N0-N1考試核心制度 內(nèi)容

1、護(hù)理核心制度護(hù)理核心制度包括：查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制 度、護(hù)理人員值班與交接班制度、危重患者護(hù)理 管理制度、輸血護(hù)理管理制度、護(hù)理不良事件主 動(dòng)報(bào)告制度、患者身份識(shí)別制度、醫(yī)院重點(diǎn)患者 識(shí)別及交接制度、患者發(fā)生跌倒/墜床的管理制 度、壓瘡管理制度等。各臨床科室可結(jié)合工作實(shí) 際增加科室護(hù)理核心制度種類。1.護(hù)理查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度.處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)。.處理醫(yī)囑者及查對(duì)者均須簽全名。.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全 名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后 方可執(zhí)行。.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者 須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保存用過的空安甑, 經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。非緊急搶

2、救情況下， 不接受口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑必須在 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。.整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。.護(hù)士長每日組織當(dāng)班護(hù)士總查對(duì)醫(yī)囑一 次。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度.服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查 七對(duì)”制度(即擺藥后查、服藥、注射處置前、 后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、 時(shí)間、用法)。.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意 有無變質(zhì)，安甑、針劑有無裂痕。有效期、批號(hào) 和標(biāo)簽如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏 史；使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì), 用后保存安甑;給多種藥物時(shí)，要注意配

3、伍禁忌。.發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí) 查對(duì)，無誤時(shí)方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)制度L查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，血 袋有無裂痕。.查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與 血袋上標(biāo)簽是否相符、交叉試驗(yàn)有無凝集。.查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋 號(hào)及血量。.輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后 方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證平安。.輸血完畢，應(yīng)暫保存血袋(送化驗(yàn)室低溫 保存血袋)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。四、飲食查對(duì)制度L每日查對(duì)醫(yī)囑后，按飲食單核對(duì)病人床前 飲食卡，對(duì)姓名、床號(hào)及飲食種類。催促病人按照飲食卡的膳食種類飲食。開飯時(shí),在病人床前再查對(duì)一次。五、手術(shù)查對(duì)制度.進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室

4、接病人手術(shù)時(shí)，要 查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù) 名稱及部位(左、右)，麻醉方法及麻醉用藥。.查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥及藥物 過敏試驗(yàn)結(jié)果等。.查無菌包內(nèi)無菌指標(biāo)和手術(shù)臺(tái)器械是否 齊全。.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與 縫合前、后,認(rèn)真核對(duì)器械、敷料、紗布?jí)|和縫 針等數(shù)目，并填寫記錄單。.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者 核對(duì)后填寫病理檢驗(yàn)單送檢。,核對(duì)植入材料的名稱、有效期.分級(jí)護(hù)理制度.分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員 根據(jù)患者病情和(或)生活自理能力進(jìn)行評(píng)定而 確定的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、 一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。.分級(jí)方法(1)患者

5、入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確 定病情等級(jí)；(2)根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理 能力的等級(jí)；(3)根據(jù)病情等級(jí)和(或)自己能力等級(jí)， 確定患者護(hù)理分級(jí)；(4)臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理 能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別。.護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括：(1)密切觀察患者的生命體征和病情變化；(2)正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀 察、了解患者的反響；(3)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧 和幫助；(4)提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。.分級(jí)護(hù)理原那么特級(jí)護(hù)理：4. 1. 1病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí) 護(hù)理：維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥 監(jiān)護(hù)患者；4. 1. 1.

6、2病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化 需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；4.1.1. 3各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或 大面積燒傷的患者。4. 1.2護(hù)理要點(diǎn)：4. 1. 2. 1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命 體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措 施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；1. 2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理 及管路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；2. 5保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。4.2 一級(jí)護(hù)理：4. 2. 1病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí) 護(hù)理：4. 2. 1. 1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；4. 2.1. 2病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可

7、能發(fā)生變化 的患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床 的患者；4. 2. 1. 4自理能力重度依賴的患者。4. 2. 2護(hù)理要點(diǎn):2. 2.1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變 化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措 施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理 和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理 及管路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；2. 2. 5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3二級(jí)護(hù)理：3.1病情依據(jù)：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí) 護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍 需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；4.3. 1.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力 輕度依賴的患者；4. 3.L 3

