社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項

1、社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項定義社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項CAP與HAP的區(qū)別CAP： 住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥HAP： 住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8

2、：1社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200萬-300萬/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治療45,000人/年因CAP死亡用于治療的費用：210億美元Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.CAP流行病學(xué)社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項0%10%20%30%40%50%mod. from HuchonG et al (1998) Respira

3、tion 65:343- 34411 項研究n = 64重癥 CAP的死亡率Woodhead 1985Ortqvist 1985Sorensen 1986Sorensen 1989Pachon 1989Alkhayer 1990Torres 1991BTS 1992Rello 1993Moine 1994Almirall 1995平均社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項人類不斷面臨著細(xì)菌及病毒感染帶來的挑戰(zhàn)1.Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.2009？社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨

4、床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項 CAP的臨床診斷依據(jù) 1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2 發(fā)熱。 3 肺實變體征和(或)濕性羅音。 4 WBC 10109/L 或 4109/L，伴或不伴核左移。 5 胸片：斑/片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，或伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、 非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸 性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項排除診斷非常重要治療前和治療

5、48小時后對比社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項全球CAP患者中非典型病原體檢出率均較高全球美國、加拿大歐洲拉丁美洲亞洲、非洲CAP總?cè)藬?shù)43373302501331203非典型病原體人數(shù)9757241407140非典型病原體發(fā)生率22%22%28%21%20% 肺炎支原體12%11%15%13%12% 肺炎衣原體7%8%7%6%5% 嗜肺軍團菌 5%4%9%3%6%Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項中國成人CAP監(jiān)測資料總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Y

6、ouning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項中國成人CAP監(jiān)測資料 總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動桿菌屬社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項混合感染70 (11.48) 四種病原體: 肺炎支原體+ 嗜肺軍團菌+ 肺炎克

7、雷伯桿菌+ 大腸桿菌1 (0.16) 三種病原體5 (0.82 ) 兩種病原體 64 (10.49) 肺炎支原體+流感嗜血桿菌13 (2.13) 肺炎支原體+肺炎鏈球菌12 (1.97) 肺炎鏈球菌+ 嗜肺軍團菌4 (0.66) 肺炎支原體+肺炎克雷伯桿菌4 (0.66) 肺炎支原體+ 金黃色葡萄球菌3 (0.49) 肺炎衣原體+肺炎鏈球菌3 (0.49) 嗜肺軍團菌+肺炎鏈球菌3 (0.49) 嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿菌3 (0.49) 肺炎支原體+肺炎克雷伯桿菌 3 (0.49) 肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌3 (0.49) 其他13 (2.13) 混合感染病原體社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和

8、注意事項病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）1：32， 嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸

9、道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ + + +）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：512或IgM抗體滴度1：16（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗IgG抗體1：1024。社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)

10、菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（65歲。 2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD；DM；慢性心、腎功能不全； 惡性腫瘤或血液??；AIDS；吸入性肺炎或存在易吸入因素； 近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)； 器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑3.體征異常之一： 呼吸頻率30次/min； 脈搏120次/min； 血壓90/60 mm Hg； 體溫40或20109/L，或4109/L，或Nc1109/L；PaO260 mm Hg、PaO2/FiO250 mm Hg；血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(B

11、UN)7.1 mmol/LHb90 g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白30次/min。 PaO2 60 mmHg、PaO2/FiO2 300，需行機械通氣治療。 血壓 90/60 mmHg。 雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大 50%。 少尿：尿量 20 ml/h，或65 RR=30舒張壓7意識障礙0個，死亡率11 2個，8；3 4個，30社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項收入ICU標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸潤意識模糊/定向障礙尿毒血癥（BUN20 mg/dL）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計數(shù)4000/mm3）血小板減少（血小板計數(shù)10

12、0 000/mm3）低體溫（深部體溫36）低血壓，須進行積極的液體復(fù)蘇社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項收入ICU標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性機械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物具備主要標(biāo)準(zhǔn)1條或次要標(biāo)準(zhǔn)3條，建議直接收ICU。社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實驗室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性抗感染方案療效評價注意事項社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項 CAP經(jīng)驗性治療青壯年、無基礎(chǔ)疾病 CAP 大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮青霉素1 代頭孢磺胺 等肺炎鏈球菌支原體衣原體流感嗜血感菌 社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項老年人或有基礎(chǔ)疾病 CAP 2代頭孢或內(nèi)酰

13、胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑 或 + 大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類肺鏈流感嗜血桿菌G-桿菌金葡卡他莫拉菌社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項基礎(chǔ)疾病詳細(xì)描述慢性心、肺、肝、腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤無脾臟免疫抑制前3個月內(nèi)使用了抗生素Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項 CAP經(jīng)驗性治療需住院CAP 肺鏈、流感嗜血桿菌、G-桿菌、金葡、混合感染（包括厭氧菌）肺炎支/衣原體、呼吸道病毒等 2、3代頭孢 或 +大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑， 或 +大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項

