常見心律失常課件

1、心律失常 Cardiac Arrhythmia沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科于安石第1頁，共102頁。第一節(jié) 概述 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng): 由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。 包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)第2頁，共102頁。第3頁，共102頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配 迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 ，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減慢 交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速第4頁，共102頁。心律失常的定義和分類 心律失常定義：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常. 按發(fā)生原理分為：沖動形成

2、異常 沖動傳導(dǎo)異常第5頁，共102頁。心律失常的分類一、沖動形成異常 （一）竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏第6頁，共102頁。心律失常的分類 (二)異位心律 被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、 室 性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性） 主動性異位心律 期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性 陣發(fā)性心動過速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性 心房撲動、顫動 心室撲動、顫動第7頁，共102頁。心律失常的分類二、沖動傳導(dǎo)異常 1、生理性：干擾及房室分離 2、病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯 3、房室間傳

3、導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征第8頁，共102頁。心律失常發(fā)生的機(jī)制一.沖動形成異常: 1.自律性增強(qiáng) 2.觸發(fā)活動二.沖動傳導(dǎo)異常 折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機(jī)制第9頁，共102頁。折返發(fā)生的條件:1.心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不 同，相互連接成一個閉合環(huán)。2. 一條通道單向傳導(dǎo)阻滯3. 另一條通道傳導(dǎo)緩慢4.原先阻滯的通道再次激動形成折返第10頁，共102頁。心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖及事件記錄器運動試驗食道心電圖臨床心電生理檢查第11頁，共102頁?？剐穆墒СＫ幬锏姆N類一、分類：I類：阻斷快速鈉通道 Ia類：減慢Vmax，延長動作電位時程 例：奎尼丁，普魯卡因胺

4、 對于室上性及室性心律失常均有作用，但因其嚴(yán)重的副反應(yīng)，目前已經(jīng)停用。 Ib類：不減慢Vmax，縮短動作電位時程 例：利多卡因，美西律，苯妥英鈉 主要治療室性心律失常。 Ic類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程 例：普羅帕酮，莫雷西嗪 對于房性及室性心律失常均有較好效果，應(yīng)用較為廣泛。第12頁，共102頁?？剐穆墒СＫ幬锏姆N類II類：阻斷腎上腺素能受體 代表藥物：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾 治療：精神因素，運動，麻醉，甲亢引起的心律失常，房顫，房撲減慢心室率，長QT間期，心梗后（可減低患者死亡率）第13頁，共102頁。抗心律失常藥物的種類III類:阻斷鉀通道與延長復(fù)極 代表藥物：

5、胺碘酮，索他洛爾 各種房性及室性心律失常。應(yīng)用廣泛。 副反應(yīng)：肺纖維化，甲亢，甲減，心動過緩，長QT導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 IV類：阻斷慢鈣通道 維拉帕米，地爾硫卓代表藥物詳細(xì)適應(yīng)癥及不良反應(yīng)詳見書中表格。第14頁，共102頁。竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征重點第三章第二節(jié)第15頁，共102頁。竇性心動過速正常竇性頻率：60-100次/分。竇性心動過速一、心電圖特點 1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2.PR間期0.120.20s； 3. P波頻率：100-150次/分。第16頁，共102頁。第17頁，共102頁。竇性心動過速二、臨床意

6、義 病因：見于健康人吸煙，飲酒，體力活，情緒激動時，亦可見于多種病理狀態(tài)，甲亢，貧血，休克，心肌缺血，心衰，應(yīng)用腎上腺素，阿托品后。 治療：主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑減慢心率。第18頁，共102頁。竇性心動過緩一、心電圖特點 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。第19頁，共102頁。第20頁，共102頁。竇性心動過緩二、臨床意義病因：可見于正常人，運動員，與睡眠狀態(tài)。 亦可見于多種病理狀態(tài)，顱內(nèi)疾病，嚴(yán)重缺氧，低溫，甲狀腺功能減退，應(yīng)用胺碘酮，洋地黃，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，

