居民健康檔案相關(guān)表單填寫(xiě)規(guī)范

1、居民健康檔案相關(guān)表單填寫(xiě)規(guī)范唐忠華/紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院/2014年3月6日城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座目 錄居民健康檔案表單目錄居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表接診記錄表會(huì)診記錄表雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案信息卡填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見(jiàn)各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 036個(gè)月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪(fǎng)視記錄表 4.1.2 1歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服

2、務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄 4.1.5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長(zhǎng) 4.1.5.3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長(zhǎng) 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪(fǎng)視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案表單目錄 4.3預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服

3、務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1接診記錄表 5.2會(huì)診記錄表6.居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： . 現(xiàn) 住 址： . 戶(hù)籍地址： . 聯(lián)系電話(huà)： . 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)： . 村（居）委會(huì)名稱(chēng)： . 建檔單位： . 建 檔 人： . 責(zé)任醫(yī)生： . 建檔日期： 年 月 日個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個(gè)人基本信息表姓名： 住址 編號(hào)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà)常住類(lèi)型1戶(hù)籍 2非戶(hù)籍 民 族1漢族

4、 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專(zhuān) 5大學(xué)專(zhuān)科及以上 6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi)

5、8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /（下接續(xù)表）個(gè)人基本信息表既 往史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手術(shù)1無(wú) 2有：名稱(chēng)1 時(shí)間 / 名稱(chēng)2 時(shí)間 . 外傷1無(wú) 2有：名稱(chēng)1 時(shí)間 / 名稱(chēng)2 時(shí)間 .輸血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 . 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠

6、心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱(chēng) 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說(shuō)明 1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 2性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。 3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101

7、。 4工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全 稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待 業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 5聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。 6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。 7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。 8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)?其他欄中寫(xiě)明名稱(chēng)，可以多選。個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔

8、案管理服務(wù)規(guī)范講座 10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 （2）手術(shù) 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。 （3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間。 （4）輸血

9、填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編 號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ .”上寫(xiě)明。 可以多選。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期 年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房

10、脹痛 25其他 . /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 . 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 . （下接續(xù)表）健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年

11、齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡 歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類(lèi)1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 . /職業(yè)暴露情 況1無(wú) 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 化學(xué)品 . 防護(hù)措施1無(wú) 2有 . 毒 物 . 防護(hù)措施1無(wú) 2有 . 射 線(xiàn) . 防護(hù)措施1無(wú) 2有 . （下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2

12、充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 . 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 . 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 . 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 . 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 . 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 . 健康體檢表查體腹 部壓痛：1無(wú) 2有 . 包塊：1無(wú) 2有 . 肝大：1無(wú) 2有 . 脾大：1無(wú) 2有 . 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2

13、有 . 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 4雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門(mén)指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 . 乳 腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見(jiàn)異常2異常 . 陰道*1未見(jiàn)異常2異常 . 宮頸*1未見(jiàn)異常2異常 . 宮體*1未見(jiàn)異常2異常 . 附件*1未見(jiàn)異常2異常 . 其 他*城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查糖空腹血*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白

14、細(xì)胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L糖化血紅蛋白* %健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性 2

15、陽(yáng)性 眼 底*1正常 2異常 . 心電圖*1正常 2異常 . 胸部X線(xiàn)片*1正常 2異常 . B 超*1正常 2異常 . 宮頸涂片*1正常 2異常 . 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 . /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性

16、腎炎 5慢性腎炎 6其他 . /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 . /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 . /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 . /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 . 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/家庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防

17、接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 高血壓 . 異常2 糖尿病 . 異常3 . 異常4 . 健康指導(dǎo)1定期隨訪(fǎng) 2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診 /危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種.流感疫苗 7其他 預(yù)防意外傷害及跌倒 . 填表說(shuō)明 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老 年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康檢查。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 2一般狀況 體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。

18、老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng) 性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 3生活方式 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采

19、用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué) 品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化 學(xué)品、毒物、射線(xiàn)名或填不詳。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 4臟器功能 視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線(xiàn)之外），判

20、斷被檢查者聽(tīng)力狀況。 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。 5查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上具體說(shuō)明，如其 他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下 觸診大小等。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 乳腺：主要詢(xún)問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。 婦科： 外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有

