中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病急期的理論與實(shí)踐課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病急性期的理論與實(shí)踐 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 急診科上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)方邦江 教授第1頁(yè)，共66頁(yè)。 方邦江，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士后，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院科急救科（國(guó)家重點(diǎn)臨床?？疲┲魅?、急救研究室主任。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究工作三十年，在治療危急重癥等方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)任上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生急診專業(yè)委員會(huì)委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)急診?？莆瘑T會(huì)秘書，華東地區(qū)危急重病急救醫(yī)學(xué)協(xié)作委員會(huì)常委和中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作分會(huì)主任委員，上海市衛(wèi)生局急診、ICU 質(zhì)控中心委員兼全市中醫(yī)系統(tǒng)質(zhì)控主

2、任；先后承擔(dān)了國(guó)家自然科學(xué)基金等國(guó)家和省部級(jí)科研課題20余項(xiàng)，參與科研課題30余項(xiàng)，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文90余篇，主編和合作編寫醫(yī)學(xué)著作12部，編寫全國(guó)本科生和研究生教材共5 部，獲得廳局級(jí)以上科研成果 獎(jiǎng)勵(lì)8項(xiàng)，發(fā)明專利6項(xiàng)。第2頁(yè)，共66頁(yè)。一、流行病學(xué)概況二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)及診斷四、肺心病的治療主要內(nèi)容：第3頁(yè)，共66頁(yè)。一、流行病學(xué)概況第4頁(yè)，共66頁(yè)。概述： 慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病。是指由肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先心病或左心病變引起者。第5頁(yè)，共

3、66頁(yè)。流行病學(xué)研究表明：我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4，大于15歲人群約為7；患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市；肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差；嚴(yán)重危害人民身體健康第6頁(yè)，共66頁(yè)。流行病學(xué)研究表明：吸煙人群中發(fā)病率高患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，多數(shù)40歲急性發(fā)作以冬春季多見呼吸道感染為急性發(fā)作的誘因第7頁(yè)，共66頁(yè)。二、病因及發(fā)病機(jī)制第8頁(yè)，共66頁(yè)。主要是慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,占84%;余依次為重癥肺結(jié)核(5.91%),支氣管哮喘(4.44%),支氣管擴(kuò)張(2.81%)及其它;急性發(fā)作的誘因以急性呼吸道感染為主,約占85%,病死率很高(10%左右)；死亡原因依次為肺性腦病(4

4、2%)、心力衰竭（14%）、休克（12.9%)及上消化道出血(8.4%);此外還有心律失常、嚴(yán)重的酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、感染、腎衰、DIC等病因第9頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)1. 肺動(dòng)脈高壓的形成(pulmonary artery hypertension) 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滯度增加第10頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成 肺血管阻力增加的功能性因素缺 氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)

5、脈高壓第11頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成 肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓第12頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成 血容量增多和血液粘滯度增加 慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓 水鈉潴留第13頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成正常肺動(dòng)脈壓力： 收縮壓： 1530mmHg 舒張壓： 510mmHg 平均壓：1020mmHg顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓30 mm

6、Hg第14頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成右心導(dǎo)管是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)功能性因素是可逆性的是臨床治療肺心病的依據(jù)第15頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成2. 心臟病變(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)第16頁(yè)，共66頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成3. 其他重要器官的損害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害第17頁(yè)，共66頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)及診斷第18頁(yè)，共66頁(yè)。肺、心功能失代償期 （1）呼吸衰竭 癥狀： 呼吸困難加重，夜間明顯；肺性腦病：頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、譫妄第1

7、9頁(yè)，共66頁(yè)。肺、心功能失代償期 體征： 球結(jié)膜充血、水腫、發(fā)紺；視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視神經(jīng)乳頭水腫；腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射；皮膚潮紅、多汗（高碳酸血癥導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張）第20頁(yè)，共66頁(yè)。肺、心功能失代償期 （2）右心功能衰竭 癥狀： 氣促，心悸、食欲下降、腹脹、惡心 體征： 頸靜脈怒張、明顯發(fā)紺心率增快，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音或舒張期雜音肝腫大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性腹水、下肢水腫出現(xiàn)肺水腫、全心衰竭第21頁(yè)，共66頁(yè)。肺、心功能失代償期 輔助檢查（一）X線檢查: 肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動(dòng)脈高壓征：具有下列中一項(xiàng)即可診斷右下肺動(dòng)脈干橫徑15mm；其橫徑與氣