7、竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死（右冠狀動脈或回旋支閉塞）治療：無癥狀者無需處理。出現(xiàn)心排血不足癥狀（黑蒙，暈厥）短期給予阿托品，異丙腎上腺素，麻黃堿等藥物，長期可考慮起搏器治療。第21頁，共102頁。竇性停搏一、心電圖特點 比正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。第22頁，共102頁。第23頁，共102頁。竇性停搏二、臨床意義 病因：迷走神經(jīng)張力增高，頸動脈竇過敏，急性下壁心肌梗死，竇房結(jié)變性與纖維化，腦血管意外，應(yīng)用洋地黃后。 治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第24頁，共102頁。竇房傳導(dǎo)阻滯定義：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。體表心電圖無法顯示竇房

8、結(jié)電活動。一、心電圖特點 一度體表心電圖無法診斷； 三度者與竇性停搏難以鑒別； 二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。 二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第25頁，共102頁。第26頁，共102頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome SSS)定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生的各種心律失常的綜合表現(xiàn)。患者在不同時間出現(xiàn)一種以上的心律失常。可同時合并心房自律性異常，房室傳導(dǎo)功能障礙。一、病因:淀粉樣變性，纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現(xiàn) 與心動過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀

9、：如頭暈、黑蒙、暈厥。 心動過速相關(guān)：心悸，心絞痛發(fā)作。第27頁，共102頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥三、心電圖特點 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4. 心動過緩心動過速綜合癥5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。第28頁，共102頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥四、病竇綜合征的診斷： 典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)； 動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查 1. 固有心率測定 2. 竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間六、治療 無癥狀者無需治療，有癥

10、狀者，應(yīng)安裝起博器。第29頁，共102頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥70 bpm竇性停搏房撲起搏心律男，41歲，暈厥史ECG日期：060824第30頁，共102頁。起搏器第31頁，共102頁。第三節(jié) 房性心律失常 房性期前收縮激動起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。病因：正常人 各種器質(zhì)性心臟病 第32頁，共102頁。房性期前收縮一、心電圖特點 1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同； 2. QRS形態(tài)與竇性時相同（無室內(nèi)差異 性傳導(dǎo)時）； 3. 不完全性代償間歇：包括期前收縮在內(nèi)前后兩個竇性P波的間期，短于二倍竇性P波間期。由于房性期前收縮距離竇房結(jié)較近，可逆?zhèn)髦粮]房結(jié)，使竇房結(jié)提前發(fā)生除極，干擾了竇房結(jié)的

11、節(jié)律。第33頁，共102頁。第34頁，共102頁。第35頁，共102頁。房性期前收縮二、治療 無癥狀一般無需特殊治療。 去除吸煙，飲酒，咖啡等誘因。 癥狀明顯的可給予受體阻滯劑，普羅帕酮 第36頁，共102頁。房性心動過速三種類型：自律性房性心動過速，折返性房性心動過速，紊亂性房性心動過速。 第37頁，共102頁。自律性房性心動過速病因：心房自律性增高引起，鑒于心肌梗死，慢性肺部疾病，大量飲酒，各種代謝障礙，洋地黃中毒額別再低血鉀時易發(fā)生。1. 心電圖特點： 心房率150200bpm； P波形態(tài)與竇性不同； 常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯； P波之間等電位線仍然存在； 刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室

12、傳導(dǎo)阻滯； 發(fā)作開始心率逐漸加速。第38頁，共102頁。第39頁，共102頁。第40頁，共102頁。2. 治療 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，如無法補(bǔ)鉀，可選利多卡因、 受體阻滯劑。如心率不快，僅需要停用洋地黃。 非洋地黃引起者：受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或洋地黃減慢心室率；可用IA、IC類或類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。第41頁，共102頁。房性心動過速二、折返性房性心動過速 較為少見。三、紊亂性房性心動過速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。心電圖表現(xiàn)：有三種以上形態(tài)各異的P波，心室率不規(guī)則。第42頁，共102頁。心房撲動一、病因 陣發(fā)性可見于正

