新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理查房課件

1、 新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理查房連云港市灌云縣人民醫(yī)院 兒科護(hù)理查房1內(nèi)容摘要2疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo)疾病介紹新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）：是由于圍產(chǎn)期缺氧窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血損害，包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理過(guò)程，并在臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分小兒可留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙（過(guò)度興奮：易激惹，肢體顫抖，睜眼時(shí)間長(zhǎng)，凝視等;過(guò)度抑制：嗜睡，失去正常的醒覺(jué)睡眠周期，大部分時(shí)間在睡眠中，饑餓時(shí)不會(huì)自然醒來(lái)，甚至昏迷）、 肌張力異常（增強(qiáng)：下肢往往重于上肢，表現(xiàn)肢體過(guò)度屈曲；減弱：頭豎立差，圍巾征肘過(guò)中線，腘窩角90甚至四肢松軟）、 原始反射

2、異常（吸吮、擁抱反射，輕時(shí)活躍，重時(shí)減弱、消失）、 顱內(nèi)壓升高（前囟門(mén)張力增高，顱縫分離）、 腦干癥狀（瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，也可出現(xiàn)眼球震顫等表現(xiàn)；重度腦病多出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停）3 HIE臨床分度 分度 輕度 中度 重度 意識(shí) 過(guò)度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有 瞳孔改變 無(wú) 無(wú)或縮小 不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失

3、，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大4疾病介紹診斷：病史(有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)：胎心100次/min,持續(xù)5min以上；和或羊水度污染，或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史、出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘時(shí)3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍5分鐘；和或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)釶H7.00.) 體格檢查：出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時(shí)以上。5疾病介紹治療：三項(xiàng)支持療法 1.維持良好通氣、換氣功能，酌情采用不同方式的氧療 使血?dú)夂蚉H保持在正常范圍； 2.維持各臟器血流灌注，根據(jù)病情應(yīng)用

4、多巴胺、多巴酚丁胺使血壓心率保持在正常范圍； 3.維持血糖水平在正常高值（5mmol/L）以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能量。 三對(duì)癥 1.控制驚厥，苯巴比妥、苯妥英鈉及10%水合氯醛保 留灌腸； 2.降顱內(nèi)壓，甘露醇、呋塞米； 3.消除腦干癥狀，納洛酮。6內(nèi)容摘要7疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo) 病例報(bào)告8 704床，徐寶寶，男，10分鐘,因“宮內(nèi)窘迫半小時(shí)”而于2016-08-13孕足月第二胎順產(chǎn)于我院婦產(chǎn)科，生后反應(yīng)差，全身青紫，予以吸氧約五分鐘后青紫癥狀緩解，17:00抱入我科收住入院。入院后Apgar評(píng)分為9-10分?；純悍磻?yīng)可，全身皮膚紅潤(rùn)，胎便、小便未解。母親無(wú)傳染病史

5、、糖尿病史。 入院診斷為： 1.新生兒缺氧缺血性腦病 2.皮下血腫內(nèi)容摘要9疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo)護(hù)理查體 T：36.0 P：145次/分 R:44次/分 WT：3.8kg SPO2:91-92% 足月兒貌，神志清，精神欠佳，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，面色青紫， 四肢發(fā)涼，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱頂枕部可見(jiàn)一 腫塊，邊界不清，柔軟，壓之凹陷，無(wú)波動(dòng)感。前囟門(mén)平坦，約 1.5cm*1.5cm.臍部清潔、干燥。末梢血糖：6.4mmol/L。10內(nèi)容摘要11疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo)治療經(jīng)過(guò)：長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間項(xiàng)目停止時(shí)間08-13 17:00一級(jí)護(hù)

6、理病重08-16 08:07母乳喂養(yǎng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)08-16 08:0810%GS2ml VK1 1mg iv qd 08-16 08:1010%GS 50ml頭孢他啶0.1 ivd bid 全程泵入10ml/h08-15 08:0010%GS50ml小兒氨基酸20ml ivd qd NaCl 1ml12治療經(jīng)過(guò)：臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容08-14 10:23頭顱CT 16：0010%GS 40ml小兒氨基酸 20ml ivd NaCl 1.5ml 08-15 08:0010%GS 2ml苯巴比妥 0.02 iv08-17 10:00出院13內(nèi)容摘要14疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院