8、管橫徑比值1.07；動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)；肺動(dòng)脈圓錐突出（右前斜位）或其高度7mm；右心室增大；第22頁(yè)，共66頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓征 ： 第23頁(yè)，共66頁(yè)。（二）心電圖檢查： 電軸右偏、額面平均電軸90； V1 R/S 1； V1 QRS呈qR； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位：V5 R/S1； RV1+SV51.05mV； aVR R/S或R/Q 1； V1 V3呈QS、Qr、qr（需除外心梗）； 肺型P波； 右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)聯(lián)低電壓；第24頁(yè)，共66頁(yè)。（三）超聲心動(dòng)圖檢查（至少具備1+1條）主要條件：右室流出道內(nèi)徑30mm；右

9、室內(nèi)徑20mm；右室前壁厚度5mm或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)；左、右心室內(nèi)徑比值1.4；肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征像：a波低平或2mm，或有收縮中期關(guān)閉征第25頁(yè)，共66頁(yè)。 次要條件： 室間隔厚度12mm，搏幅5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征像； 右心房增大25mm（劍突下區(qū)探查）； 三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈高尖型，或有AC間期延長(zhǎng)； 二尖瓣前葉曲線幅度低，CE18mm，CD段上升慢、延長(zhǎng)，呈水平位或有EF下降速度減慢，A2)； (2) X線檢查： a.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張 i.橫徑15mm； ii.右肺下動(dòng)脈徑與氣管橫徑比值1.07； iii.經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上第30頁(yè)，共

10、66頁(yè)。診斷依據(jù)：b.肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度3mm；c.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì),兩者形成鮮明對(duì)比；d.圓錐部顯著凸出(右前斜位45)或“椎高” 7mm；e.右心室增大 第31頁(yè)，共66頁(yè)。診斷依據(jù)：3.超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要條件: a.右心室流出道增寬內(nèi)徑30毫米； b.右心室內(nèi)徑32毫米； c.右心室前壁的厚度5.0毫米.或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者； d.左/右心室內(nèi)徑比值2； e.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18毫米,或肺動(dòng)脈干=20毫米； f.右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值1.4； g.肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象者(a波低平或2毫米,有收縮中期關(guān)閉征等第32頁(yè)，共66頁(yè)。 參考條件: a. 室間

11、隔厚度12毫米,搏幅5毫米或矛盾運(yùn)動(dòng)征象者； b. 右心房增大25毫米(劍突下區(qū))； c. 三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長(zhǎng)者； d. 二尖瓣前葉曲線幅度低,CE 18 毫米,CD段上升緩慢,延長(zhǎng),呈水平或有EF下降速度減慢, 90毫米/秒 第33頁(yè)，共66頁(yè)。四、肺心病的治療第34頁(yè)，共66頁(yè)。1.一般治療 (1) 積極控制感染(慢性、反復(fù)、耐藥、混合） 抗生素應(yīng)用注意：a. 靜脈用藥； b. 聯(lián)合用藥；c. 經(jīng)驗(yàn)用藥； d. 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)科學(xué)使用抗菌藥物,如：內(nèi)酰胺類為時(shí)間依賴型，氨基糖苷類為濃度依賴型；e. 綜合治療.第35頁(yè)，共66頁(yè)。慢性阻塞

12、性肺疾病(COPD)住院患者抗生素應(yīng)用參考表 （表1） 組 別 病原微生物 抗生素 I級(jí)及級(jí)COPD急性加重 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服 級(jí)及級(jí)COPD急性加重 無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等 內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等級(jí)及級(jí)COPD急性加重

