慢性阻塞性肺病及護理教學(xué)課件

1、慢性阻塞性肺病及護理北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科姚婉貞慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease）COPD主要內(nèi)容定義診斷治療護理前言COPD已成為一個重要的全球性健康問題患病率高致殘率高病死率高經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)重19702002年美國六大疾病死亡趨勢圖 1990 2020缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source: Murray & Lopez. Lancet 1997COPD的診治指南中國ATS/ERSWHO制定指南提高認(rèn)識提供幫助8lobal Initiative

2、for ChronicbstructiveungiseaseG OLDUnited StatesUnited KingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyGreeceIrelandItalySyriaHong Kong ROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNew ZealandPolandNorwayPortugalGeorgia

3、RomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudi ArabiaSouth AfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnited Arab EmiratesTaiwan ROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzech RepublicPakistanIsraelGOLD National LeadersPhilippines定 義慢性阻塞性肺病慢性支氣管炎肺氣腫咳嗽、咳痰三個月以上連續(xù)二年除外其他疾病 慢性支氣管炎

4、 終末細(xì)支氣管遠端氣腔持續(xù)擴大伴腔壁破壞而無明顯肺纖維化 肺氣腫 COPD的定義-1COPD是具有氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣流阻塞進行性發(fā)展， 但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性1995年ATS1997年我國呼吸學(xué)會COPD的定義-22001、20032005年GOLD2002年我國呼吸學(xué)會COPD是一種具有氣流受限特征的慢性疾病， 氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)去掉了原定義中的慢支和肺氣腫但慢支并不能反映與死亡率密切相關(guān)的氣流受限，部分患者在出現(xiàn)明顯的氣流受限之前并無慢性咳嗽、咳痰的慢支癥狀 肺氣腫只是一個病理術(shù)語COPD的定義

5、- 3COPD是一種可防、可治的疾病， 以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累計肺臟，但也可引起全身的不良效應(yīng)特征、臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制全身效應(yīng)COPD的定義- NewCOPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān) 急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響GOLD 2011COPD的定義- New強調(diào)“持續(xù)氣流受限”不再是“不完全可逆”將“急性加重和合并癥”納入新指南定義COPD急性加重是COPD疾病病程的重要

6、組成部分合并癥對COPD病情及預(yù)后有重要影響GOLD 2011中國COPD的流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P0.01城市vs農(nóng)村：P0.01Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760COPD的危險因素營養(yǎng)感染社會經(jīng)濟狀態(tài)基 因肺臟生長與發(fā)育有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD 修復(fù)機制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子發(fā)病機制炎癥 氣流受限病理生理小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建肺實質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降氣體陷閉氣體陷閉由

7、外周氣流阻塞所致，當(dāng)呼氣時間不足以將肺內(nèi)氣體足夠的排空時，就會出現(xiàn)氣體陷閉，此時肺處于過度充氣狀態(tài)肺過度充氣將削弱呼吸肌力量，從機械力學(xué)上限制呼吸系統(tǒng)的運動此時的呼吸將需要更大的力量去驅(qū)動，從而導(dǎo)致呼吸困難的主觀感覺正常過度充氣COPD的臨床表現(xiàn)COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：特征性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽、咳痰可先于氣流受限多年而存在 反之，在出現(xiàn)明顯的氣流受限之前，患者也可以沒有明顯的慢性咳嗽、咳痰病史 COPD臨床表現(xiàn)-癥狀呼吸困難COPD的最重要的表現(xiàn)使患者致殘和焦慮不安的主要原因患者常描述為呼吸費力、胸部緊縮感、氣不夠用或者喘息COPD

8、臨床表現(xiàn)-癥狀全身性癥狀體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等視：桶狀胸觸:兩肺語音震顫減弱叩：過清音、心界縮小或叩不出聽：呼吸音弱、呼吸相延長、心音遙遠其它：口唇甲床紫紺、肝大、下肢水腫COPD的體征COPD的疾病進展輕度COPD重度COPDCOPD的疾病進展輔助檢查肺功能胸部X線檢查 胸部CT檢查血氣檢查 肺功能在COPD診斷中的作用肺功能是目前診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)FEV1/FVC是診斷氣流阻塞的敏感指標(biāo)FEV1:第一秒用力呼氣容積FVC: 用力呼氣肺活量目前各指南均以GOLD提出的“吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.7”這一固定值作為標(biāo)準(zhǔn)肺功能FEV1/ FVC

9、 80%中度：5080%重度：3050%極重度：30%診斷危險因素接觸煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難除外其他疾病COPD鑒別診斷支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎COPD 的評估COPD評估的目的在于決定患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠期事件，包括目前的癥狀氣流受限的嚴(yán)重程度急性加重的風(fēng)險存在的合并癥COPD 的評估1- 癥狀GOLD 2011 推薦使用改良版的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC）和COPD評估問卷（CAT）mMRC問卷僅評估了呼吸困難對患者活動能力的影響CAT問卷更廣泛的覆蓋了COPD對患者日常生活

