兒科危重病人識(shí)別和處理課件

1、兒科危重病人的識(shí)別和處理 第1頁(yè)，共25頁(yè)。背景兒童與成人相比院內(nèi)復(fù)蘇的結(jié)果要好很多，存活率為27% 2008 年國(guó)家心肺復(fù)蘇登記處（NRCPR）登記表明，來(lái)自參與的聯(lián)合醫(yī)院 758 例院內(nèi)的兒童無(wú)脈的心臟驟停中，總體上有 33%的存活率。 VF 或無(wú)脈性 VT 病人有 34%的存活率，無(wú)脈電活動(dòng)的有 38%的存活率。心室停搏的結(jié)果較差,只有 24%的兒童可以存活出院。有脈搏但是由于低灌注或者是心動(dòng)過(guò)緩的而需要 CPR 的嬰兒和兒童，有最好的 64%的出院存活率。院內(nèi)的心臟驟停者兒童可能比成人有更高的存活率，而且嬰兒的存活幾率比兒童更高。第2頁(yè)，共25頁(yè)。兒科復(fù)蘇要點(diǎn)反復(fù)評(píng)估-識(shí)別-干預(yù) 的循

2、環(huán)處理簡(jiǎn) 繁最初評(píng)估：ABC初級(jí)評(píng)估：ABCDE二級(jí)評(píng)估：SAMPLE第3頁(yè)，共25頁(yè)。最初評(píng)估時(shí)間：幾秒內(nèi)完成評(píng)估： 環(huán)境安全 意識(shí) 呼吸 膚色識(shí)別：需要緊急處理，即可能危及生命的表現(xiàn)-無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸干預(yù)： 呼叫！ 氣道、供氧、監(jiān)護(hù)第4頁(yè)，共25頁(yè)。初級(jí)評(píng)估A 氣道：氣道梗阻B 呼吸：呼吸暫停、急促、做功 C 循環(huán)：脈搏消失、低血壓、HR D 神經(jīng)系統(tǒng)： AVPU，瞳孔E 暴露：體溫、出血、瘀點(diǎn)瘀斑第5頁(yè)，共25頁(yè)。二級(jí)評(píng)估S 癥狀和表現(xiàn)A 過(guò)敏史： 過(guò)敏性休克？M 藥物應(yīng)用史 ：藥物中毒？P 既往醫(yī)療史：先心？L 上一次進(jìn)食情況：窒息？低血糖？E 誘因： 外傷？全身檢查：診斷性檢查：血常規(guī)

3、、血?dú)狻⑿仄?、電解質(zhì)、血糖、CT、心超第6頁(yè)，共25頁(yè)。ABC 還是 CAB？“ABC”：開(kāi)放氣道，人工呼吸，胸外按壓是大家熟知的以前推薦的 CPR 順序。2010 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)最新的 CPR 和 ECC 指南推薦的是 CAB 順序（胸外按壓，開(kāi)放氣道，人工呼吸）。高質(zhì)量的 CPR 在心臟驟停的搶救過(guò)程，尤其是高質(zhì)量的胸外按壓對(duì)于促使血液灌注重要臟器以及達(dá)到自主的循環(huán)恢復(fù)（ROSC）是必不可少。先行胸外按壓的支持論據(jù)有1） 絕大多數(shù)需要 CPR 的患者是成人室顫性的心臟驟停，對(duì)于這種胸外按壓比人工呼吸更加重要。如果胸外按壓的時(shí)間越早，中斷時(shí)間越短，患者的恢復(fù)會(huì)更好的。2）在成人的研究中，一開(kāi)

4、始 30 次的胸外按壓比一開(kāi)始的兩次的人工呼吸之后再胸外按壓的效果要好3）比較而言，首先去擺正頭位，以及到達(dá)密封的口-口呼吸或者是球蘘面罩式的人工呼吸，會(huì)浪費(fèi)時(shí)間而且延誤胸外按壓。第7頁(yè)，共25頁(yè)。ABC 還是 CAB？A-B-C 順序仍然作為新生兒復(fù)蘇措施，理由：新生兒心臟驟停的病因幾乎都是窒息所致第8頁(yè)，共25頁(yè)。兒科 BLS 流程第9頁(yè)，共25頁(yè)。胸外按壓-C對(duì)象：沒(méi)有反應(yīng) 無(wú)呼吸 沒(méi)有脈搏(不能確定是否有脈搏) 脈搏 60 次/分 高質(zhì)量CPR快速按壓”：按壓的頻率最少要達(dá)到 100 次/分。按壓有力”：要有明顯的壓力，幅度要達(dá)胸部前后直徑的 1/3 或者在嬰兒 (4cm)，對(duì)于兒童是

