營養(yǎng)障礙疾病的分類、診斷和患兒的護理CaringforChildrenwithNutritionalDisorders

1、營養(yǎng)障礙疾病的分類、診斷和患兒的護理 Caring for Children with Nutritional Disorders目 錄蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良兒童單純性肥胖營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性手足搐搦癥微量元素障礙12345一、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 （protein-energy malnutrition，PEM） 定義 由于多種原因引起的能量和（或）蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導(dǎo)致自身組織消耗的營養(yǎng)缺乏性疾病。 多見于3歲以下嬰幼兒。分為消瘦型（能量供應(yīng)不足），水腫型（蛋白質(zhì)供應(yīng)不足），及消瘦-水腫型（介于兩者之間）。 中國5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率（1990

2、2002） 低體重率 % 生長遲緩率 地區(qū) 城市 農(nóng)村 全國 城市 農(nóng)村 全國 1990 8.0 22.6 20.0 9.4 41.4 35.0 2000 3.4 13.8 11.4 2.9 20.3 16.0 中國19902002年營養(yǎng)狀況的變化來源：1990，1995，1998，2000年中國食物營養(yǎng)監(jiān)測 2002年 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查兒童低體重率和生長遲緩率均下降50以上。營養(yǎng)不良發(fā)生的高峰年齡是2歲以下 長期攝入不足 母乳量不足未及時添加輔食人工喂養(yǎng)時奶粉稀釋過度、不合理驟然斷乳后輔食添加嬰兒不適應(yīng)長期供給單一淀粉類食品長期不良飲食習(xí)慣、偏食消化吸收障礙 消化系統(tǒng)解剖

3、或功能異常病 因需要量增多 急、慢性傳染性疾病恢復(fù)期生長發(fā)育快速階段 消耗量過大糖尿病、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病、甲亢、惡性腫瘤先天性不足:雙胎、早產(chǎn)等負(fù)氮平衡總蛋白膠體滲透壓 水腫 蛋白質(zhì)不足病理、生理改變白蛋白酶功能 代謝低下 Ig免疫低下糖類：攝入不足/消耗過多能量不足 糖原消耗低血糖 水鹽代謝：相對總水量水電解質(zhì)紊亂脂肪消耗血膽固醇肝細(xì)胞營養(yǎng)不良 肝臟脂肪浸潤、變性細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外低滲狀態(tài)腎濃縮功能尿量比重體溫調(diào)節(jié)能力下降 體溫偏低熱能攝入不足皮下脂肪菲薄，散熱快耗氧量低、心率慢、周圍循環(huán)不良各系統(tǒng)功能低下抑制與煩鬧不安血壓下降，脈細(xì)弱便秘或腹瀉、納差胸腺、淋巴組織萎縮，Ig 一、蛋白

4、質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 病理生理各系統(tǒng)功能低下免疫功能消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)各種感染食欲不振、腹瀉多尿、低比重尿血壓下降、脈弱、肢涼表情淡漠、學(xué)習(xí)困難、智力低下飲食不當(dāng)疾病因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥脂肪消耗糖原累積不足水腫細(xì)胞外液容量增加肝脂肪浸潤及變性消瘦低血糖低滲性脫水低鉀血癥低鈉血癥皮下脂肪減少、近消失體重減輕并發(fā)癥貧血維生素缺乏營養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關(guān)系 病因 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 新陳代謝異常臨床表現(xiàn)先體重不增，后體重下降，甚至皮下脂肪消失（消失順序：腹部，軀干，臀部，四肢，面頰）皮膚干燥，肌張力減低，肌肉萎縮精神萎靡，反應(yīng)差食欲低下，腹瀉、便秘交替重要臟器功能損害，

5、如心功能異常等 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 營養(yǎng)不良性貧血 維生素的缺乏，以VitA、VitD為常見 微量元素的缺乏 呼吸道、消化道和皮膚的反復(fù)感染 低血糖VitA缺乏癥眼球表現(xiàn)煙酸缺乏Thiamin Deficiency Beri Beri硫胺缺乏 自發(fā)性低血糖的表現(xiàn)： 體溫不升，面色灰白，神志不清，脈搏緩慢乃至呼吸暫停，但無抽搐，若不及時靜脈注射葡萄糖溶液，可因呼吸暫停而死亡。提示體重低下（underweight）生長遲緩（stunting）消瘦（wasting） 臨床分型及分度一、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良體重低下體重低于同年齡同性別參照人群值的均值減2sd,2-