10、和身心健康的影響 COPD綜合評估1-癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難0：只在劇烈活動時感到呼吸困難1:在快走或上緩坡時感到呼吸困難2:由于呼吸困難比同齡人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸3：在平地上步行100米或數(shù)分鐘需要停下來呼吸4：因為明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣短Chest 2002;121:1434-40 COPD綜合評估1-癥狀CAT問卷包含8條，評分范圍為0-40分，反映了COPD對患者生活質(zhì)量的影響，與SGRQ有很好的相關(guān)性Eur Respir J 2009;34:648-54.COPD的評估2-

11、肺功能COPD氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級（基于支氣管擴張劑后FEV1）患者FEV1/FVC 0.70GOLD I級:輕度FEV1 80%預(yù)計值GOLD II級:中度50%FEV1 80%預(yù)計值GOLD III級:重度30%FEV1 50%預(yù)計值GOLD IV級:極重度FEV1 30%預(yù)計值不同嚴(yán)重程度（80%、50%、30%）的肺功能之間的界定值，只是為了簡便而已COPD的評估3- 急性加重風(fēng)險通常采用既往急性加重頻率和肺功能來評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率2次FEV1 50%預(yù)計值COPD綜合評估當(dāng)前癥狀的評估m(xù)MRC 2級，或CAT10分，提示臨床癥狀較重建

12、議優(yōu)選CAT，因為該評分系統(tǒng)對疾病癥狀的影響提供了更為全面的評估參考，而mMRC 主要提供了呼吸困難程度對患者的影響肺功能分級急性加重的風(fēng)險GOLD 3級和4級提示高風(fēng)險前一年急性加重頻率2次，也提示高風(fēng)險目的是為了改善COPD患者的管理(C)(D)(A)(B)21 04321風(fēng)險（氣流受限的GOLD分類）風(fēng)險（急性加重病史）mMRC 0-1 ，CAT10 mMRC 2， CAT 10 COPD綜合評估COPD的治療46 緩解癥狀 預(yù)防疾病進展 改善活動耐量 改善生活質(zhì)量 預(yù)防和治療并發(fā)癥 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率目標(biāo)COPD的治療減少危險因素穩(wěn)定期的治療急性加重期的治療減少危險因素-

13、戒煙對肺功能的影響教育藥物治療非藥物治療穩(wěn)定期COPD的治療支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)藥 物 治 療COPD的治療策略藥物治療是COPD各種治療方法的基礎(chǔ)藥物治療未必能改善肺功能，而且也無法延緩肺功能進行性下降的趨勢但藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量支氣管舒張劑支氣管舒張劑2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以

14、改善療效，減少副作用如何選擇？短效2受體激動劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達高峰46小時12噴(100g/噴),不超過812噴/d肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑長效2受體激動劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時間 藥效持續(xù)時間 如何使用 現(xiàn)有的劑型沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）12小時以上1吸,每日2次干粉劑高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等注意事項短效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時間 藥效持續(xù)時

15、間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于2激動劑3090分鐘達高峰68小時，長于2激動劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，尿潴留、青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑長效抗膽堿藥名 稱在COPD中的應(yīng)用藥效持續(xù)時間 如何使用 噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18g，每天1次茶堿類口服：氨茶堿 茶堿緩釋片每日不超過1.0g200600mg/d較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度注意事項糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不

16、像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 口服糖皮質(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn或SABA prnLABA 或LAMAICS + LABA或 LAMA穩(wěn)定期COPD的藥物治療 首選ABDCICS + LABA或 LAMA穩(wěn)定期COPD的藥物治療推薦匯總患者首選藥物首選替代藥物其他治療藥物A低危

17、、癥狀少SAMA或SABALAMA或LABA或SAMA+SABA茶堿B低危、癥狀多LAMA或LABALAMA+LABA茶堿SAMA 或/和 SABAC高危、癥狀少LAMA或LABA+ICSLAMA+LABA茶堿，SAMA 和/或SABA考慮PDE4-抑制劑D高危、癥狀多LAMA或LABA+ICSICS+LAMA+LABA 或ICS+LABA+PDE4-抑制劑 或LAMA+PDE4抑制劑 或ICS+LAMA 或 LAMA+LABA茶堿，SAMA 和/或SABA羥甲司坦其它藥物治療疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 中藥 非藥物治療 康復(fù)治療 氧療通氣支持 外科治療 康復(fù)治療

18、的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立 的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2 肌肉訓(xùn)練全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療通氣支持目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果對于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓COPD急性加重期的治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義當(dāng)COPD患者出現(xiàn)下述任意情況：咳嗽 痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難加重Anthonisen等呼吸困難惡化：超出日常安靜時呼吸困難 的變化，對規(guī)則治療或增加 藥量沒有效果 Voelkel等加重確定COPD急性加重的原因 呼吸道感染（病毒或細(xì)菌）理化因素：大氣污染（沙塵暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自