8、病情穩(wěn)定或出于康復(fù)期，且自理能 力中度依賴的患者。4. 3. 2護(hù)理要點(diǎn)：4. 3. 2. 1每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情 變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；4. 3. 2. 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措 施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施 和平安措施；4. 3. 2. 5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4. 4.三級(jí)護(hù)理：4. 4. 1病情依據(jù):具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí) 護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能 力輕度依賴或無需依賴的患者；4. 4. 2護(hù)理要點(diǎn):4. 4. 2. 1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情 變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措 施；

9、4. 4. 2. 4提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指 導(dǎo)。3.護(hù)理人員值班與交接班制度一、護(hù)理人員實(shí)行24小時(shí)值班制。二、根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施彈性排班，合理調(diào)配 本科室護(hù)理人員。三、設(shè)立一線、二線聽班， 24小時(shí)暢 通，一線聽班在接到 后30分鐘內(nèi)到位，二 線聽班1小時(shí)內(nèi)到位。四、接班者應(yīng)提前15分鐘到崗，在接班者 未到之前，交班者不得離開崗位。六、本班的各項(xiàng)工作交班前要完成，遇有 特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好 交接后方可離去。白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如 試管、標(biāo)本瓶等。七、接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)； 接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。八、晨會(huì)交班由護(hù)士長主持，準(zhǔn)時(shí)開始, 嚴(yán)肅認(rèn)真，

10、應(yīng)于半小時(shí)內(nèi)結(jié)束（包括床頭交 班、護(hù)士長日點(diǎn)評(píng)），特殊情況可適當(dāng)延長， 但不能影響治療護(hù)理工作。九、交班內(nèi)容：1、病人總數(shù)：包括出入院、出院、轉(zhuǎn) 科（院）、手術(shù)、死亡、危重人數(shù)等2、重點(diǎn)病人情況：包括新入、危重、 搶救、大手術(shù)前后、有特殊檢查處理、病情 變化、有平安隱患病人。3、工作完成情況：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記 錄、檢查標(biāo)本采集等以及尚未完成的工作。4、藥品、儀器設(shè)備等物資的數(shù)量及狀 7 o5、床頭交接：皮膚、管道等情況6、遇有以下情況時(shí)，不得進(jìn)行交接班：（1）遇緊急情況或搶救時(shí)（可在緊急情況 或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班）。（2）交班或接班人員任何一方因特殊情況 不能參加交接班時(shí)。附：護(hù)士長日點(diǎn)評(píng)制

11、度根據(jù)護(hù)士分層次管理的要求，為最大限度的 保證患者平安，各病區(qū)開展護(hù)士長日點(diǎn)評(píng)工作， 護(hù)士長每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者，對(duì)護(hù)理人力進(jìn)行 合理、機(jī)動(dòng)地調(diào)配，做到人盡其用，護(hù)患雙方滿 意。一、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1、重點(diǎn)患者點(diǎn)評(píng)：新入院、危重、手術(shù)后、 當(dāng)日手術(shù)、特殊年齡或病情危重，明確護(hù)理要點(diǎn)、 薄弱環(huán)節(jié)。2、護(hù)理質(zhì)量點(diǎn)評(píng)：通過落實(shí)護(hù)士長與病人 “三見面”制度（晨間、中午班、夜班），對(duì)全 天護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，交代夜班考前須知。3、平安隱患、糾紛傾向及特殊事項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。4、根據(jù)以下護(hù)士調(diào)整原那么,每日動(dòng)態(tài)調(diào)整 護(hù)士，表達(dá)能級(jí)對(duì)應(yīng)。聽取重點(diǎn)患者及家屬反響意見調(diào)整。查看重點(diǎn)病人的護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn) 行調(diào)整根據(jù)患者的病情調(diào)整

12、，病情復(fù)雜、危 重患者安排高年資、工作能力強(qiáng)的人護(hù)理。二、指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定1、重點(diǎn)患者：做好專科知識(shí)、專科技能指 導(dǎo)。2、床頭交接班：對(duì)上班工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì) 下班工作進(jìn)行提醒。3、其他特殊情況的指導(dǎo)。4.危重患者護(hù)理管理制度一、危重患者應(yīng)由工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐 富的護(hù)士負(fù)責(zé)。二、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者 的各項(xiàng)護(hù)理工作。三、嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理, 備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。四、每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采取相應(yīng)護(hù)理措施, 放置相應(yīng)警示牌。五、當(dāng)需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，要做好以下工 作：1、充分評(píng)估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品， 做好人力準(zhǔn)備，有效應(yīng)對(duì)意外發(fā)生。2、根據(jù)患者病情選

