心血管疾病的康復治療課件

1、北京大學第三醫(yī)院 毛節(jié)明 心血管疾病的康復治療今日臨床心臟病心臟疾病的預防心臟疾病的治療心臟疾病的康復心臟康復的三個支柱心臟康復康復教育咨詢康復訓練健康行為康復運動對心血管系統(tǒng)的作用外周效應：提高骨骼肌對氧的攝取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高機體的最大攝氧量，改善血流動力學。 心臟本身：促進冠脈側支形成，改善冠脈舒縮功能，增加心搏量和冠脈血流量，心臟射血分數(shù)增加，增加電穩(wěn)定性。 危險因素：改善血脂、血糖代謝，降低血壓，降低血小板聚集。鍛煉藥物外周適應改善內(nèi)皮功能 心肌灌注臨床癥狀 身體做功能力 心臟康復的適應證瓣膜病先心病術后不能手術者術后殘損者心力衰竭心臟起搏器心臟移植者心肌病冠心病MIP

2、CICABGCSA心臟康復心臟康復的適應證心臟康復心肌病瓣膜病術后先心病冠心病PCICABG心力衰竭心臟康復的功能評定 心血管損傷： 臨床性評定 康復性評定 活動能力 社會參與能力心臟康復的功能評定心血管損傷： 臨床性評定： 心臟功能：NYHA 心肌缺血：ECG ECHO 負荷試驗 心導管 MRI 核素 心臟康復的功能評定心血管損傷： 康復性評定 永久性損傷評定指南： 分級； 例如冠心病代謝當量代謝當量（METs）： 以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動 時相對能量代謝水平或活動強度的常用指標。 （每公斤體重每分鐘攝氧量） 1 MET=VO2 3.5 ml/kgmin 在康復醫(yī)學中應用

3、極為廣泛最大心率指標年齡最大心率= 220 - 年齡運動時的靶心率=170/180 - 年齡Borg自覺勞累計分 Rating of Perceived Exertion (RPE)791113151719輕微用力稍用力輕度用力中度用力明顯用力非常用力極度用力心率110-130次/分心臟康復的功能評定 心血管損傷： 臨床性評定、康復性評定 活動能力： ADL日常生活的METs大便：臥位 .0 坐位 3.6靠坐： 1.0 獨立站： 1.0穿衣： 2.0 吃飯： 1.4坐床邊： 2.0 淋浴： 3.5常見運動的METs 步行 1.6 km/h 1.5-2.0 步行 2.4 km/h 2.0-2.5

4、 散步 4.0 km/h 3.0 步行 5.0 km/h 3.4 步行 6.5 km/h 5.6 騎車（慢速） 3.5 騎車（中速） 5.7體育運動交誼舞(慢) 2.9 排球(非競賽性) 2.9交誼舞(快) 5.5 羽毛球 5.5有氧舞蹈 6.0 游泳(慢) 4.5跳繩 12.0 游泳(快) 7.0 網(wǎng)球 6.0 乒乓球 4.5心血管疾病患者的運動處方 有氧訓練： 運動方式： 運動強度：中等 時間：2030 分鐘 頻率：35 次/周心臟康復訓練運動方式耐力性運動： - 徒步 - 騎自行車 - 慢跑 - 打排球 (非競賽性)可采用的運動形式?必須小心的地方?滑雪 - 寒冷和高山游泳 - 溫暖 (

5、循環(huán)負荷)力量性運動 - 升高血壓運動強度：50% 75%VO2MAX有氧訓練50%75%VO2MAX=60% 85%HRMAX自然步行是有氧代謝效率最高的方式 速度 m/分運動強度過大的標志運動中因呼吸急促而不能自由交談大汗、面色蒼白不能堅持運動心悸運動量過大的標志 運動后次日早晨感覺疲勞 心率加快或者減慢 血壓異常 運動能力下降 慢性心力衰竭的 心臟康復治療 心力衰竭的藥物階梯治療 無癥狀 NYHA II NYHA III NYHA IVACE抑制劑利尿劑:噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯強心甙阻滯劑運動鍛煉國際大規(guī)模臨床試驗ACE抑制劑AT1受體拮抗劑-受體阻滯劑生存率心功能致殘率高生活質量低運動能

6、力無 改善慢性心力衰竭運動能力下降 骨胳肌改變內(nèi)在的異常血流動力學異常肺臟功能障礙 異常通氣血流變化內(nèi)皮功能障礙去適應 慢性心力衰竭的 心臟康復治療運動鍛煉藥物防治心理支持教育飲食療法運動鍛練 病理重構血管阻力心率靜脈回流左室充盈射血分數(shù)收縮功能?呼吸系統(tǒng)吸氣強度潮氣量神經(jīng)系統(tǒng)迷走張力交感動脈系統(tǒng)內(nèi)皮功能張力神經(jīng)激素系統(tǒng)血管緊張素釋放醛固酮慢性心力衰竭康復訓練適應證說話時不伴有呼吸困難（呼吸頻率30次/分）中度乏力以下靜息心率110次/分代償性心力衰竭至少4周心力衰竭病人入選標準絕對禁忌證 3-5天內(nèi)出現(xiàn)進行性運動耐量下降或者運動或靜息時出現(xiàn)呼吸困難 運動強度較低（40次/分出現(xiàn)S3或者肺內(nèi)啰

7、音肺內(nèi)啰音增加第二心音亢進脈壓10 mmHg）運動中室上性或室性早搏增加大汗、蒼白或者意識不清 訓練組76,對照組 79 有氧運動 Dubach 等 2019，瑞士 McKelvie 等 2019，意大利慢性心力衰竭病人運動鍛練試驗訓練組24, 對照組26步行訓練 生存質量改善 生存時間延長 訓練組50， 對照組 49 踏車訓練 Belardinelli 等 1999，意大利ExtraMATCH 研究總結了9個有關心力衰竭運動康復的試驗，發(fā)現(xiàn)運動康復組心力衰竭患者的死亡明顯低于對照組病 例 選 擇 2019年1月2019年6月慢性心力衰竭首次住院患者 169例病人首次住院死亡 非冠心病、擴心病、 15例 高血壓病26例 排除 排除合并嚴重肝腎功能衰竭19例 失訪36例 符合標準的病人73例我們的運動鍛煉方案星期 監(jiān)護下的鍛煉 基于家庭的鍛煉12 5 次 / 周 - 4-6 x 10 分鐘 / 天 5070% VO2max36 12 次 / 周 5 次 / 周小組鍛煉 20 分鐘 北京大學第三醫(yī)院