淺談-農(nóng)村醫(yī)療保障幾個相關(guān)問題

1、-. z淺談中國農(nóng)村醫(yī)療保障的幾個相關(guān)問題興平市馬嵬鎮(zhèn)調(diào)查報告王頌吉調(diào)查時間2008年5月9日調(diào)查地點省興平市馬嵬鎮(zhèn)調(diào)查對象興平市馬嵬鎮(zhèn)史村、添戶村村民調(diào)查方式問卷調(diào)查與入戶訪談相結(jié)合調(diào)查目的 農(nóng)村醫(yī)療保障是對農(nóng)民生命*權(quán)的尊重，是農(nóng)民致富、農(nóng)業(yè)開展和農(nóng)村穩(wěn)定的保障。改革開放之前，我國曾建立起完善的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，并取得了舉世矚目的成就。但在改革開放后，農(nóng)村醫(yī)療保障體系趨于解體，并由此帶來了一系列嚴重的問題。2003年開場，政府在農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以期完善農(nóng)村的醫(yī)療保障體系。筆者通過對此次調(diào)查中所反映出的情況的論述，試對當前中國農(nóng)村醫(yī)療保障的幾個相關(guān)問題作出自己的思考。一、引言

2、社會保障是國家和社會立法實施的、以國民收入再分配為手段，對社會成員尤其是那些暫時或永久喪失勞動能力以及生活發(fā)生困難的個人或家庭給予物質(zhì)幫助，以保障其根本經(jīng)濟生活的工程的總稱。它由一系列平安保障的社會行為及其機制、制度和體系構(gòu)成，主要包括社會保險、社會救助、社會福利、社會優(yōu)撫等方面。 參見聶華林,楊建國.中國西部農(nóng)村社會保障概論M.中國社會科學. 2006.社會保障制度的產(chǎn)生，是生產(chǎn)力開展到一定階段的產(chǎn)物，是世界進步和文明的重要標志。在現(xiàn)代社會中，社會保障制度是市場經(jīng)濟運行中不可或缺的重要支柱之一，完善健全的社會保障體系對于一個國家的社會穩(wěn)定、經(jīng)濟開展，有著舉足輕重的作用，被稱為社會的“穩(wěn)定器、

3、經(jīng)濟運行的“減震器和實現(xiàn)社會公平的“調(diào)節(jié)器。農(nóng)村社會保障是相對于城市社會保障而言的一個概念，是指社會或國家為保證農(nóng)村社會成員個人及其家庭的經(jīng)濟平安而提供必要的福利，通過立法實施的一種公共方案，其實質(zhì)是實現(xiàn)局部社會財力的轉(zhuǎn)移，以提高整個社會的福利水平。 參見*曼.農(nóng)村社會保障關(guān)注農(nóng)村民生問題M.中國社會.2007. 在我國，農(nóng)村社會保障包括農(nóng)村社會保險、農(nóng)村社會福利、農(nóng)村社會救濟、農(nóng)村社會優(yōu)撫對軍人和軍烈屬等方面的容。社會保險是社會保障體系的核心局部，是國家通過立法、多方面籌集資金，對勞動者因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時給予經(jīng)濟補償，使他們能享有根本生活保障的一項社會保障制度，它

4、具有強制性、互濟性和普遍性等特征 參見宋壇.中國農(nóng)村社會保障制度的構(gòu)造與變遷M.人民.2006年版.。從一般意義上說，農(nóng)村醫(yī)療保障屬于農(nóng)村社會保險的疇。農(nóng)村醫(yī)療保障作為社會保障的關(guān)鍵組成局部，健全的農(nóng)村醫(yī)療保障體系對于農(nóng)民致富、農(nóng)業(yè)開展、農(nóng)村穩(wěn)定乃至整個國家的進步，都有著極為重要的意義。 據(jù)了解，世界各國社會保障的覆蓋率平均到達60%以上，中等收入國家達70%以上，興旺國家達80%以上，而我國僅為3%。在社會保障的對象上，我國目前的保障對象主要在城市，而農(nóng)村則是被“遺忘的角落。根據(jù)有關(guān)部門的推測，1999年我國城鎮(zhèn)社會保障的覆蓋面達92.1%，而農(nóng)村僅為2.7%。我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民的社會