5、 （5cm）在每次的按壓之后，要允許胸部完全的回彈，以使血液充分回流心臟。盡量減少胸外按壓的間斷時(shí)間。要避免過(guò)度通氣。第10頁(yè)，共25頁(yè)。胸外按壓-C單個(gè)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)嬰兒的胸外按壓應(yīng)用兩指法。如果是兩個(gè)救援者施行 CPR 推薦用兩拇指環(huán)壓法第11頁(yè)，共25頁(yè)。胸外按壓-C大于8歲兒童，應(yīng)該用單個(gè)或者雙手的掌根按壓在胸骨的下半段，最少要達(dá)到胸部前后徑的 1/3 或近 5CM（2 英寸）。第12頁(yè)，共25頁(yè)。開(kāi)放氣道-A對(duì)于沒(méi)有反應(yīng)的嬰兒或是兒童，舌頭可能會(huì)堵塞氣道及影響通氣。無(wú)論是受傷和沒(méi)有受傷的患者，都可以使用壓額抬頦法來(lái)開(kāi)放氣道第13頁(yè)，共25頁(yè)。開(kāi)放氣道-A懷疑異物 兒童行膈下腹部推壓法-

6、海姆利克氏操作法 嬰兒，先5次拍背，后5次胸外按壓的循環(huán)操作。第14頁(yè)，共25頁(yè)。予以通氣-B人工呼吸-單人球囊面罩通氣-雙人 選擇正確的面罩大小 有效通氣：胸廓的起伏 避免過(guò)度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過(guò)約一秒 頻率：12-20次/分第15頁(yè)，共25頁(yè)。予以通氣-B避免過(guò)度通氣的理由1、增加胸廓內(nèi)壓力，阻止靜脈血的回流，因此減少了心輸出量、大腦的血流量和冠脈的灌注2、導(dǎo)致空氣滯留，對(duì)氣道阻力的病人造成氣壓傷。3、對(duì)于沒(méi)有高級(jí)氣道支持的病人，增加反胃和吸入的風(fēng)險(xiǎn)第16頁(yè)，共25頁(yè)。胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR

7、最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無(wú)問(wèn)題時(shí)以前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過(guò)度通氣，而過(guò)度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為30：2，在嬰兒由于有呼吸系統(tǒng)的問(wèn)題則可以15：2為宜第17頁(yè)，共25頁(yè)。兒童創(chuàng)傷患者復(fù)蘇先清除氣道的碎牙、血塊或其他的碎片的堵塞物。必要時(shí)使用吸痰器。直接壓迫止住外部表淺出血。如果受傷機(jī)制和脊柱損傷相符，最大限度地減少頸椎的移動(dòng)和頭頸部的活動(dòng)。專(zhuān)業(yè)救援者要用抬頦法開(kāi)放氣道，保持氣道開(kāi)放，而不要抬頭。如果抬頦法不能開(kāi)放氣道，使用壓額提頦法，因?yàn)楸匦枰?/p>

8、呼吸道通暢。如果有兩個(gè)救援者，一個(gè)人用手約束頸椎的活動(dòng)，另一個(gè)人開(kāi)放氣道。為了限制脊柱的活動(dòng)，至少保護(hù)大腿、骨盆和肩膀固定在夾板上。由于嬰兒和幼兒頭的尺寸過(guò)大，最佳的位置是頭枕在凹槽內(nèi)或抬高軀干，避免背板不合適導(dǎo)致可能的話(huà)，懷疑有重大創(chuàng)傷的兒童應(yīng)送往有兒童專(zhuān)科的創(chuàng)傷中心。第18頁(yè)，共25頁(yè)。兒童創(chuàng)傷患者的氣道管理第19頁(yè)，共25頁(yè)。復(fù)蘇困難的患兒下一步處理第20頁(yè)，共25頁(yè)。 Hypovolemia 低血容量Hypoxia 缺氧Hydrogenion 酸中毒Hyper-Hypokalemia 高/低血鉀Hypothermia 低溫查找心停博和血流動(dòng)力學(xué)改變的潛在可逆因素-5H, 5T第21頁(yè)，共25頁(yè)。 Tablets 藥物過(guò)量Tamponade cardiac 心包填塞Tension pneumothorax 張力氣胸Thrombosis pulmonary 肺栓塞T