21、無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú) 壓痛等。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。 6輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽(yáng) 性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“”、“”、“ ”或“”，也可以填寫(xiě)定量檢查

22、結(jié) 果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。 眼底、心電圖、胸部X線(xiàn)片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。 7中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī) 醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒

23、布的中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 8現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。 9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 10主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性

24、是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。 11非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi) 接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫 苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。老年人服務(wù)規(guī)范2011版一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括

25、體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。老年人服務(wù)規(guī)范2011版（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理

26、服務(wù)的時(shí)間。 四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪(fǎng)服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人服務(wù)規(guī)范 健康指導(dǎo)及干預(yù)1 精神指導(dǎo) 通過(guò)與病人的交流，觀察病人的言談舉止，找出病

27、人的興趣愛(ài)好，因人而異，避免課堂式教育。如遇事灑脫寬容溫和的 應(yīng)給與肯定和贊許，鼓勵(lì)他們一直保持良好的心態(tài)。讓老人介紹自己待人處世的經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)帶動(dòng)周?chē)牟∮压餐鎸?duì)疾病。如性格內(nèi)向孤僻應(yīng)幫助積極與周?chē)挛镞M(jìn)行協(xié)調(diào)，通過(guò)轉(zhuǎn)換角色，讓他們更快地適應(yīng)新的環(huán)境等。2 飲食指導(dǎo)一般以少油少鹽少糖的清淡飲食為宜，限制動(dòng)物脂肪，適量的魚(yú)、蝦等蛋白質(zhì)，充足的蔬菜水果，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡。禁忌煙酒。避免辛辣刺激性食物，富含纖維素飲食有利于保持排便的通暢。餐后禁立即就寢;應(yīng)少量多餐，不宜過(guò)飽，以免胃脹蠕動(dòng)緩慢，影響消化吸收，橫膈上移心臟活動(dòng)受限，冠狀動(dòng)脈供血不足，誘發(fā)疾病。老年人服務(wù)規(guī)范 健康指導(dǎo)與干預(yù)3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 生

28、命在于運(yùn)動(dòng)。預(yù)防衰老的首要問(wèn)題是改善循環(huán)。老年人完全不運(yùn)動(dòng)不行，運(yùn)動(dòng)過(guò)度也不行。要根據(jù)自身的情況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量 以每天活動(dòng)后精神飽滿(mǎn)，情緒穩(wěn)定，無(wú)疲倦感為宜。一般開(kāi)始每周可12次;每次時(shí)間1520min。逐漸增加至每日12次;時(shí)間可達(dá)0.5h以上?？梢愿鶕?jù)自己的喜好選擇散步、做操、打太極拳、慢跑、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)。注意（1）不飽餐后或饑餓時(shí)活動(dòng)。（2）不進(jìn)行劇烈活動(dòng)。（3）活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 、（4）氣候變化大，太冷或太熱時(shí)不宜戶(hù)外活動(dòng)。（5）活動(dòng)過(guò)程中注意有無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難、大汗淋漓等不適。應(yīng)隨身攜帶急救藥盒及健康卡，出現(xiàn)上述不適及時(shí)終止活動(dòng)，采取適當(dāng)急救措施，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。4 睡眠指導(dǎo)老人

29、的睡眠時(shí)間多在6h左右，中午小睡0.5h，易右側(cè)臥位。避免各種不良的緊張刺激，持續(xù)緊張易造成失眠。臨睡前保持環(huán)境安靜，喝杯溫牛奶，溫水浸泡雙足，睡前不宜看恐怖小說(shuō)及電視，可聽(tīng)些優(yōu)雅的輕音樂(lè)，漸漸安然入睡。醒后起床的動(dòng)作要提倡“3個(gè)半分鐘”，既醒后繼續(xù)平臥半分鐘;在床上坐半分鐘;雙腿下垂坐在床邊半分鐘;最后再下地活動(dòng)。以避免引發(fā)腦溢血等心臟血管疾病老年人服務(wù)規(guī)范 健康指導(dǎo)與干預(yù)5 家屬指導(dǎo) 使老年病人的健康指導(dǎo)最終達(dá)到切實(shí)有效的目的，家屬的指導(dǎo)也是舉足輕重的。必須和家庭成員取得密切配合，給與病人必要的干預(yù)，改變其不良生活方式。6.老年人用藥四“不宜” 多病共存服藥別超5種（1）劑量宜小不宜大（2