5、保障是一個舉足輕重的問題，一個把農(nóng)民排除在外的社保體系，無論如何不是一個成功的社會保障體系聶華林，2006我國農(nóng)村曾在改革開放前建立起完善農(nóng)村合作醫(yī)療體系，后來，農(nóng)村醫(yī)療保障的開展幾經(jīng)沉浮，積累了豐富的經(jīng)歷和教訓。但直至今日，農(nóng)民因病致貧、因病返貧依舊是困擾整個農(nóng)村社會的瓶頸所在。2003年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重要載體在全國迅速推行，這成為解決農(nóng)民醫(yī)療問題，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的新的希望之所在。按照經(jīng)濟學的理論，社會上存在的產(chǎn)品包括私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品。按照嚴格劃分，農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)歸屬于準公共產(chǎn)品，即具有局部的排它性和局部的非競爭性。農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)由政府組織力量解決，但在

6、由政府完全供應(yīng)的情況下，這種制度具有外部負效應(yīng)，即可能造成衛(wèi)生與醫(yī)藥資源的嚴重浪費聶林華，2006。因此，農(nóng)村醫(yī)療保障的供應(yīng)在保證政府主導的前提下，需要市場力量的適當介入。筆者參與了學院組織的調(diào)研活動，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)問題有了一定的了解。在本文中，筆者借鑒國外學者已有的研究成果，試對我國農(nóng)村醫(yī)療保障的研究文獻綜述、農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革、興平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展狀況等根本問題展開論述。二、關(guān)于我國農(nóng)村醫(yī)療保障的研究文獻綜述 學者們對農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的研究涉及多個方面，有對改革開放前農(nóng)村合作醫(yī)療成就的研究，有對改革開放后農(nóng)村醫(yī)療保障體系發(fā)生變化的原因和影響的研究，有對農(nóng)村醫(yī)療保障體系

7、重建的相關(guān)問題的研究，不一而足，筆者綜述如下。1.對改革開放前農(nóng)村合作醫(yī)療成就的研究 學界主流觀點認為，新中國經(jīng)過幾十年的努力奮斗，在農(nóng)村集體經(jīng)濟根底上建立起來的“三位一體的衛(wèi)生效勞模式，是一種低本錢、廣覆蓋、能充分表達出衛(wèi)生效勞公平性和可及性的獨特模式，它的成效和成就為世界所公認。聶華林、自寬等孔祥智認為，經(jīng)濟開展和政府干預(yù)，是傳統(tǒng)體制時期中國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系從無到有建立起來的兩大基石。政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)投資，衛(wèi)生醫(yī)藥資源向農(nóng)村和農(nóng)民的傾斜，實行低于本錢的醫(yī)療收費，使得低水平、廣覆蓋的以赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療為根本容的農(nóng)村合作醫(yī)療體系得以建立和開展，保證了衛(wèi)生醫(yī)療效勞廣泛的可及性和可得

8、性。 侯方2007認為，在整個經(jīng)濟開展水平相當?shù)偷那闆r下，通過一些有效的制度安排，可以滿足滿足廣闊農(nóng)民的根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府有責任提供應(yīng)全體國民可以承受的根本醫(yī)療保障，且不應(yīng)該是盈利的。世界銀行1993年這樣評價中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)：“到70年代末期，醫(yī)療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農(nóng)村人口，這是低收入開展中國家舉世無雙的成就。 世界衛(wèi)生組織WTO和世界銀行the Word Bank在20世紀80年代的一份考察報告中指出：“中國農(nóng)村實行的合作醫(yī)療制度，是開展中國家群體解決衛(wèi)生保障的唯一例初級衛(wèi)生工作的提出主要來自中國的啟發(fā)，中國在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)，開展了一個成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)