14、CAP經(jīng)驗性治療肺球G-桿菌軍團菌支原體金葡菌流感桿菌 3代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑， +大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南 +大環(huán)內(nèi)酯類 需住ICU的重癥CAP A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素 社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項B組： A組+銅綠假單胞菌 碳青酶烯類抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類或含酶復(fù)合劑 + 大環(huán)內(nèi)酯類抗假單胞菌內(nèi)酰胺類或含酶復(fù)合劑 + 喹諾酮 氨基糖苷類/PRN喹諾酮+氨基糖苷類需住ICU的重癥CAP社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥 易感染的特定病原體酗酒 肺球、厭氧菌、腸道G-桿菌、軍團菌COPD/

15、吸煙者 肺球、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住養(yǎng)老院 肺球、腸道G-桿菌、流感嗜血桿菌、金葡、 厭氧菌、肺炎衣原體患流感 金葡、肺球、流感嗜血桿菌、接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素 厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病 銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德金葡、金葡近期用過抗生素 耐藥肺球、銅綠假單胞菌、金葡社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項接觸過農(nóng)用牲畜或臨產(chǎn)貓貝氏考克斯菌（Q熱）HIV感染（早期）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、結(jié)核分枝桿菌HIV感染（晚期）除了上述早期的致病菌以外，還有：耶氏肺孢子蟲、隱球菌屬、組織胞漿菌、曲菌、非典型分枝桿菌（特別是堪薩斯分枝桿菌）、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌病前2周有住宿

16、賓館或游船史軍團菌屬旅游到過或居住美國西南部球孢子菌屬、漢坦病毒旅游到過或居住東南部或東亞類鼻疽假單胞菌、禽流感、SARS居住地流行流感流感、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項 幾種常見耐藥致病菌的抗感染藥物選擇 目標(biāo)性治療肺炎鏈球菌感染 肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、中耳炎、鼻竇炎、敗血癥等 1）PSSP 輕、中度感染， 青霉素、阿莫西林等為首選， 1、2代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素亦可。 2）PISP（MIC0.121mg/L） 輕、中度感染：青霉素加量或頭孢噻肟或頭孢三嗪等。 重癥感染： 頭孢噻肟/三嗪/吡肟 萬古霉素 3）PRSP：高耐藥菌株常

17、呈多重耐藥。 萬古霉素，或鏈陽霉素、利奈唑胺， 或第四代頭孢霉素或碳青霉烯類（藥敏）。社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項2. MRSA嚴(yán)重感染的治療利奈唑胺、替考拉寧奎奴普丁達(dá)福普汀氯霉素、四環(huán)素、TMP/SMZ、利福平、替加環(huán)素萬古霉素、替考拉寧利奈唑胺 VRSA、VISA的治療社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項3.多重耐藥銅綠假單胞菌的治療美羅培南、比阿培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶、頭孢吡肟環(huán)丙沙星+ 丁胺（妥布）/ 氨曲南阿奇霉素 或 喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項1) 內(nèi)酰胺酶抑制劑/ 內(nèi)酰胺類抗菌藥復(fù)方制劑 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西

18、林/他唑巴坦（特治星） 替卡西林/克拉維酸（特美?。?阿莫西林/克拉維酸（安美?。?) 碳青霉烯類： 亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?、美洛培南（美平）等。3) 頭霉素類： 如頭孢西丁、頭孢米諾鈉（美士靈等）4) 氨基糖類：阿米卡星等，需要聯(lián)合用藥ATS：產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)避免使用III-CS，最有效藥物是碳青霉烯類 即使體外藥敏試驗對第3代頭孢菌素敏感，臨床療效卻不佳！產(chǎn)AmC酶腸桿菌屬細(xì)菌： 碳青霉烯類、頭孢比肟 + 阿米卡星4. ESBL細(xì)菌引起的感染社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項 5.嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌 (碳青霉烯天然耐藥) 嗜麥芽窄食單胞菌 洋蔥假單胞菌 頭孢哌酮

19、/舒巴坦 頭孢他定 替卡西林/克拉維酸 妥布霉素 喹諾酮類 米諾環(huán)素 拉氧頭孢 氯霉素 米諾環(huán)素 SMZ-co 多西環(huán)素 SMZ-co 社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項6.泛耐鮑曼不動桿菌（PRD）的治療亞胺培南+舒巴坦多粘菌素多粘菌素+亞胺培南或舒巴坦替加環(huán)素？社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項各國指南經(jīng)驗治療傾向于覆蓋非典型病原體IDSA日本法國重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視重視推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋既往指南推薦意見可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所

20、致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年報道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76株肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無文獻報道對四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項20

21、10年曹彬等發(fā)表在CID上的關(guān)于肺炎支原體最新的研究進展，成為臨床關(guān)注的熱點社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項抗菌藥物對肺炎支原體體外活性比較所有肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率抗菌藥物MIC(g/mL)突變株(A2063G)突變株(A2064G)突變株(A2063T)紅霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四環(huán)素0.032-0.50.125-0.250.25米諾環(huán)素0.016-0.50.064-0.1250.25Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 社區(qū)獲得性肺炎分層原則、標(biāo)準(zhǔn)和注意事項靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院。Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72社區(qū)獲得性