30、）品種宜少不宜多（3）療程宜短不宜長(zhǎng)（4）方式宜偏中不宜偏西老年人服務(wù)規(guī)范 疫苗接種氣管炎疫苗 又稱(chēng)哮喘疫苗。主要用于預(yù)防上呼吸道感染以及由此而引發(fā)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎等病癥。這些病患多系甲型溶血性鏈球菌、白色葡萄球菌、奈瑟雙球菌等細(xì)菌感染所致，發(fā)病率隨年齡增加而上升。經(jīng)臨床使用老人用皮下或肌肉注射氣管炎疫苗，可有效地防止感染性氣管疾病的發(fā)生和發(fā)作。流感疫苗 主要用于預(yù)防流行性感冒。流感病毒傳播快而廣泛，防不勝防。流感大流行時(shí)，受害最深的是老年人和兒童，死亡人群中80以上為老年人。經(jīng)研究證明，預(yù)防流感的最有效措施是接種流感疫苗。特別是患慢支、肺氣腫、糖尿病、肝功能損害、心

31、臟疾患的老人尤其應(yīng)接種。破傷風(fēng)疫苗 用于預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染。據(jù)資料表明，我國(guó)城市中55歲以上老年人中34對(duì)破傷風(fēng)沒(méi)有免疫力。就是說(shuō)，這些人若受破傷風(fēng)桿菌感染極可能致死。而老人多養(yǎng)寵物，易被貓、狗等小動(dòng)物抓傷、咬傷，實(shí)屬破傷風(fēng)的易感人群。故老人接種破傷風(fēng)疫苗十分必要。 另外，適宜老人接種的還有甲、乙肝疫苗、防結(jié)核病的卡介苗等等。老人預(yù)防接種疫苗，可與一般防疫部門(mén)或醫(yī)院聯(lián)系。老年人服務(wù)規(guī)范 預(yù)防骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致的骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。常見(jiàn)癥狀包括疼痛：腰背痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥狀，疼痛一般會(huì)沿著脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)有所減輕，

32、久立、久坐時(shí)加??；身長(zhǎng)縮短、駝背：脊椎是身體的支柱，負(fù)重量大，長(zhǎng)期骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致脊柱壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇；骨折：這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一次骨折后，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。日常生活中注重飲食補(bǔ)鈣并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、保持合適體重，能大大降低日后患上骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，或推遲發(fā)病年齡。65歲以上的老年人、40歲以后有脆性骨折史、有家族骨質(zhì)疏松癥骨折史、女性絕經(jīng)較早（45歲前停經(jīng)）、體重較輕、身高縮短4厘米或年縮短2厘米、鈣攝入長(zhǎng)期較低、嗜煙、酗酒、過(guò)度攝入咖啡因、應(yīng)用類(lèi)固醇激素超過(guò)2或3個(gè)月、患有性腺功能減退或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。老年人服務(wù)規(guī)范 預(yù)防骨質(zhì)疏松如何科學(xué)補(bǔ)鈣：普通牛

33、奶每毫升大約含有1毫克的鈣，一杯牛奶約200到250毫升，大約可提供200毫克的鈣。每天喝2杯牛奶或酸奶的同時(shí)還需補(bǔ)充一定的維生素D，因?yàn)殁}需要在維生素D的配合下才能被身體有效吸收。如果說(shuō)喝牛奶大概只能提供每日所需鈣量的50%，那其余部分就應(yīng)當(dāng)從其他鈣含量豐富的食物中攝取，如綠葉蔬菜、海帶、紫菜、蝦皮以及豆類(lèi)等食物。此外，也可在早、晚各喝1杯經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化并富含維生素D的高鈣配方奶。需要提醒的是，補(bǔ)鈣切忌“三天打漁兩天曬網(wǎng)”，這不僅是因?yàn)楣橇康膩G失是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，更重要的是人體無(wú)法儲(chǔ)存過(guò)量的鈣，最佳的方式還是日日均衡地補(bǔ)鈣，細(xì)水長(zhǎng)流老年人服務(wù)規(guī)范 預(yù)防骨質(zhì)疏松另外，加強(qiáng)飲食習(xí)慣也是預(yù)防骨質(zhì)疏松