9、，向人民提供低費用和適宜的醫(yī)療保健技術(shù)效勞，滿足大多數(shù)人的根本衛(wèi)生需求，這種模式很適合開展中國家的需要。2.對改革開放后農(nóng)村醫(yī)療保障體系解體的原因和影響的研究 在中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度從集體向市場化轉(zhuǎn)變的過程中，一些對此感興趣的國外學者積極參與到如何建立可持續(xù)開展的農(nóng)村醫(yī)療保障制度與體系的的討論之中。他們認為這個轉(zhuǎn)變既是體制轉(zhuǎn)變的在要求，也是保證和促進中國經(jīng)濟社會持續(xù)快速*協(xié)調(diào)開展的必然要求，但農(nóng)村醫(yī)療保障的缺失影響農(nóng)村的開展與社會進步。 正如著名經(jīng)濟學家斯蒂格利茨所言，好的社會保障體制會維護社會穩(wěn)定，實現(xiàn)社會平安，而一個設(shè)計不好的體制則會對工作和儲蓄的經(jīng)濟鼓勵機制產(chǎn)生負面影響，阻礙勞動力流動，

10、減少總儲蓄，還會成為財政預(yù)算資金流失的一個渠道，使資金不能被用于更緊迫的社會需求和經(jīng)濟增長斯蒂格利茨，2000。 2006年，聯(lián)合國公布的?中國人類開展報告2005追求公平的人類開展?反映了中國城鄉(xiāng)社會保障的差異?亞洲時報? 2006年1月15日。聯(lián)合國常駐中國協(xié)調(diào)員卡立德馬利克Mhalid Malik指出：中國用20多年的時間就完成了西方100年的開展歷程，在跳躍式開展的過程中. .中國的城鄉(xiāng)收入差距是世界上比擬大的國家之一，而且中國農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生醫(yī)療狀況也不盡如人意。該報告稱：“社會經(jīng)濟開展中的不平衡現(xiàn)象困擾著中國所有這些問題都是影響社會穩(wěn)定的重要因素。 世界衛(wèi)生組織與中國國務(wù)院開展研

11、究中心合作的研究報告?中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革?2005，提出了中國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的三大弊病并開出了藥方：病癥一是醫(yī)療保障成為“富人俱樂部，效勞公平性下降，提出建立覆蓋全民的、一體化的體制；病癥二是城鄉(xiāng)醫(yī)院兩極分化，提出醫(yī)療衛(wèi)生效勞實行不同的保障方式；病癥三是醫(yī)療費用居高不下，提出打破“醫(yī)藥合謀。 世界衛(wèi)生組織2000年對全球191個成員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個方面進展了績效評價，其中，“衛(wèi)生總體績效中國被排在144位，在“衛(wèi)生負擔公平性方面，中國排在188位即倒數(shù)第四位，屬于世界上最不公平的國家。這對一個自稱“社會主義的國家來說，實在是莫大的恥辱王紹文，2005。 中文大學王紹文2003教授針對中國

12、大陸在“非典過程中暴露出來的醫(yī)療衛(wèi)生問題，以實證和比擬分析的研究方法指出了它出現(xiàn)的制度性原因。他指出，“非典極凸顯了中國公共衛(wèi)生體系的脆弱性，這很重要的原因是指導思想的錯誤，即對經(jīng)濟增長的迷信和對市場的迷信，這兩種迷信導致在衛(wèi)生公共領(lǐng)域同時出現(xiàn)了政府失靈和市場失靈。市場充其量只能解決資源配置的效率問題，卻無法解決資源分配的公平性問題。 絕大多數(shù)學者認為，農(nóng)村社會保障制度建立的滯后是由于“二元社會體制與構(gòu)造造成的。社會保障制度并不必然和一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟開展水平相適應(yīng)，它與政府的政策取向以及一個國家或地區(qū)的政治及文化因素密切相關(guān)。 昌平2005認為，“造成中國農(nóng)民貧困的十八大不合理制度設(shè)計無一