13、有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌 第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)第36頁(yè)，共66頁(yè)。?？漆t(yī)療特色與學(xué)科優(yōu)勢(shì)心肺復(fù)蘇后綜合征、嚴(yán)重膿毒癥患者第37頁(yè)，共66頁(yè)。(2) 解除支氣管痙攣,促進(jìn)痰液引流 a.支氣管擴(kuò)張劑的運(yùn)用 i.抗膽堿能藥物 ii.2受體激動(dòng)劑主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶堿類 臨床常用氨茶堿 臨床上我們建議: 溴化異丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇200g,霧化吸入q8h； 氨茶堿0.25g+5%GS250ml 每日兩次靜脈滴注第38頁(yè)，共66頁(yè)。b

14、.消除氣道非特異性炎癥,糖皮質(zhì)激素的使用 i.應(yīng)用2受體興奮劑后FEV1較用藥前增加15%,說(shuō)明其氣道阻塞有一定的可逆性者； ii.對(duì)多種過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)50%以上是陽(yáng)性的特應(yīng)質(zhì)者； iii.痰或周圍血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者； iiii.雙肺可聞及明顯哮鳴音； 有以上四條中的一條方可使用糖皮質(zhì)激素治療.而且激素有掩蓋病情、感染擴(kuò)散、低鉀、消化道潰瘍等副作用，故建議僅在病人支氣管痙攣明顯時(shí)使用。第39頁(yè)，共66頁(yè)。c.稀釋痰液,促進(jìn)氣道分泌物排出 i.糾正失水,濕化氣道； ii.中藥三拗湯和瓜蔞薤白半夏湯和桔梗湯既可解除支氣管痙攣,又能稀釋痰液,促進(jìn)氣道分泌物排出； iii.粘液溶解劑和祛痰劑： 目

15、前循證醫(yī)學(xué)觀察,其臨床療效不十分肯定； iiii.物理方法促進(jìn)排痰 第40頁(yè)，共66頁(yè)。（3）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%； 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒次之,占7.4-31%； 再次為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,占5.2-22.2%； 單純代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒和“三重”酸堿失衡較少見。 第41頁(yè)，共66頁(yè)。 a.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能，嚴(yán)重失代償性呼酸還需 建立人工氣道； ii.糾正電解質(zhì)紊亂，如有嚴(yán)重高鉀血癥時(shí),可酌情給予25%葡萄糖液300ml中加普通胰島素16靜脈滴注； iii.關(guān)于補(bǔ)堿問(wèn)題，原則上不予補(bǔ)堿,當(dāng)PH在7.2以下時(shí)可適

16、當(dāng)輸注5%碳酸氫鈉； b.呼酸+代酸 重點(diǎn)是改善通氣和抗感染（切忌用堿劑）第42頁(yè)，共66頁(yè)。 c.呼酸+代堿： 停用呼吸興奮劑、停用堿化利尿劑和堿性藥物，此時(shí)不能單純著眼于改善通氣，而應(yīng)根據(jù)血Cl-水平分為三度采取如下措施： i. Cl- 90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小時(shí)要補(bǔ)鉀6-9克,除了按2濃度靜脈補(bǔ)鉀外,其余口服,對(duì)于不能口服補(bǔ)鉀的患者應(yīng)鼻飼給鉀,(30分鐘99%在小腸吸收).補(bǔ)鉀時(shí)最好用0.9%NS稀釋(在補(bǔ)鉀時(shí)同時(shí)補(bǔ)氯) 第43頁(yè)，共66頁(yè)。 ii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小劑量的(常用量的1/2-1/3)短期間歇的給予酸化利尿劑如