13、擇合適的搬運(yùn)方式，保 持患者體位舒適，做好保暖。3、途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變 化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4、保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定, 防止脫出、扭曲、返流。5、在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝 通。6、與接收科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真交接患者病情、 考前須知等。六、護(hù)士長每日檢查危重患者的護(hù)理質(zhì)量, 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出并督導(dǎo)整改，每月分析危重患 者護(hù)理質(zhì)量，制定整改措施并加強(qiáng)落實(shí)，保證護(hù) 理質(zhì)量持續(xù)提高。七、護(hù)理部定期對(duì)危重患者的的護(hù)理質(zhì)量督 導(dǎo)、分析與整改，保證危重患者護(hù)理質(zhì)量的持續(xù) 提高。5.輸血護(hù)理管理制度一、患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決 定。采集兩人以上的血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格

14、查對(duì)，逐 一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分，嚴(yán)禁 同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。二、血液在運(yùn)輸過程中勿劇烈震動(dòng)，以免紅 細(xì)胞破壞引起溶血。取血后放置時(shí)間不能過長, 以免引起污染。不能將血液加溫，防止血漿蛋白 凝固變性而引起反響。冷藏血液在室溫下放置復(fù)溫后輸入。三、嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸血前需兩人 核對(duì)，根據(jù)醫(yī)囑單、交叉配血報(bào)告單、血袋，在 治療室認(rèn)真進(jìn)行“三查八對(duì)”。三查：查血液有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否 完好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血 液劑量、血液種類、血型及交叉配血單的各項(xiàng)內(nèi) 容（血型、采血日期、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。核對(duì)無誤后在交叉配血報(bào)告單、輸血觀察記 錄單簽名備輸。輸血

15、時(shí)，兩人（攜帶交叉配血報(bào) 告單、輸血觀察記錄單）共同核對(duì)床頭牌、腕帶, 由患者陳述患者姓名、血型以確認(rèn)受血者身份 （進(jìn)行雙向查對(duì)，），再次進(jìn)行“三查八對(duì)”后， 再輸血，并于醫(yī)囑單上簽名。如果患者處于昏迷、 意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，不能確認(rèn)患者，須通過 詢問患者家屬及核對(duì)腕帶進(jìn)行確認(rèn)。四、輸血過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，認(rèn) 真填寫輸血觀察記錄單。五、輸血時(shí)要遵循“先慢后快”的原那么，開 始輸入速度宜慢，一般速度不超過20滴/分，觀 察15分鐘無不良反響，再根據(jù)病情及血液種類 調(diào)節(jié)滴速，成人一般為4060滴/分，老年人、 兒童、心功能不全者酌減。各種血液制品從發(fā)血到輸血結(jié)束的時(shí)限為:成分開始結(jié)束紅細(xì)

16、胞2u30分鐘以 內(nèi)4小時(shí)內(nèi)（如室內(nèi)溫 度增高那么需在更短時(shí) 間內(nèi)結(jié)束）血小板lu立即病人能耐受的最快速 度血漿1袋30分鐘以 內(nèi)病人能耐受的最快速 度冷沉淀lu立即病人能耐受的最快速 度，30分鐘以內(nèi)六、輸入兩袋以上血液時(shí)，兩袋血液之間需 輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝 集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持二人查對(duì)制 度。輸血器連續(xù)使用5小時(shí)以上，必須更換新的 輸血器。輸入多袋血液時(shí)，每次只能取一袋，離 開化驗(yàn)室血液不得送回。七、輸入血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如 鈣劑、酸性或堿性藥品、高滲或低滲溶液，以防 止血液變質(zhì)。八、輸血過程中（開始15分鐘、30分鐘、 1小時(shí)、結(jié)束后4小時(shí)）

17、應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其對(duì)嬰 幼兒、意識(shí)不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表 述自我感受的受血者，應(yīng)注意有無輸血反響發(fā)生 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào) 護(hù)理部。九、輸血完畢，血袋在送化驗(yàn)室低溫保存， 以備必要時(shí)檢驗(yàn)，輸血觀察記錄單存檔備用。6.護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理制度一、護(hù)理不良事件的管理原那么上執(zhí)行醫(yī)院 醫(yī)療平安（不良）事件報(bào)告制度。二、護(hù)理不良事件報(bào)告流程（一）值班護(hù)士立即通知主管醫(yī)師（或值班 醫(yī)師）和護(hù)士長，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措 施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并如實(shí) 記錄。（-）I級(jí)警告事件和n級(jí)不良后果事件， 護(hù)士長應(yīng)立即 上報(bào)護(hù)理部，m級(jí)未造成后果 事件和IV級(jí)隱