13、不與農(nóng)民社會保障相關(guān)聯(lián)，其中有五種制度直接關(guān)系到農(nóng)民的社會保障問題，即社會保障制度、醫(yī)療制度、就業(yè)制度、土地制度、戶籍制度等。 城鄉(xiāng)二元構(gòu)造的存在，導致了城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度，同時大大制約了農(nóng)村醫(yī)療保障的開展。由于我國長期實行城鄉(xiāng)壁壘政策，城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟開展程度、勞動者收入水平等方面存在著很大的差異，城市人口與農(nóng)村人口很難實行統(tǒng)一的社會保障制度紀坤，2004。 3.對農(nóng)村醫(yī)療保障體系重建的相關(guān)問題的研究自20世紀90年代以來，鑒于醫(yī)療效勞領(lǐng)域“大處方、高藥價的問題與“看病難、看病貴等突出現(xiàn)象同時存在，一些針對農(nóng)村醫(yī)療保障的調(diào)查研究逐步展開。國際工程如世界衛(wèi)生組織在7省14縣開展的“中國農(nóng)村合作

14、醫(yī)療改革研究1994-1998年，由世界銀行貸款、中國政府實施的“加強中國農(nóng)村貧困地區(qū)根本衛(wèi)生效勞工程1998年，由衛(wèi)生部基婦司、聯(lián)合國兒童基金會進展的“市場經(jīng)濟條件下合作醫(yī)療制度改革與開展1999年，由聯(lián)合國兒童基金會資助、衛(wèi)生部規(guī)劃司領(lǐng)導、中國衛(wèi)生經(jīng)濟培訓與研究網(wǎng)絡(luò)實施的“中國貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織等。國課題諸如國務(wù)院開展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟研究部的?中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況報告?，中國人民大學社會開展研究報告，以及由葉宜德等進展的“中西部地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療社會心理研究等。這些研究主要集中于農(nóng)村合作醫(yī)療制度衰退的原因，重建農(nóng)村醫(yī)療制度的必要性、可行性，農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建模式及農(nóng)戶合作醫(yī)療的支付

15、意愿和支付能力等方面。 軍2004從農(nóng)民經(jīng)濟狀況的差異性出發(fā)，提出選擇梯度推進模式以建立農(nóng)村社會保障制度。他指出，針對貧困型農(nóng)民建立救濟型社會保障制度，針對溫飽型農(nóng)民建立根本生活需要型的社會保障制度，針對富裕農(nóng)民建立保險型的社會保障制度，進而逐步推進最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度。于秀麗2005認為，從農(nóng)民經(jīng)濟開展的差異性出發(fā)，建立社會保障體系的根本思路是依據(jù)不同類型農(nóng)村的經(jīng)濟開展水平進展分類設(shè)計和分類實施。鄧微2006認為，我國農(nóng)村社會保障基金的籌集應(yīng)堅持以下原則：效率與公平原則，社會性原則，強制性原則，統(tǒng)一性與多層次性相結(jié)合的原則，經(jīng)濟適度原則。綜上，國外學者對改革開放以前的我國的農(nóng)村合

16、作醫(yī)療體系所取得的成就給予了高度的評價，對改革開放后農(nóng)村醫(yī)療保障的缺失進展了深入的分析與批評，并對如何構(gòu)建新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系進展了探索，這為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重建提供了理論保障。三、我國農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革 新中國成立后，在黨和政府的努力下，我國農(nóng)村“三位一體的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃開展，取得了舉世公認的巨大成就。按照聶華林先生的觀點，具體說來，我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的開展大致可以分為19491965年的農(nóng)村合作醫(yī)療試辦階段、19651979年的農(nóng)村合作醫(yī)療高度開展階段、19792002年底的農(nóng)村合作醫(yī)療的解體與恢復階段、2003年以來的新型合作醫(yī)療的興起階段等四個階段。1.農(nóng)村合作醫(yī)療試辦階段194