34、的有效方法： 1.宜供應(yīng)充足的鈣質(zhì)。要常吃含鈣量豐富的食物，如排骨、脆骨、蝦皮、海帶、發(fā)菜、木耳、桶柑、核桃仁等； 2.宜供給足夠的蛋白質(zhì)，可選用牛奶、雞蛋、魚(yú)、雞、瘦肉、豆類(lèi)及豆制品等； 3.宜供給充足的維生素D及C，因其在骨骼代謝上起著重要的調(diào)節(jié)作用。應(yīng)多吃新鮮蔬菜，莧菜、雪里蕻、香菜、小白菜，還要多吃水果； 4.忌辛辣、過(guò)咸、過(guò)甜等刺激性食品。 有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)人體對(duì)鈣的吸收和利用，因此在注意飲食的同時(shí)，不能忽視定期的運(yùn)動(dòng)。負(fù)重鍛煉可以減緩骨質(zhì)流失，甚至增加骨密度。走路、跑步等都可刺激骨骼，牽拉肌肉，有助于增加骨峰值。中老年人應(yīng)該有規(guī)律、適度地運(yùn)動(dòng)。專(zhuān)家建議，每天在日光下步行30分鐘，

35、能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。 此外，長(zhǎng)期吸煙、喝咖啡、喝可樂(lè)等，都會(huì)引起人體維生素D的缺乏。戒煙、限酒、少喝含有咖啡因的飲料，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松也十分重要。老年人服務(wù)規(guī)范 跌倒預(yù)防措施跌倒預(yù)防措施一、環(huán)境保護(hù)措施1、房?jī)?nèi)有充足的光線(xiàn)。2、地板干凈、不潮濕。3、有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開(kāi)。二、避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。三、當(dāng)自覺(jué)身體不適時(shí)，確保在平地并坐位。老年人服務(wù)規(guī)范 常見(jiàn)的意外傷害有如何預(yù)防 1. 老年人行動(dòng)遲緩，發(fā)生火災(zāi)往往逃之不及。平時(shí)要有針對(duì)性地加強(qiáng)火源管理，特別要關(guān)照老人克服日常生活中用火、用電時(shí)的粗心、麻痹和僥幸心理；冬季取暖時(shí)，防止引燃衣服或被褥；不要讓老年人躺在床

36、上吸煙；平時(shí)要注意檢查老人居室的電器線(xiàn)路，防止電線(xiàn)老化短路起火；防止老年人因迷信活動(dòng)引發(fā)家庭火災(zāi)。 2. 家中的熱水瓶、電源插座、刀剪、玻璃器皿及其他可能對(duì)老人造成傷害的物品，應(yīng)放置在隱蔽、不易拿取的地方。 3. 有煤氣罐的廚房應(yīng)上鎖，居室及走廊的地板應(yīng)防滑，最好不要打臘。地板盡量避免反光和幾何圖形裝飾，以適應(yīng)老年人的視覺(jué)，不致因摔倒而造成骨折，或因視力混淆而發(fā)生跌倒危險(xiǎn)。 4. 年歲大的老人外出，應(yīng)有人陪同乘車(chē)、走路，盡量不騎自行車(chē)外出。 5. 老年人防高溫能力差，夏季容易發(fā)生中暑，在悶熱高溫天氣應(yīng)盡量避免外出，注意防暑降溫。 6. 有的老人因智力障礙、記憶力下降、空間定位能力喪失，常發(fā)生漫

37、游、走失的情況，為了便于查找，可在老人所穿的衣物上標(biāo)明姓名、年齡、地址、聯(lián)系電話(huà)等。老年人服務(wù)規(guī)范 車(chē)禍及觸電的自救1自救順序：呼救“120”，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；2在撤離現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，一定要固定好患肢，以免加重患肢損傷。傷情嚴(yán)重者，不要隨意移動(dòng)，也不要讓他人隨意搬動(dòng)，以免造成二次損傷。尤其是頸部或腰部受傷時(shí)，不正確的移動(dòng)或搬運(yùn)易造成癱瘓的嚴(yán)重后果。3將失事車(chē)輛的引擎關(guān)閉，手掣（拉上手剎）或用石頭固定車(chē)輪；4如果沒(méi)有急救常識(shí)，請(qǐng)不要隨意自救。觸電的自救1關(guān)閉電源 2挑開(kāi)電線(xiàn)：用干木棍、竹竿等3斬?cái)嚯娐防夏耆朔?wù)規(guī)范 溺水、中暑的自救溺水的自救1一定要鎮(zhèn)靜，不要手忙腳亂。2采用仰面位，頭頂向后，口鼻向上，呼氣宜