6、3sd為中度，3sd為重度。僅反映急慢性營養(yǎng)不良，但不能區(qū)別。生長遲緩身長低于同年齡同性別參照人群值的均值減2sd，2-3sd為中度，3sd為重度。反應(yīng)過去或長期慢性營養(yǎng)不良。消瘦體重低于同性別同身高參照人群值的均值減2sd,2-3sd為中度，3sd為重度。反映小兒近期，急性營養(yǎng)不良。 輔助檢查及治療要點 輔助檢查血清蛋白測定酶活性測定 其他一、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 治療要點 早期發(fā)現(xiàn)及治療，綜合性治療措施 調(diào)整飲食，補充營養(yǎng)物質(zhì) 消除病因，改進喂養(yǎng)方法 積極治療原發(fā)病 控制繼發(fā)感染 促進消化改善食欲嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)程度體重下降%皮下脂肪與肌肉全身情況度 15-25度 26-40 40腹

7、部皮下脂肪減少厚度0.80.4cm肌肉松馳腹部皮下脂肪近消失厚度302mm 干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變 骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低 骨干可有彎曲或骨折CaP明顯下降明顯 AKP明顯升高（三）恢復(fù)期 ：經(jīng)日照或治療后。 1、臨床癥狀、體征逐漸減輕、消失。2、血鈣、血磷逐漸恢復(fù)正常，AKP約需12月降至正常。鈣化帶致密增厚骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。3、X線:經(jīng)治周后有所改善，以后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線（四）后遺癥期：、歲以上的小兒多見。、無臨床癥狀，血生化正常，線無活動性病變。、可留有不同程度的骨骼畸形。診斷及鑒別診斷 強調(diào)早期診斷，及時治療可避免骨骼畸形。診斷依據(jù)病史：病因臨床表現(xiàn)實驗室及X線檢查

8、相似點本病特點精神、運動發(fā)育延遲囟門擴大、閉合晚 頭大先天性甲狀腺功能減低癥智力下降特殊外貌X線骨齡延遲、鈣化正常血T3、T4 、TSH呆小病鑒別診斷粘多糖病 頭大、頸短、面容丑陋、體格異常、智力遲鈍、臍疝、肝脾大、胸廓扁平、手指子彈頭樣、飄帶狀肋骨、角膜混濁等。腦積水相似點：頭圍大，前囟門大.本病特點：有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn).前囟飽滿、緊張.顱縫分離落日眼征破壺聲頭部CT 輔助檢查 血生化檢查初期：血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高激期：除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加明顯恢復(fù)期：血鈣、磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需12個月降至正常后遺癥期：血生化正常

9、三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 治療要點控制病情活動，防止骨骼畸形口服維生素D治療(治療量至預(yù)防量）加強營養(yǎng)，保證足夠奶量及時添加轉(zhuǎn)乳期食物堅持戶外活動嚴(yán)重骨骼畸形者需手術(shù)治療 三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病治療 （一）維生素D制劑： 口服法維生素D 20004000 IU/d （50100 ug/d) 1,25(OH)2D3(羅鈣全) 0.52.0 ug/d （2080 IU/d ）一個月后改為預(yù)防量(400 IU/d )。 肌注法：適合重癥、不能口服者。VitD3：2030萬IU初期：1次激期：23次，間隔24周23月后給預(yù)防量。注意同時用鈣劑（二）鈣劑治療 肌注VitD時 有搐搦者 食物

10、中鈣量不足者 適應(yīng)癥（三）矯形治療（一）多做戶外活動（二）合理膳食 母乳喂養(yǎng)及配方奶喂養(yǎng) 及時添加輔食含維生素D的食物 防止偏食（三）疾病的預(yù)防九、預(yù) 防 (prevention)（四）預(yù)防時間：從圍生期開始，1歲 以內(nèi)嬰兒為重點， 持續(xù)到3歲1、圍生期：從妊娠28周開始補充VitD800 IU/d 口服 1020萬IU 肌注 適當(dāng)補鈣2、新生兒期：生后12周開始口服400800 IU/d 肌注1020萬IU（可維持12月）3、嬰兒期：口服400800 IU/d （不可間斷） 4、幼兒期：夏季增加戶外活動，可不用VitD冬季（10月中旬） 南方：1020萬IU（肌注 ）或口服預(yù)防量北方：204