17、91965年 新中國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立始于20世紀50年代。 新中國成立之初，國家“一窮二白，廣闊農(nóng)村地區(qū)除少數(shù)私人中醫(yī)藥鋪之外，幾無任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，農(nóng)民貧病交加，各種傳染病、地方病猖獗，嬰兒死亡率高達200以上，人均期望壽命不到35歲。 面對這種嚴峻形勢，中央政府制定了以面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、結(jié)合中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合和以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村“赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度，從而最終形成了“三位一體的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制自寬等，2006。 50年代中期，隨著農(nóng)業(yè)合作化的開展，*些地區(qū)如高平縣米山鄉(xiāng)、縣王莊鄉(xiāng)等的農(nóng)業(yè)社社員和農(nóng)村衛(wèi)生

18、人員共同集資建立了農(nóng)業(yè)合作社保健站。 1956年，全國人大一屆三次會議通過?高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示章程?，規(guī)定合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體承當農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的職責。隨后，許多地方開場出現(xiàn)以集體經(jīng)濟為根底，以集體與個人相結(jié)合、互惠互濟的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。在農(nóng)業(yè)合作化高潮的短短三年，全國合作醫(yī)療覆蓋率到達10%。 1958年，人民公社化運動開場，全國農(nóng)村掀起了合作醫(yī)療的第一次高潮。1959年11月，衛(wèi)生部在省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1960年2月，中央轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部?關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)

19、生工作現(xiàn)場會議的報告?，將這種制度稱為集體醫(yī)療保健制度。此后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在廣闊農(nóng)村逐步推廣。 到1962年，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率開展到將近50%。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委?關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告?，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的開展。 在人民公社化運動中，各地的區(qū)衛(wèi)生所和鄉(xiāng)保健站合并為公社醫(yī)院，聯(lián)合診所和村保健站變成生產(chǎn)大隊衛(wèi)生室，大局部個體行業(yè)醫(yī)生和半公半醫(yī)人員都參加到了公社和大隊衛(wèi)生機構(gòu)中工作，各種不同性質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)被統(tǒng)一納入人民公社管理，成為公社福利事業(yè)的組成局部。到1965年，初步形成了以集體經(jīng)濟為依托的農(nóng)村初級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)

20、?？傊?，這一時期，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)依托農(nóng)村經(jīng)濟組織，在短時期得以迅速地建立和開展，并形成了以人民公社為中心的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)元紅，2004，有效地控制了許多當時肆虐的傳染病，保障了農(nóng)民群眾的身心*。2.農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的高度開展階段19651979年1965年6月26日，同志發(fā)表了著名的“六二六講話 在“六二六講話中指出：“告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五效勞，而且這百分之十五中主要還是老爺。廣闊的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或老爺衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了 把醫(yī)療衛(wèi)生的重點放到農(nóng)村去嘛！，要求把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去。此后，全國農(nóng)村

21、短期速成培訓了一大批“赤腳醫(yī)生，向農(nóng)民提供初級衛(wèi)生保健效勞。 1968年，同志批示推廣長陽樂園公社合作醫(yī)療經(jīng)歷。同年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部和財政部聯(lián)合下發(fā)了?農(nóng)村合作醫(yī)療章程試行草案?，由此開場了農(nóng)村合作醫(yī)療的第二次高潮。從1969年開場一直到70年代中期，合作醫(yī)療類似于醫(yī)療保險制度進入大開展階段。農(nóng)村的基層醫(yī)療機構(gòu)是衛(wèi)生投入的主要方向。當時政府提出的目標是，期望做到“哪里有人，哪里就有醫(yī)有藥、“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)。在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配問題上，政府在改變“重城輕鄉(xiāng)傾向方面做出了不懈努力。 到1978年，全國根本上建立起了能夠覆蓋整個農(nóng)村地區(qū)的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，當時全國有“赤腳醫(yī)生47

22、77469人，衛(wèi)生員1666107人，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率到達90%以上，廣闊農(nóng)民的*狀況得到很大改善傅衛(wèi)，1999。 不可否認，當時的農(nóng)村合作醫(yī)療被當作政治任務(wù)得以全面落實，如此大規(guī)模地發(fā)動全國的衛(wèi)生資源改變了我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀，這是任何市場力量都難以做到的。“三位一體的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制，實際上是中國初級衛(wèi)生保健的“三根支柱，是解決中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶，其歷史作用不可低估聶華林，2006。 新中國成立之初，中國人民的*指標屬于世界上最低水平的國別組，到70年代末，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一，廣闊群眾享有根本的醫(yī)療保健。從50年代初期至70年代末，嬰兒死亡率由20