18、患事件于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，48小時(shí) 內(nèi)提交書面報(bào)告，并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)。（三）護(hù)士長于7個(gè)工作日之內(nèi)組織科內(nèi)護(hù) 土進(jìn)行討論，必要時(shí)護(hù)理部參加，分析事件發(fā)生 的原因，制定持續(xù)改進(jìn)措施。（四）護(hù)理部對(duì)病區(qū)的討論報(bào)告提出指導(dǎo)意 見，每月在護(hù)士長例會(huì)上對(duì)上報(bào)的不良事件進(jìn)行 分析、反響，每季度進(jìn)行系統(tǒng)分析，修訂相關(guān)制 度、流程，持續(xù)改進(jìn)。四、管理：（一）教育全體護(hù)理人員熱愛本職工作，加 強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防用藥等過失 發(fā)生。（三）加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的平安教育。定 期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、 規(guī)章制度，提高護(hù)理平安意識(shí)，營造非處分性不 良事件上

19、報(bào)氣氛，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事 件。（四）護(hù)理人員在工作中加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)平安隱患如患者或家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量存在 異議、患者有自殺傾向等，積極采取有效防護(hù)措 施并報(bào)告，定期分析反響。（五）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)者，采取必要的保密措 施，隱瞞不報(bào)被發(fā)現(xiàn)或者導(dǎo)致不良事件進(jìn)一步發(fā) 展的，造成糾紛或者構(gòu)成過失事故的，按照醫(yī)院 相應(yīng)的規(guī)定處理。山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理不良事件管理指導(dǎo)意見護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，發(fā)生的 不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事 件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負(fù) 擔(dān)，并引發(fā)護(hù)理糾紛，包含護(hù)理過失、護(hù)理事故 及護(hù)理缺陷等。護(hù)理不良事件管理是護(hù)理管理的 重要組成局部，是

20、護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。山 東省護(hù)理質(zhì)控中心現(xiàn)就做好我省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理 不良事件管理工作提出以下指導(dǎo)意見。一、護(hù)理不良事件分類1類，不良治療：包括給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、 醫(yī)院感染爆發(fā)、手術(shù)身份部位識(shí)別錯(cuò)誤、體內(nèi)遺 留手術(shù)器械、輸液輸血反響等；2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、 燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良等；3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭(zhēng)吵、身體 攻擊、打架、暴力行為等；4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸 /窒息、咽人異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷 等；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：包括 身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本喪失、檢查或運(yùn)送中或后病 情突變或出現(xiàn)意外等；6類，

21、管道護(hù)理不良事件：包括非計(jì)劃性拔 管、管道阻塞等；7類，職業(yè)暴露：包括針刺傷、割傷等；8類，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、 病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露等；9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故 障、儀器故障，器械不符合無菌要求等；10類，供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未 到達(dá)要求、熱原試驗(yàn)陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器 械物品不符等。二、不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的“醫(yī)療平安（不良）事件報(bào) 告系統(tǒng)”將醫(yī)療不良事件分為四個(gè)級(jí)別：I級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或 是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。n級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過 程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)

22、體與功能損害。m級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了 錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損 害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。w級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤, 未形成事實(shí)。三、不良事件報(bào)告原那么（一）I、n級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇, 報(bào)告原那么應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國 發(fā)2002351號(hào)）、衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量平安事件 報(bào)告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號(hào)）執(zhí)行。（二）m、W級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密 性、非處分性和公開性的特點(diǎn)。.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿 參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人 （部門）的自愿行為。.保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及 的

23、其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過 網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職 能處室將嚴(yán)格保密。.非處分性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他 人違章處耨的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部 門處分的依據(jù)。.公開性：醫(yī)療平安信息在院內(nèi)通過相關(guān)職 能處室公開和公示，提供醫(yī)療平安信息及其分析 結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的 內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被 報(bào)告人的個(gè)人信息。四、護(hù)理不良事件上報(bào)與處理流程（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一 時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）和護(hù)士長，配 合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少 對(duì)患者的傷害程度。處理情況應(yīng)記錄病歷中，并 進(jìn)行上