11、0萬IU （肌注 ）X線檢查初期：X線檢查可正?；蜮}化帶稍模糊激期：X線長骨片顯示鈣化帶消失，干骺端呈毛刷 樣、杯口狀改變，骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄恢復(fù)期：出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚后遺癥期：X線檢查骨骼干骺端病變消失 輔助檢查 三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病正常下肢長骨X線佝僂病下肢長骨X線上肢骨X線逐漸恢復(fù)正常上肢骨X線恢復(fù)正常三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 常見護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 有感染危險潛在并發(fā)癥知識缺乏三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 護理措施戶外運動補充維生素D加強護理預(yù)防感染預(yù)防骨骼畸形和骨折加強體育鍛煉健康教育三、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病四、維生素

12、D缺乏性手足搐搦癥 （tetany of vitamin D deficiency） 定義由于維生素D缺乏致血鈣降低，而出現(xiàn)驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀，多見于6個月以下小嬰兒發(fā)病機制維生素d缺乏時，血鈣下降，甲狀旁腺不能代償性分泌增加，低血鈣不能恢復(fù)，血清總鈣量或鈣離子時導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高。 臨床表現(xiàn)典型發(fā)作驚厥手足抽搐(芭蕾舞足)喉痙攣隱匿型面神經(jīng)征（Chvostek sign）陶瑟征（Trousseau sign）腓反射（peroneal reflex） 面神經(jīng)征陽性陶瑟征陽性四、維生素D缺乏性手足搐搦癥面神經(jīng)征以指尖或叩診錘輕叩患兒顴骨與口角間面頰部，出現(xiàn)眼臉

13、和口角抽動者為陽性。陶瑟征以血壓計袖帶包裹上臂，充氣使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)出現(xiàn)手痙攣癥狀者為陽性。腓反射叩診錘叩擊腓神經(jīng)，引起足向外展者為陽性。 治療要點急救處理吸氧，保持呼吸道通暢迅速控制驚厥或喉痙攣 鈣劑治療盡快給予鈣劑緩慢靜脈注射或滴注 維生素D治療急診情況控制后，采用維生素D治療四、維生素D缺乏性手足搐搦癥 護理診斷及護理措施護理診斷有窒息的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 護理措施控制驚厥、喉痙攣防止窒息定期戶外活動，補充維生素D健康教育四、維生素D缺乏性手足搐搦癥注射鈣劑注意事項10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射或靜滴，不可皮下或肌注，避免皮下組織壞死。并監(jiān)測心率，避免血鈣

14、驟升，發(fā)生嘔吐甚至心搏驟停。五、鋅缺乏（zinc deficiency） 定義是指體內(nèi)因長期缺乏微量元素鋅所引起的以食欲減低、生長發(fā)育遲緩、異食癖以及皮炎為主的臨床表現(xiàn)病因攝入不足吸收障礙需要量增加丟失過多 臨床表現(xiàn)食欲減退生長發(fā)育落后蛋白質(zhì)代謝障礙免疫功能降低神經(jīng)系統(tǒng)受損其他如地圖舌，口腔潰瘍，夜盲癥等五、鋅缺乏 常見護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 有感染的危險生長發(fā)育延遲知識缺乏五、鋅缺乏護理措施改善營養(yǎng)、促進生長發(fā)育避免感染健康教育治療要點治療原發(fā)病進食含鋅豐富的食物口服鋅制劑治療五、鋅缺乏思考題思考題患兒，4個月，睡眠時煩躁哭鬧，診斷佝僂病，予維生素D30萬IU肌注后抽搐3次，每次約2060秒，發(fā)作后精神如常，體重6kg，體溫37.9，有枕禿及顱骨軟化，血鈣。 （1）對該患兒的護理應(yīng)首選什么措施？ （2）該患兒抽搐的主要原因是什么？參考答案 參考答案 （1）盡快給予葡萄糖酸鈣 （2）缺乏維生素D思考題思