38、淺，吸氣宜深，身體浮于水面，以待他人搶救。3不可將手上舉或掙扎，否則易使人下沉。4若小腿抽筋，應(yīng)平心靜氣，及時(shí)呼救，同時(shí)自己將身體抱成一團(tuán)，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將抽筋下肢的拇指用力向前上方拉，使拇趾翹起來(lái)，持續(xù)用力，直到劇痛消失。5當(dāng)救助者出現(xiàn)時(shí)，落水者絕不可慌亂去抓抱救助者的手、腿、腰等部位，要聽(tīng)從救助者的指揮，讓他帶著你游上岸。中暑的自救1立即撤離現(xiàn)場(chǎng)到陰涼地方，有條件者可以洗溫水澡或到空調(diào)屋；2出汗過(guò)多時(shí)，除飲用大量水外，還需補(bǔ)充含鹽的水，以免熱痙攣或熱衰竭。3服用仁丹、十滴水或風(fēng)油精，或飲用綠豆湯、西瓜汁等可有助于解暑。老年人服務(wù)規(guī)范 氣道異物的自救1咳嗽：自主咳嗽所產(chǎn)

39、生的氣流壓力比人工咳嗽高4-8倍，排除呼吸道異物的效果較好。2腹部手拳沖擊法：患者一手握空心拳，拇指?jìng)?cè)置腹部臍上兩指、劍突下處，另一手緊握該拳，用力向內(nèi)、向上沖擊5次，重復(fù)至異物排出。3上腹部?jī)A壓椅背：患者將上腹部迅速傾壓于椅背、桌角、鐵桿或其他硬物上，連續(xù)向內(nèi)、向上沖擊5次，以造成人工咳嗽，重復(fù)至驅(qū)出呼吸道異物。老年人服務(wù)規(guī)范 進(jìn)入人員密集場(chǎng)所，應(yīng)注意自我保護(hù)1首先確認(rèn)安全出口、安全通道和消防器材的準(zhǔn)確位置，識(shí)別安全標(biāo)志，尤其是初次進(jìn)入陌生的公共場(chǎng)合；2自己的車(chē)輛不要占用消防通道；3不要攜帶易燃、易爆、有毒等危險(xiǎn)品進(jìn)入公共場(chǎng)所；4不要好奇，湊熱鬧，以免造成人群大量集中；5一旦遭遇擁擠人群，馬

40、上避到一旁，盡量沿墻根行走；6若已經(jīng)陷入人群之中，一定遠(yuǎn)離店鋪的玻璃窗，以免因玻璃破碎而被扎傷；7在擁擠的人流中，切記不可彎腰提鞋或系鞋帶；8卷入混亂中時(shí)，最好將領(lǐng)扣、領(lǐng)帶解開(kāi)，不要將手插入口袋；9如被困在電梯中應(yīng)用電話(huà)求救或高聲呼喊，切勿自行扒開(kāi)電梯門(mén)；10已被裹挾至人群中時(shí)，要切記和大多數(shù)人的前進(jìn)方面保持一致，不要試圖超過(guò)別人，更不能逆行；11當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己前面有人突然摔倒了，馬上要停下腳步，同時(shí)大聲呼救，告知后面的人不要向前靠近。接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座接診記錄表姓名： 編號(hào)-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日接診記錄表

41、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說(shuō)明 1本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢(xún)或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢(xún)問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。 5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì) 劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。會(huì)診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)-會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 責(zé)任醫(yī)生： . 會(huì)診日期

42、： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)會(huì)診醫(yī)生簽字 會(huì)診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說(shuō)明 1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 2會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。 3會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。 4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，然后在同一行依次簽署姓名。雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 雙向轉(zhuǎn)診單- 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話(huà) . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙

43、向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要 診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址

44、 聯(lián)系電話(huà) . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。 3治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號(hào)-ABO血型A B O ABRH血型Rh陰性 Rh陽(yáng)性 不詳慢性病患病情況：無(wú) 高血