23、0下降至6.42，人均期望壽命由35歲提高到71歲自寬、亮、楓，中國農(nóng)村研究網(wǎng)，2006.1.4。3.改革開放以來農(nóng)村合作醫(yī)療的解體與恢復階段19792002年底 新中國成立后，農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和開展，是與農(nóng)村經(jīng)濟體制改革、社會組織的開展變化嚴密結(jié)合在一起的衛(wèi)平等，2003，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療體系在很大程度上依賴于原有的集體經(jīng)濟體制的存在與運作元紅，2004。 集體經(jīng)濟的解體和財政支付政策的改變，共同導致了農(nóng)村醫(yī)療保障體系的崩潰。 80年代初，隨著“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制在全國農(nóng)村的全面推行，家庭成為農(nóng)村生產(chǎn)和生活的根本單位，集體經(jīng)濟漸趨解體，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依托，曾經(jīng)轟

24、轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速崩潰，使得原來覆蓋全國農(nóng)村90%的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在80年代初陡然降至10%以下，1985年降至5%，1989年更降至4.8%聶華林，2006。 同時，由于改革后實行“劃分收支，分級包干的財政體系，削弱了中央政府對農(nóng)村衛(wèi)生資源的調(diào)配和整合能力，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)不得不更多地依賴于對患者的收費來維持其存在，一些農(nóng)村基層衛(wèi)生組織走向市場化、商業(yè)化，因而導致70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入困境，50%左右的村衛(wèi)生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所自寬，2005。 農(nóng)村合作醫(yī)療的解體，造成了極為嚴重的后果，這也成為重建農(nóng)村保障保障體系的根本原因。 農(nóng)村合作醫(yī)療解體所帶來的問題

25、包括：第一，農(nóng)村公共衛(wèi)生、預(yù)防保健工作明顯削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病死灰復燃，新的公共衛(wèi)生問題不斷出現(xiàn)，農(nóng)民的*水平呈現(xiàn)出下降趨勢；第二，醫(yī)療費用不斷上漲，廣闊農(nóng)民不堪重負，看不上病、看不起病的情況相當普遍，因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶明顯增多；第三，醫(yī)療資源分布嚴重失衡，城鄉(xiāng)差距、東南沿海與中西部的差距、富裕地區(qū)與貧困地區(qū)的差距進一步擴大，醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公平性明顯降低，總體績效日趨惡化聶華林，2006。 對于農(nóng)村合作解體所帶來的問題，不僅國意見紛紛，WHO也就此發(fā)出了警示。此后，在2002年之前，中國政府開場了兩次次試圖恢復農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力。 第一次是在90年代初，為重新參加

26、世界衛(wèi)生組織，當時的鵬總理代表中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年中國將全面落實農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作。為實現(xiàn)這一承諾，我國政府整頓并加強農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率一度略有上升，但進展緩慢，覆蓋率最高的省也只是困難地爬升到18%，其他地區(qū)則更低，后來這項工作因地方政府重視不夠、農(nóng)民減負等原因而被迫停滯。第二次是1997年1月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布?關(guān)于衛(wèi)生改革與開展的決定?，要求各地“積極穩(wěn)妥地開展和完善合作醫(yī)療制度，重建農(nóng)村合作醫(yī)療再度形成高潮，但終因財政對醫(yī)療衛(wèi)生的轉(zhuǎn)移支付逐年遞減，使得合作醫(yī)療的重建不甚理想。到1997年底，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參

27、加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。衛(wèi)生部1998年進展的“第二次國家衛(wèi)生效勞調(diào)查結(jié)果顯示，全國農(nóng)村居民中得到*種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%德元，2004。4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的興起階段2003年以后 2002年10月，中央政府出臺?中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定?，明確提出在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇23個縣市先行試點，到2021年根本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會開展水平，覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，個人、集體、