24、報(bào)。（二）上報(bào)渠道.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時(shí) 內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行直 報(bào)，內(nèi)容包括人員信息、不良事件情況、不良事 件類別、報(bào)告人信息。.書面上報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時(shí) 內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員填寫紙質(zhì)版不良事件 上報(bào)表，填寫后上報(bào)至醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部 門，內(nèi)容同上。.緊急 報(bào)告：僅限于在護(hù)理不良事件可 能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履 行網(wǎng)絡(luò)或書面補(bǔ)報(bào)。（三）醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門在接到報(bào) 告后，應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并反響給科室負(fù)責(zé)人， 催促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，及時(shí)消除可能/ 造成不良事件隱患。（四）護(hù)士長于事件發(fā)生后組織全體護(hù)理人 員進(jìn)行

25、討論，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取 的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改 措施并監(jiān)督落實(shí)。五、監(jiān)督管理（一）護(hù)理部設(shè)立護(hù)理不良事件管理小組， 在醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，承當(dāng)護(hù)理 不良事件的管理工作，其崗位職責(zé)包括：1.組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的護(hù)理不良事件處 理工作；2.催促指導(dǎo)相關(guān)科室對(duì)不良事件及時(shí)進(jìn)行 調(diào)查、核實(shí)及處理；3每月匯總，統(tǒng)計(jì)上報(bào)、處理信息，提出加 強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行 整理、歸檔；4.必在時(shí)提交護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會(huì) 進(jìn)行處理，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程, 防范類似事件再次發(fā)生。（二）加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理平安教 育，定期或不定期組織

26、學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理平安意識(shí)，營造非 處分性不良事件上報(bào)氣氛，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上 報(bào)不良事件。根因分析，尋找事件發(fā)生的根本 原因，（三）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病 區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心二O一四年H 一月四日7、患者身份識(shí)別制度一、常用識(shí)別患者身份的方法有執(zhí)行查對(duì)制 度（床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、腕帶 識(shí)別、患者家屬及陪護(hù)親友識(shí)別、身份證識(shí)別、 指紋識(shí)別等。二、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格 執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。有創(chuàng)診療或 介入治療、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品等治 療操作前，認(rèn)真核對(duì)床頭牌及腕帶，并至少同時(shí)

27、 使用兩種患者身份識(shí)別方法（如床號(hào)、姓名、住 院號(hào)、年齡等），確認(rèn)患者身份。禁止僅以房間 或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。三、在診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)與患者或家屬 溝通，讓患者或家屬陳述患者姓名、床號(hào)或年齡, 進(jìn)行雙向查對(duì)，作為最后確認(rèn)的手段。四、患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)的管理（一）對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自 主能力的重癥患者、不同語言交流障礙、產(chǎn)婦、 兒童、無名患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作 為診療活動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的一種必 備手段。（二）在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室 及留觀室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為診 療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段。（三）對(duì)需要佩戴“腕帶”的患者，護(hù)士必

28、 須于入院、留觀及門診輸液時(shí)為其佩戴，確保松 緊適宜。圍手術(shù)期患者腕帶的使用時(shí)間：手術(shù)日 晨開始使用，手術(shù)后病情危重期使用（直至改為 二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用一日。（四）腕帶填寫內(nèi)容：床號(hào)、姓名、性別、 年齡、住院號(hào)、科室、血型、過敏史等，護(hù)士對(duì) 填入腕帶的識(shí)別信息實(shí)行雙核對(duì)，確保信息字跡 清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。假設(shè)損壞需更新時(shí)，須經(jīng)兩 人重新核對(duì)。（五）對(duì)無名患者，需在“腕帶”上注明“編 號(hào)（W +就診日期+順序號(hào)，例如： W2015-01-10-01） +性別”作為身份識(shí)別信息（編 號(hào)統(tǒng)一由急診護(hù)士負(fù)責(zé)編寫，病房如果收治此類 病人，需要與急診護(hù)士確認(rèn)編號(hào)）。具體做法： 在患者急診病歷、