7、指導(dǎo) 護(hù)理評(píng)估 （一）致病因素分娩因素： 本次分娩時(shí)母親第二產(chǎn)程較長(zhǎng)2.5h(1-2h)致胎兒宮內(nèi)窘迫半小時(shí) （二）身體狀況患兒入院Apgar評(píng)分9-10分15病因缺氧是核心 圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。 凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過(guò)程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。（一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴(yán)重貧血或休克等。 （二）胎盤(pán)異常：胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。 （三）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過(guò)期產(chǎn)、先天畸形等。 （四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸等

8、。（五）分娩過(guò)程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術(shù) 或應(yīng)用麻醉藥等。 （六）新生兒疾?。喝绶磸?fù)呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合癥RDS、心動(dòng)過(guò)緩、重癥心力衰竭、休克及紅細(xì)胞增多癥等16護(hù)理評(píng)估（三）化驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查項(xiàng)目數(shù)值參考值白細(xì)胞19.86*109/L8-10血紅蛋白186g/L110-120中性粒細(xì)胞百分比76.2%50-73淋巴細(xì)胞14.4%20-40中性粒細(xì)胞絕對(duì)值15.14*109/L2-7.717護(hù)理評(píng)估（三）化驗(yàn)室檢查2.肝腎功能檢查項(xiàng)目名稱(chēng)檢查值參考范圍總膽紅素62.9umol/L3.4-20.5直接膽紅素8.7umol/L0-6.8間接膽紅素54.2umol/L3-17

9、谷草轉(zhuǎn)氨酶143U/L0-40乳酸脫氫酶1088U/L109-245肌酸激酶417U/L25-20018護(hù)理評(píng)估（三）化驗(yàn)室檢查3.其他檢查 電解質(zhì)檢查：P 2.03mmol/L(0.81-1.45) CT影像診斷：1.符合新生兒缺氧缺血性腦病 2.左頂枕部軟組織腫脹19 護(hù)理評(píng)估（四）社會(huì)心理因素患兒家屬對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心患兒死亡，擔(dān)心疾病的后遺癥等。家屬缺乏育兒知識(shí)，父母角色轉(zhuǎn)換不良，沒(méi)有做好父母的準(zhǔn)備。社會(huì)支持系統(tǒng)差，孩子的祖父母年老體弱，父親既要忙家務(wù)，還要照顧妻子，還要到醫(yī)院看孩子，親戚朋友大多遠(yuǎn)在外地，缺乏人員上的支援20 護(hù)理診斷1.有窒息的可能 與缺氧引起的呼吸中樞抑制有關(guān)

10、2.有驚厥的危險(xiǎn)：與生后缺氧有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 : 與患兒食欲降低有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能不成熟有關(guān)5.焦慮 與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)21護(hù)理計(jì)劃1目標(biāo)：患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息08-13 有窒息的可能17:00 與缺氧引起的呼吸 中樞抑制有關(guān)08-17 10:00患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息22 1.08-13 17：00入院后立即予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒呼吸、血氧飽和度的變化，必要時(shí)予吸氧 2. 為減輕腦水腫及防止嘔吐引起的窒息，喂奶后頭稍抬高，并取右側(cè)臥位，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎 3. 指導(dǎo)每2小時(shí)改變體位，以維持充足換氣，引流氣道分泌物 4.08-16

11、 08：00患兒呼吸平穩(wěn)，停病重。 5.08-17 08：00患兒面色紅潤(rùn)，奶欲可，入眠佳22護(hù)理計(jì)劃2目標(biāo)：患兒住院期間未發(fā)生驚厥08-13 有驚厥的危險(xiǎn)：17:00 與生后缺氧有關(guān) 08-17 10:00患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生驚厥23 1.08-13 17:00側(cè)臥位，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，08-14 16：00遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 2. 備好搶救物資，迅速建立靜脈通道，08-15 08：00患兒易驚，遵醫(yī)囑使用魯米那，密切觀察患兒面色、呼吸、心率的變化。08：30患兒安靜 3.指導(dǎo)家長(zhǎng)共同參與患兒病情的觀察，此病常引起抽搐，抽搐時(shí)可增加腦細(xì)胞的耗氧量，加重腦缺氧及腦損 4.保持

