

14、腎炎、膜性增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等型腎炎的后期。 無癥性血尿或蛋白尿 （asymptomatic hematuria or protermuria）持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，輕度蛋白尿，見于IgA腎病，部分系膜增生性腎小球腎炎。快速進行性腎炎綜合征 （rapidly progressive nephritic syndrome）血尿和蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿或無尿，氮質(zhì)血癥，急性腎衰竭，見于快速進行性腎小球腎炎。慢性腎炎綜合征 （chronic nephritic syndrome）返回菜單上一頁第42頁，共65頁。病理變化:肉眼 雙腎輕中度腫大，包膜緊張，表面充血，“大紅腎”

15、、“蚤咬腎”。急性彌漫性增生性腎小球腎炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis)好發(fā)于兒童 最常見，急性腎炎綜合征。鏈球菌感染后腎炎，非鏈球菌感染后腎炎，循環(huán)免疫復(fù)合物引起。下一頁返回菜單第43頁，共65頁。腎小球體積大 細胞數(shù)量增多 內(nèi)皮細胞腫脹 下一頁上一頁返回菜單第44頁，共65頁。鏡下： 腎小球彌漫性受累 可有新月體，節(jié)段性纖維素樣壞死，管腔破裂出血。 腎小管變性，有蛋白、紅細胞、顆粒管型，間質(zhì)充血水腫，少量炎細胞浸潤。 下一頁上一頁返回菜單第45頁，共65頁。 電 鏡 電子密度高的沉積物沉積在臟層上皮細胞和GBM之間呈駝峰狀。

16、 GBM和系膜區(qū)， IgG和補體C3，呈顆粒狀熒光。免疫熒光臨床病理聯(lián)系及轉(zhuǎn)歸？下一頁上一頁返回菜單第46頁，共65頁。（rapidly progressive glomerulonephritis RPGN新月體性腎小球腎炎） 快速進行性腎小球腎炎病情急速發(fā)展，病變重，預(yù)后差 病因和病機：原發(fā)性和繼發(fā)性，大多數(shù)由免疫損傷引起型 占25%，出現(xiàn)肺出血綜合癥（Good pastures Syndrome ）臨床上咯血、腎功能改變，GBM出現(xiàn)IgG和C3的線狀沉積。 型 免疫復(fù)合物性約占25% 新月體。 型 免疫反應(yīng)不明顯型約占5%，免疫熒光法和電鏡檢查均不能顯示抗GBM抗體或抗原抗體復(fù)合物存在，

17、病人血中可檢出抗中性粒細胞抗體。下一頁上一頁返回菜單第47頁，共65頁。基底膜斷裂破損 病理變化腎小球壞死、增生，新月體形成細胞性新月體下一頁上一頁返回菜單第48頁，共65頁。電鏡 GBM缺損和斷裂免疫熒光 線型熒光（I型） 不連續(xù)顆粒狀熒光（II型） 無反應(yīng)（III型） 產(chǎn)生機制、形態(tài)特點、發(fā)展經(jīng)過、結(jié)果？下一頁上一頁返回菜單第49頁，共65頁。慢性免疫復(fù)合物性腎炎， 抗腎內(nèi)自身抗原，沉積物向基底膜呈釘樣突起，分為型 膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）大量蛋白尿或腎病綜合征，85%原因不明為原發(fā)性，部分為繼發(fā)性通常沒有炎細胞反應(yīng)，可能是補體的直接作用

18、，C5b-C9補體復(fù)合體，激活上皮細胞和系膜細胞，釋放蛋白酶和氧化劑引起下一頁上一頁返回菜單第50頁，共65頁。病理變化“大白腎”，光鏡：早期改變不明顯，后出現(xiàn)GBM彌漫性增厚電鏡上皮下免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光示顆粒狀熒光下一頁上一頁返回菜單第51頁，共65頁。臨床病理聯(lián)系: 腎病綜合征，非選擇性蛋白尿，對腎上腺皮質(zhì)激素治療不敏感 預(yù)后：多數(shù)持續(xù)蛋白尿，40%最終出現(xiàn)腎衰竭 下一頁上一頁返回菜單第52頁，共65頁。部分病人復(fù)發(fā)，30%的兒童最終發(fā)展為慢性腎衰，成人患者治療后易復(fù)發(fā) 。輕微病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）兒童腎病綜合征，脂性腎

19、病，光鏡下腎小球改變不明顯，病情較輕，對腎上腺皮質(zhì)激素治療效果好，預(yù)后好。病因、病機不清。未發(fā)現(xiàn)有免疫復(fù)合物形成，可能是某些細胞因子（淋巴細胞和巨噬細胞產(chǎn)生）引起上皮細胞損傷和腎小球多聚陰離子喪失。尿內(nèi)蛋白成分主要是小分子的白蛋白，選擇性蛋白尿。下一頁上一頁返回菜單第53頁，共65頁。上一頁下一頁返回菜單第54頁，共65頁。局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）看到了什么？下一頁上一頁返回菜單第55頁，共65頁。預(yù)后較好，但易復(fù)發(fā)，嚴重者腎功能障礙預(yù)后差系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerul

20、onephritis）我國常見，青少年男多于女多種致病途徑，循環(huán)或原位免疫復(fù)合物引起免疫反應(yīng)刺激系膜細胞增生無癥狀性蛋白尿，腎病綜合征，中度增生者可有高血壓及腎功能損害下一頁上一頁返回菜單第56頁，共65頁。彌漫性系膜細胞增生伴基質(zhì)增多。早期系膜增生，晚期基質(zhì)增多，電鏡可見系膜區(qū)有電子致密物沉積，免疫熒光IgG及C3沉積下一頁上一頁返回菜單第57頁，共65頁。復(fù)發(fā)性血尿，輕度蛋白尿，腎病綜合征。 IgA 腎病（IgA mephropathy Berger?。﹥和颓嗄?發(fā)病前常有上感病變差異大： 可正常 系膜增寬 局灶性節(jié)段性增生 彌漫性系膜增生 新月體形成下一頁上一頁返回菜單第58頁，共65

21、頁。膜性增生性腎小球腎炎系膜細胞增生，內(nèi)皮細胞系膜基質(zhì)增多，GBM不規(guī)則增生，呈雙軌狀，血管球分葉狀(membranoprpliferative GN)下一頁上一頁返回菜單第59頁，共65頁。I型多見，內(nèi)皮下出現(xiàn)致密沉積物，系膜區(qū)和上皮下也有C3顆粒狀熒光，IgG、C1q和C4。 II型GBM致密層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則帶狀電子密度極高的沉積物。下一頁上一頁返回菜單第60頁，共65頁。晚期，腎小球內(nèi)細胞減少，纖維化和玻璃樣變性，腎小球萎縮或消失，間質(zhì)明顯纖維化，腎小管萎縮纖維化，腎小管相互靠攏，集中。早期能見到原發(fā)腎炎的改變。下一頁上一頁返回菜單第61頁，共65頁。晚期病人尿毒癥 心外膜炎 胃腸炎病變輕的