29、腕帶上使用同一編號(hào)代替患者 姓名作為患者的基本識(shí)別信息。在執(zhí)行診療操作 前，認(rèn)真核對(duì)編號(hào)及性別，確認(rèn)患者身份無誤后 方可執(zhí)行。（六）腕帶戴于患者右手腕部，過敏患者 可將腕帶系于病員服第二個(gè)扣眼處，以便于核 對(duì)。假設(shè)遇到患者身份腕帶喪失、嚴(yán)重?fù)p壞等 情況，護(hù)士應(yīng)第一時(shí)間更換腕帶。（七）患者在院期間須佩戴“腕帶”者，護(hù) 士應(yīng)注意觀察佩戴部位皮膚情況及肢端血運(yùn)。 腕帶停止使用后，按照醫(yī)療垃圾處理。8.醫(yī)院重點(diǎn)患者識(shí)別及交接制度一、對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 介入、ICU、急診、無名氏等患者，醫(yī)護(hù)人員需 嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別和無縫隙交接，并有相應(yīng)交接 記錄。二、重點(diǎn)患者交接由接送的醫(yī)護(hù)人員完成，

30、發(fā)現(xiàn)問題，立即查問，交接無誤后簽字確認(rèn)，交 接時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班科室負(fù)責(zé)。三、醫(yī)院重點(diǎn)患者身份識(shí)別和交接流程（一）病房/急診與手術(shù)室交接.擇期手術(shù)患者，由病房醫(yī)生填寫手術(shù)通 知單送至手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前晚進(jìn)行訪視。 嚴(yán)格執(zhí)行我院手術(shù)部位標(biāo)示制度，術(shù)前由手 術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者 參與認(rèn)定，防止錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施 錯(cuò)誤的手術(shù)。.病房護(hù)士填寫威海市中醫(yī)院手術(shù)病人 交接登記本相關(guān)內(nèi)容，與手術(shù)室護(hù)士交接，雙 方核對(duì)無誤后簽字，接患者入手術(shù)室。.在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前，實(shí)施“暫?！?程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行 最后確認(rèn)程序并簽字后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻 醉。

31、.手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)手術(shù)具體情況，分別 由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師護(hù)送患者回病房，手 術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士認(rèn)真交接，雙方核對(duì)無誤后 于威海市中醫(yī)院手術(shù)病人交接登記本簽字確 認(rèn)。.急診手術(shù)患者，由接診或手術(shù)醫(yī)生直接電 話通知手術(shù)室，由接診醫(yī)生及急診護(hù)士共同將患 者送至手術(shù)室，急診護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接患者 術(shù)前準(zhǔn)備情況、所帶物品及患者情況，雙方核對(duì) 無誤后于威海市中醫(yī)院急診與病房交接記錄 單上簽字，送入手術(shù)室。（二）病房與病房/ICU間轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī) 務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證患者平安；轉(zhuǎn)出病房護(hù)士 填寫威海市中醫(yī)院病房轉(zhuǎn)診交接記錄本，與 轉(zhuǎn)入病房/ICU護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者 一般資料、意識(shí)、生命體征

32、、輸液、治療、置管 情況、皮膚情況等，交接無誤，雙方簽字確認(rèn)。（三）急診科與病房轉(zhuǎn)接患者：急診科護(hù)士 填寫威海市中醫(yī)院急診與病房交接記錄單， 出示患者在急診就診的門診病歷或住院病歷，認(rèn) 真與病房護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、意 識(shí)、生命體征、輸液、治療、置管、儀器情況、 皮膚情況及其他特殊情況等，交接無誤，雙方簽 字確認(rèn)。（四）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者（產(chǎn)婦及新生兒 的交接）：由病房護(hù)士評(píng)估產(chǎn)婦一般情況，填寫威 海市中醫(yī)院產(chǎn)房與病房交接記錄單，內(nèi)容包括患 者一般資料、子宮收縮情況、會(huì)陰準(zhǔn)備情況、胎 心、藥品等，護(hù)送產(chǎn)婦入產(chǎn)房并與助產(chǎn)士認(rèn)真交 接，雙方確認(rèn)并簽字。分娩結(jié)束后，助產(chǎn)士評(píng)估 產(chǎn)婦一般情況

33、，填寫威海市中醫(yī)院產(chǎn)房與病房 交接記錄單，內(nèi)容包括分娩情況、會(huì)陰情況、子 宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況。為新 生兒使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，注明母親姓名、新生兒 性別、住院號(hào)等，將產(chǎn)婦及新生兒送至病房，與 病房護(hù)士認(rèn)真交接，雙方核實(shí)后簽字。（五）病房與血液透析中心轉(zhuǎn)接患者：病房 護(hù)士評(píng)估患者一般情況，并填寫威海市中醫(yī)院 血液凈化室與病房交接記錄單，與血液透析室護(hù) 土認(rèn)真交接，內(nèi)容包括患者一般資料、意識(shí)、輸 液、置管情況、皮膚情況、輸血、透析血管通路 等，交接無誤，雙方簽字確認(rèn)。透析結(jié)束后，血 液透析室護(hù)士對(duì)患者透析后情況進(jìn)行評(píng)估并填寫 威海市中醫(yī)院血液凈化室與病房交接記錄單， 與病房護(hù)士認(rèn)真交