28、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，其根本做法是：農(nóng)民以家庭為單位，按每人每年10元繳納到鄉(xiāng)財政所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由上述單位及時上繳至縣財政局，納入合作醫(yī)療財政資金專用賬戶，同中央、地方政府每人每年補助的20元一起，形成合作醫(yī)療資金，存放在醫(yī)療管理委員會確定的國有商業(yè)銀行管理，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每次到醫(yī)療機構(gòu)就診時，可直接報銷局部醫(yī)療費用。 同時，?決定?指出，各級政府要積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題。對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助，建立獨立的醫(yī)療救助基金，政府對農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助給予

29、支持等。 藉此，重建農(nóng)村醫(yī)療保障體系的工作顯露出新的曙光。表四是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險的比擬。表四 新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險比擬比擬工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險法律依據(jù)?中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定?2003年?國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定?1998年籌資來源各級政府承當2/320元農(nóng)民個人承當1/310元國家財政或企業(yè)承當3/4工資的6%，職工承當1/4工資的2%籌資圍以縣為單位平均在20萬人以上屬地化統(tǒng)籌人數(shù)變異大管理與經(jīng)辦機構(gòu)衛(wèi)生行政部門負責，省、市地有管理機構(gòu)，縣有專門的經(jīng)辦機構(gòu)勞動與社會保障部負責，各級有

30、管理和經(jīng)辦機構(gòu)補償圍以補償大病為主以補償住院費用為主是否強制否；由政府引導和組織是 材料來源： 轉(zhuǎn)引自 毛正中?新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征及其涵義?，?衛(wèi)生經(jīng)濟研究?，2003年第8期 2006年3-7月，衛(wèi)生部組織專家對2003年啟動的新型合作醫(yī)療的運行狀況進展了全面而客觀的分析評估，得出的結(jié)論為根本制度是成功可行的，但在具體運作方面暴露出一些諸如保障水平低，長效籌資機制尚未建立，管理資源短缺，管理能力缺乏，有效監(jiān)視機制缺位等問題。毛清芳，?商業(yè)保險：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的另一途徑?，2007同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨著農(nóng)民收入偏低、籌資難度大、農(nóng)村醫(yī)療布局不合理、農(nóng)民互助意識淡薄、管理難度

31、大等問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度直接關(guān)系著廣闊農(nóng)民的*和利益，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成局部。這項工作沒有成熟的經(jīng)歷，也沒有實踐根底，只能在具體工作中探索創(chuàng)新、穩(wěn)步前進，不斷提高對農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，不可能一蹴而就。四、興平市馬嵬鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展狀況1、被調(diào)查地區(qū)的根本情況興平市位于關(guān)中平原腹地，北依莽山，南臨渭水，東經(jīng)距市50公里，西經(jīng)法門寺至市162公里，是一個以大中城市為依托的“衛(wèi)星城。全市轄11鄉(xiāng)鎮(zhèn)、3個街道辦事處、1個興平市工業(yè)集中區(qū)，248個行政村，總面積510平方公里，總?cè)丝?6萬人，其中非農(nóng)業(yè)人口13萬人。興平市地勢平坦，土壤肥沃，水利條件優(yōu)越，農(nóng)業(yè)興旺，根底設(shè)施完善，

32、其主要經(jīng)濟指標名列省縣級前十名。興平市馬嵬鎮(zhèn)以“馬嵬兵變中貴妃自縊此地而聞名天下。馬嵬鎮(zhèn)下轄20個行政村，126個村民小組，37891人，總面積46.97平方公里，耕地面積55853畝，占總面積80.55%。馬嵬鎮(zhèn)交通興旺，南靠隴海鐵路，西寶北線公路穿境而過，北與禮泉、乾縣為鄰，西于武功接壤，周至，距興平市區(qū)西行12公里，稱為興平西大門。轄區(qū)三分之二在黃土臺塬，三分之一在二級臺地，地勢南低北高，海拔高度為42l525米。馬嵬素有關(guān)中“白菜心美稱，是糧食、蔬菜、雜果，畜禽等商品生產(chǎn)基地鎮(zhèn)。農(nóng)業(yè)布局根本呈現(xiàn)北部臺塬糧果，南部塬區(qū)萊、養(yǎng)的區(qū)域格局。糧食復種總面積58315畝，蔬菜面積12685畝，雜