12、病室安靜，患兒絕對(duì)靜臥，盡量減少搬動(dòng)，尤其是頭部，以免加重腦部組織受損及出血。避免一切不必要的刺激，注意安全 5.靜脈留置針取代頭皮針，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士置管以減少對(duì)患兒的刺激23護(hù)理計(jì)劃3目標(biāo)：患兒住院期間能得到充足的營(yíng)養(yǎng)08-13 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，17:00 低于機(jī)體需要量 與患兒食欲降低有關(guān)08-17 10:00患兒體重3.8Kg24 1.08-14 08：30患兒嘔吐一次，嘔出白色粘液約5ml,及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，并匯報(bào)醫(yī)師，暫禁食4小時(shí)后患兒未見(jiàn)惡心、嘔吐，指導(dǎo)先用溫水或5%10%糖水試喂，少量多次，08-15 08：00患兒吸吮、吞咽良好，喂母乳 2.提供適宜的環(huán)境,保持環(huán)境的中性溫度

13、。中性溫度是指在這種溫度下新生兒能維持正常體溫，而能量消耗最少。室溫：2224；濕度5566% 3.提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，治療護(hù)理集中進(jìn)行 4.告知患兒家長(zhǎng)增加營(yíng)養(yǎng)的重要性 5.應(yīng)注意保暖，防止能量丟失24護(hù)理計(jì)劃4目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生疾病傳染08-13 有感染的危險(xiǎn)： 18：00 與免疫功能不成 熟有關(guān) 08-23 10:00未發(fā)生醫(yī)源性感染25 1.08-13 17：30保持患兒皮膚的干燥和清潔；08-14 18：00臍部護(hù)理 2.預(yù)防交叉感染：建立消毒管理制度，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，每天進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次。 3.使用留置針時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格操作無(wú)菌操作加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，經(jīng)

14、常觀察局部情況，有無(wú)滲漏、紅腫。留置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天，易導(dǎo)致靜脈炎 4.08-17 10:00患兒住院期間體溫平穩(wěn)25護(hù)理計(jì)劃5目標(biāo)：患兒家長(zhǎng)掌握與疾病相關(guān)知識(shí)08-15 焦慮 : 15:00 與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān) 08-17 10:00患兒家屬掌握疾病及飲食、用藥等相關(guān)知識(shí) 1.講解疾病的病因、治療及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，消除焦慮 2.告知飲食、活動(dòng)、用藥等相關(guān)注意事項(xiàng) 3.解釋各項(xiàng)操作、治療的目的和意義，取得配合 4.導(dǎo)觀察患兒病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知護(hù)士或醫(yī)生 5.08-23 10:00 進(jìn)行出院指導(dǎo)2626內(nèi)容摘要27疾病介紹病例報(bào)告護(hù)理查體治療經(jīng)過(guò)護(hù)理程序出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.做好嬰兒皮膚清潔護(hù)理。根據(jù)季節(jié)決定洗澡次數(shù)，夏季每天洗澡，冬季每周1-2次，洗澡室溫30，水溫38-40；每次便后清洗臀部并注意臍部護(hù)理2.促進(jìn)親子感情交流，母乳喂養(yǎng)多懷抱注視嬰兒，每天進(jìn)行嬰兒撫觸與嬰兒說(shuō)話、唱歌、逗笑促進(jìn)嬰兒動(dòng)作、智力發(fā)育 3.預(yù)防感染定期接種疫苗，少去人多的公共場(chǎng)合如家人患呼吸道疾病接觸嬰兒時(shí)戴口罩并注意飲食衛(wèi)生4.教會(huì)家屬判斷抽搐及應(yīng)急處理：因新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，常會(huì)出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，受到突然刺激會(huì)發(fā)生驚厥，一般