風(fēng)濕免疫講義

1、風(fēng)濕性疾病概論前言本系統(tǒng)特點(diǎn)和復(fù)習(xí)思路內(nèi)容=1+3（總論+系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)脊）建議復(fù)習(xí)順序：先各論，后總論。占比及難度：8-10 分左右，較難。目標(biāo)：最低 7 分?！敬缶V】概念分類病理（4）治療（一）概念風(fēng)濕性疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶等）的一組疾病?？梢允窍到y(tǒng)性的，也可以是局限性的；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的。病因：性、免疫性、代謝性、內(nèi)性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等?！境？嫉囊粋€結(jié)論】包括各種關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的彌漫性結(jié)締組織病是風(fēng)濕病的重要組成部分，但風(fēng)濕病不只限于彌漫性結(jié)締組織病。結(jié)締組織?。–TD）的特點(diǎn)1.屬自身免疫性疾病，

2、免疫功能紊亂是其發(fā)病基礎(chǔ)。2.中存在多種自身抗體。多系統(tǒng)損害。病理基礎(chǔ)：和結(jié)締組織慢性炎癥。5.對糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑的治療有一定反應(yīng)。（二）分類71.彌漫性結(jié)締組織?。篟A、SLE、性干燥綜合征、肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化病、系統(tǒng)性炎等。2.脊柱關(guān)節(jié)病：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病、Reiter 綜合征。補(bǔ)充 TANG： Reiter 綜合征眼炎-關(guān)節(jié)炎-炎綜合癥3.退行性變：骨關(guān)節(jié)炎。4.晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)。5.相關(guān)性風(fēng)濕?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。6.腫瘤相關(guān)性風(fēng)濕?。盒裕ɑち觥⒒と饬觯?，繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤）。7.其他：如

3、回文性風(fēng)濕癥、骨質(zhì)疏松、肌痛癥等。（三）病理特點(diǎn)痛風(fēng)：尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)導(dǎo)致炎癥；其余大部分：因免疫反應(yīng)所致。表現(xiàn)：大量淋巴、巨噬、漿細(xì)胞的浸潤和；常見的共同病理改變炎癥，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄、局部組織缺血相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。A.SLE小炎；B.類風(fēng)關(guān)滑膜炎； C.強(qiáng)脊附著點(diǎn)炎；D.骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨變性；E.干燥綜合征外腺體炎癥；F.多發(fā)性肌炎皮肌炎肌炎；G.炎大、中、小動、靜脈炎；H.系統(tǒng)性硬化病皮下組織增生。警惕（四）！1.自身抗體特別重要！（1）抗核抗體（ANA）譜：是結(jié)締組織病的篩查抗體。SLE抗 Sm 抗體、抗雙鏈 DNA 抗體；干燥綜合征抗 SSA 和抗 SSB 抗體（ sjogr

4、ens syndrome ）；肌炎皮肌炎抗 Jo-1 抗體；系統(tǒng)性硬化病抗 Scl-70 抗體（硬化sclerosis）。（2）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗）類風(fēng)關(guān)，尤其是早期類風(fēng)關(guān)的，特異性高。、腫瘤以及 5%的正常人群中（3）類風(fēng)濕因子（RF）類風(fēng)關(guān)，但特異性較差：多種 CTD、某些也可以檢測到。再次強(qiáng)調(diào)！RF 陽性不一定是，RF也不一定不是類風(fēng)關(guān)。（4）抗磷脂抗體：包括：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、試驗(yàn)假陽性。與血小板減少、動靜脈血栓、妊娠有關(guān)。（5）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：對炎，尤其是 Wegener 肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎的和活動性判定有幫助，其中絲氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓過氧