33、果面積5551畝，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值到達8407萬元。此次活動中，筆者選取了馬嵬鎮(zhèn)史村和添戶村兩村進展詳細調(diào)研。史村人口2902人，10個生產(chǎn)隊；耕地4200畝，人均耕地約為1.5畝；村有全日制小學一所，六個年級學生共249人；有一所主要由外來人投資建造的股份制磚廠，這也是史村最大的企業(yè)；史村的村要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，局部青壯年勞動力在外打工，當?shù)氐耐量棽紕e具特色，該村新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與率很高。添戶村人口1080人，人均年收入3700元左右，收入構(gòu)成以勞務(wù)輸出、黃瓜等特色蔬菜為主，的城西蔬菜市場約有30的蔬菜來自該村；同時，添戶村的新農(nóng)村建立成果也比擬突出，97的農(nóng)戶參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療；2、被調(diào)查地區(qū)新

34、型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展狀況此次調(diào)研采取了問卷調(diào)查和入戶訪談相結(jié)合的方式，其中發(fā)出問卷有32份，收回問卷32份，有效問卷30份，具體走訪了10戶村民。在調(diào)查中，筆者了解到，興平市委、市政府近年來相繼制定和出臺了一系列關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的政策措施，根本完成了疾病預(yù)防控制體系、醫(yī)療救治體系、衛(wèi)生監(jiān)視體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系的建立，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，興平被確定為省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一。從2007年起，興平市方案用兩年左右的時間，根本完成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)房屋建立和設(shè)施配套，開展專業(yè)技能培訓，建立以市為中心、鄉(xiāng)為樞紐、村為根底，設(shè)施齊全、功能完備、效

35、勞優(yōu)良的農(nóng)村三級衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)，積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，解決農(nóng)民有地方看病、有人看病、看得起病的問題，實現(xiàn)小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出市，突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病、地方病等疫情在我市得到及時有效處置的目標。近年來，興平市在建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度上著力突出以下方面：第一，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著國家對農(nóng)民補助標準的逐步提高，地方財政補助標準和農(nóng)民的報銷比例同步提高。興平市決定進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理運行機制，建立穩(wěn)定的籌資機制和科學管理模式，推行和完善住院單病種定額付費和報銷直通車制度。建立健全管理機構(gòu)，落實人員編制和工作經(jīng)費。第二，進一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

36、要落實農(nóng)村醫(yī)療救助資金，確保五保戶、貧困戶都能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并對患大病個人自付局部，五保戶給予全額報銷，貧困戶給予適當補助。第三，設(shè)立扶貧病房。政府舉辦的公立醫(yī)院都要設(shè)立扶貧病房，解決困難群眾就醫(yī)問題。扶貧病房的床位數(shù)不少于醫(yī)院總病床的10%，住院費、檢查費減免20%。要提高并落實對公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費補助標準，加大根本建立和設(shè)備配置力度。筆者了解到，被調(diào)查地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性很高，并大多從中受益。3、被調(diào)查地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障中所存在的主要問題在調(diào)研中，有被調(diào)查者反映鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和醫(yī)院較之正規(guī)藥店藥品價格偏高，甚至高出二至三倍不等。筆者通過進一步了解得知，藥價高是當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的一大癥結(jié)。2007年2月，中央電視臺?焦點訪談?欄目也提出藥品價格愈降愈高的問題。藥價高昂，是懸在農(nóng)民頭上的一把利刃。在被調(diào)查地區(qū)，筆者了解到，農(nóng)民小病尚可應(yīng)付，假設(shè)逢大病，住院費動輒數(shù)萬元，一個普通農(nóng)家?guī)啄甓季彶贿^來。因此，農(nóng)民依舊