34、接，雙方核對(duì)無誤后簽字確認(rèn)。（七）意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間 及其他不能清楚表達(dá)身份患者的身份識(shí)別方法： 護(hù)士在執(zhí)行診療操作前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)床頭牌和腕 帶，讓患者家屬陳述患者姓名，用至少兩種患者 身份識(shí)別方法確認(rèn)患者身份，交接無誤后雙方簽 字確認(rèn)。（A）身份不明患者的身份識(shí)別及交接.對(duì)急診無名患者，采用“編號(hào)（W+就診 日期+順序號(hào)，例如：W2015-01-10-01） +性別” 識(shí)別患者身份。在執(zhí)行診療操作前，認(rèn)真核對(duì)編 號(hào)及性別，確認(rèn)患者身份無誤后方可執(zhí)行。.對(duì)病房無名氏者，護(hù)士應(yīng)使用“床號(hào)+ 住院號(hào)+性別”作為患者的基本識(shí)別信息，須認(rèn) 真填寫床頭牌及腕帶信息，確保信息無誤。在執(zhí) 行診療

35、操作前，認(rèn)真核對(duì)床頭牌和腕帶，確認(rèn)患 者身份無誤后方可執(zhí)行。.在進(jìn)行該類交接時(shí)，交接雙方應(yīng)嚴(yán)格按 照相應(yīng)的交接程序進(jìn)行，接收科室護(hù)士與護(hù)送患 者人員對(duì)患者基本識(shí)別信息進(jìn)行核對(duì)，交接無誤 后雙方簽字確認(rèn)。.患者發(fā)生跌倒/墜床的管理制度一、患者跌倒/墜床的預(yù)防（一）提供平安的醫(yī)療環(huán)境：保持病區(qū)地面 清潔干燥，地面有防滑警示標(biāo)牌；浴室、洗手間 地面保持干燥，地面有防滑設(shè)備；走廊、衛(wèi)生間 等處在合適的高度均裝配扶手；主動(dòng)將患者可能 使用的物品，如眼鏡、防滑拖鞋、床旁呼叫鈴拉 線等置于隨手可得之處，患者的衣褲大小合適。（二）新入患者全部進(jìn)行跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估，評(píng)估頻次按照患者病情護(hù)理評(píng)估及匯報(bào) 制度

36、要求進(jìn)行。（三）中度以上風(fēng)險(xiǎn)懸掛“預(yù)防跌倒/墜床” 警示標(biāo)識(shí)，到達(dá)全員皆知，臥床時(shí)使用防護(hù)欄。 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班，并做好相應(yīng)記錄。（四）加強(qiáng)平安教育:做好預(yù)防跌倒十注意 的告知。二、患者跌倒/墜床的緊急處理（一）病房?jī)?nèi)發(fā)生：護(hù)士立即測(cè)量患者的生 命體征及初步檢查受傷情況，安撫患者，同時(shí)通 知醫(yī)生判斷患者全身狀況等，進(jìn)行傷情認(rèn)定，并 給予不同處理。（二）病房外發(fā)生：發(fā)現(xiàn)人員根據(jù)患者腕帶 信息盡快聯(lián)系相應(yīng)科室醫(yī)護(hù)人員O科室醫(yī)護(hù)人員 及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，測(cè)量患者的生命體征，檢查受傷 情況，進(jìn)行傷情認(rèn)定，并給予不同處理。（三）傷情認(rèn)定：一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程 度。如擦傷、挫傷、不需要縫合

37、的小的皮膚撕裂 傷等。二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等 醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如 扭傷、大或深的撕裂傷等。三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如 骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷 害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過程及造成住院天 數(shù)延長。（四）處理措施：級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其 臥床休息，撫慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù) 病情做進(jìn)一步的檢查和治療。二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫 合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。三級(jí):對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者, 根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置；對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意 識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的 搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變 化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的 變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。（五）醫(yī)生將患者病情及