13、常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病，冠心病，高心病，心肌病，肺栓塞，心衰，二尖瓣狹窄導(dǎo)致心房擴(kuò)大的疾病。甲亢，酒精中毒，心包炎。二、臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定，竇性，房顫。 心室率快可誘發(fā)心絞痛， 心衰第43頁，共102頁。心房撲動三、心電圖特征 1. 心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm； 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定； 3. QRS波群與竇性相同。第44頁，共102頁。第45頁，共102頁。第46頁，共102頁。心房撲動四、治療 1. 原發(fā)病治療； 2. 最有效：直流電復(fù)律 3. 控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃； 4.

14、藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類，如合并冠心病，心衰，推薦應(yīng)用胺碘酮。 5. 射頻消融：可根治。對于癥狀明顯或引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用。第47頁，共102頁。心房顫動一、病因二、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；心絞痛，心衰，栓塞。 2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀； 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù) 竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第48頁，共102頁。心房顫動三、心電圖特點 1. P波消失，代之以f波，頻率350600bpm； 2. 心室率不

15、規(guī)則； 3. QRS形態(tài)正常。第49頁，共102頁。第50頁，共102頁。房顫的治療（一）急性房顫：初次，在24-48小時以內(nèi) 1 . 減慢心室率，II類或IV類抗心律失常藥，洋地黃亦可選。*（預(yù)激合并房顫禁用），多數(shù)可自行轉(zhuǎn)復(fù)。 2 . 未轉(zhuǎn)律可考慮其他藥物或電復(fù)律 藥物：Ia、Ic、或III類 均可 3.電復(fù)律：如患者發(fā)作開始即呈現(xiàn)急性心 衰或血壓下降，宜緊急電復(fù)律。第51頁，共102頁。電復(fù)律的適應(yīng)癥1.房顫病史60次/分2.房顫后心衰或心絞痛惡化不易控制3.房顫伴心室率較快，藥物控制不理想4.原發(fā)病已控制，房顫仍持續(xù)存在5.風(fēng)心病換瓣后3-6個月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2-3個月以上仍有房

16、顫6.預(yù)激合并房顫第52頁，共102頁。電復(fù)律的禁忌征1 病情危重不穩(wěn)定2 房顫發(fā)生前心率緩慢3 洋地黃中毒引起的房顫4 不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物第53頁，共102頁。（二）慢性房顫一 持續(xù)時間：陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）藥物終止 普羅帕酮，胺碘酮轉(zhuǎn)律。無效可電復(fù)律，3. 永久性（permanent） （6個月）復(fù)律無效 受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑或洋地黃 控制心室率。 第54頁，共102頁。 預(yù)防血栓栓塞 除0.20秒、寬窄不一、心律不規(guī)則、心率200次/分，應(yīng)考慮預(yù)激合并房顫第82頁，共102頁。第83頁，共102頁。四、治療 1. 終止室速發(fā)作 如無血流動力學(xué)異常，可靜注利多卡

17、因或胺碘酮；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3. ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療第84頁，共102頁。特殊類型的室性心動過速加速性室性自主性心律：60110次/分， 多發(fā)生于心梗再灌注尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：長QT間期0.5秒治療：硫酸鎂 2g稀釋后緩慢靜注，并維持靜 滴。先天長QT間期綜合征可應(yīng)用受體阻滯劑。無效可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或ICD。第85頁，共102頁。第86頁，共102頁。心室撲動與心室顫動 致命性心律失常 臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。 心電圖特點: 1.心

18、室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清. 第87頁，共102頁。上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動第88頁，共102頁。治療立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療第89頁，共102頁。第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)第90頁，共102頁。三、心電圖特點1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個心房沖動都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 I型：P-R間期進(jìn)行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 II型：心房沖動突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。第91頁，共102頁。3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點位置而變化。四、治療 一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托