5、化物酶（MPO）成分與炎關(guān)系最密切。2.補(bǔ)體：總補(bǔ)體以及補(bǔ)體 C3 、C4 成分降低SLE。3.關(guān)節(jié)滑膜組織和滑液檢查臨床和科研。4.影像學(xué)檢查：X 線、超聲、CT 與 MRI和隨訪評價。（五）治療3 類藥物：NSAID、激素、DMARD。1.非甾體抗炎藥（NSAID）與藥理學(xué)結(jié)合緊密。機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，使炎癥介質(zhì)COX 有兩種同工酶，其中：素的產(chǎn)生減少抗炎、鎮(zhèn)痛。COX-1 產(chǎn)生的COX-2 產(chǎn)生的素主要存在于胃腸道黏膜、腎臟和血小板，用于維持細(xì)胞和組織的正常功能；素主要見于炎癥部位，導(dǎo)致局部紅、腫、熱、痛。因此，抑制 COX-2 能夠起到抗炎鎮(zhèn)痛的療效，而抑制 COX-1

6、 則可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，如胃腸道不適，嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍，甚至或穿孔。芬必得、扶他林的作用機(jī)制相同，但對 COX-1 和 COX-2 抑制的程度有一定差異。昔布COX-2 的高度選擇性抑制劑胃腸道不良反應(yīng)輕?！咀⒁狻縉SAID 可能會增加發(fā)生心事件的風(fēng)險性，還可導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎、肝功能損傷、過敏反應(yīng)。原則：能短時間不長時間，能小量不大劑量，不聯(lián)合口服用藥，用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測和隨訪。 NSAID 可減輕炎癥、改善癥狀，但不能控制病的進(jìn)展需與激素或 DMARD 聯(lián)合使用。 2.糖皮質(zhì)激素一線藥物。機(jī)制（詳見藥理學(xué)）：抑制磷脂酶活性，減少花生四烯酸抑制致炎性細(xì)胞因子的生成；，從而素和等炎性介質(zhì)的減少；穩(wěn)定

7、溶酶體膜；降低毛細(xì)通透性、干擾補(bǔ)體激活等。【激素給藥方式】全身用藥，最常見?？诜o藥每晨 8 時頓服，待病情平穩(wěn)后逐漸過渡為隔日給藥?；顒悠诳蓪⒂谩ｌo脈給藥危急狀態(tài)。局部給藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或鞘內(nèi)注射給藥。【激素的不良反應(yīng)】詳見藥理總量分為 24 次服向心性肥胖；高血壓；高脂血癥；誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，甚至消化道或穿孔；誘發(fā)或加重；骨質(zhì)疏松；股骨頭無菌性壞死；傷口愈合遲緩；生長發(fā)育遲緩；皮膚變薄、痤瘡、多毛。3.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）機(jī)制：抑制免疫反應(yīng)，可減緩或者關(guān)節(jié)破壞以及疾病的進(jìn)展，預(yù)防殘疾。包括：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、吡啶、來氟、羥氯喹、嗎替麥考酚酯等。糖皮質(zhì)激素的種

8、類在 CTD 治療中的應(yīng)用（TANG 整理）短效氫化可的松抗炎作用較弱，臨床應(yīng)用較少中效口服可選龍有肝損害者（不能將有效地轉(zhuǎn)化）甲潑尼龍沖擊治療的首選抗炎活性更強(qiáng)曲龍或龍療效不佳者（抗炎作用強(qiáng)，但類固醇肌病較多，價格高）長效地塞倍他半衰期長，不良反應(yīng)大，臨床應(yīng)用有限生物制劑 DMARD療效卓越。機(jī)制：選擇性抑制炎性細(xì)胞因子或者免疫活性細(xì)胞，不僅可以減輕炎癥、控制骨質(zhì)破壞，而且可以阻止疾病進(jìn)展。包括：腫瘤壞死因子拮抗劑，如英（夫）單抗、單抗、依那西普、國產(chǎn)益賽普?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.風(fēng)濕性疾病是指 A.過敏性疾病B.累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織的一大類疾病C.嗜酸粒細(xì)胞增多的一類疾病D.的一類疾病E.血尿酸增高的一組疾病【參考】B2.關(guān)于風(fēng)濕性疾病的概念下列哪種說法是正確的 A.風(fēng)濕病就是膠原性疾病風(fēng)濕病就是結(jié)締組織病風(fēng)濕病