17、氨本喋啶、安體舒通、醋氮酰胺等，因有保鉀、氯的作用，但決不能作為常規(guī)用藥第44頁(yè)，共66頁(yè)。iii.Cl- 80mmol/l以下多預(yù)后不良，死亡率高達(dá)80%以上，低于70mmol/l以下，幾乎100%死亡。此時(shí)可加入鹽酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀釋后靜滴，并且指出：在呼酸合并代堿時(shí)，可引起抽搐和呼吸驟停，此時(shí)，決不可用鎮(zhèn)靜劑，在低鉀未糾正之前，也不可補(bǔ)鈣，否則會(huì)引起心肌應(yīng)激性增高而發(fā)生心律失常、心臟驟停，發(fā)生阿斯綜合征，只有在低鉀糾正后，方可補(bǔ)鈣（用氯化鈣）同時(shí)，尚可酌情肌注25%硫酸鎂2ml，qdbid第45頁(yè)，共66頁(yè)。d. 三重性酸堿失衡(TABD): 治療原則: 維持PH正常

18、,兼顧三種原發(fā)失衡 i.積極治療原發(fā)疾病,改善肺、腎、心功能； ii.只要不存在高鉀血癥的危險(xiǎn)(如擠壓傷、急性腎衰和嚴(yán)重感染等）則應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽； iii.只要不存在水中毒的危險(xiǎn),或水排泄障礙和內(nèi)分泌異常,則應(yīng)補(bǔ)充水分； iiii.在以上基礎(chǔ)上,PH明顯降低或升高者,應(yīng)酌情補(bǔ)充堿性(碳酸氫鈉)或酸性(鹽酸精氨酸,氯化鉀)藥物等第46頁(yè)，共66頁(yè)。（4）糾正缺氧和CO2潴留 a.合理氧療 b.呼吸興奮劑:出現(xiàn)肺性腦病時(shí)使用,用呼吸興奮劑后查血?dú)夥治?如CO2分壓明顯降低,則繼續(xù)使用,如無(wú)明顯降低,則停用。不然，反而增加機(jī)體耗氧量。 c.機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)性正壓機(jī)械通（NIPPV)呼吸模式：（適應(yīng)癥、禁忌

19、癥分別參見表2、表3）可選用壓力支持（PSV）或容量保證下的壓力支持 （CPA）.若沒有得到有效改善,應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣(適應(yīng)癥參見表4).第47頁(yè)，共66頁(yè)。無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期 的應(yīng)用指征（表2）適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng))中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼 吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg)呼吸頻率25次min第48頁(yè)，共66頁(yè)。禁忌證(符合下列條件之一) 表3 呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液

20、黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣第49頁(yè)，共66頁(yè)。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征（表4）嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率35次min危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡，意識(shí)障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無(wú)創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證第50頁(yè)，共66頁(yè)。（5）控制性氧

21、療 a.給氧途徑：鼻導(dǎo)管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 吸氧分?jǐn)?shù)： FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min）第51頁(yè)，共66頁(yè)。（6）并發(fā)癥 的處理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,臨床主要表現(xiàn)為肺性腦 病,關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理. 早期診斷要點(diǎn): .眼征:球結(jié)膜充血、水腫、瞳孔縮小或擴(kuò)大、對(duì)光反射遲鈍或消失。眼征合并下述之一者，應(yīng)考慮早期肺性腦病，合并兩項(xiàng)者，即應(yīng)按肺性腦病進(jìn)行處理。第52頁(yè)，共66頁(yè)。 .失眠或睡眠顛倒（切勿鎮(zhèn)靜） .意識(shí)障礙 .

22、精神癥狀 性格反常,不合作,興奮,多語(yǔ),甚至譫妄,狂躁,動(dòng)作離奇,定向力障礙,幻覺等 .早期可有頭昏頭痛,隨病情的變化可出現(xiàn)肢體麻木,持物無(wú)力,二便失禁,抽搐,撲翼樣震顫,全身癲癇樣發(fā)作等神經(jīng)癥狀 .不明原因的惡心、嘔吐、腹脹 .面紅、多汗 .紫紺明顯加重第53頁(yè)，共66頁(yè)。治療措施: i.積極有效的抗感染 ii.肺腦合劑的應(yīng)用 組成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶堿 0.5g+5%GS500ml(一劑之劑量),每日12劑 iii.正確處理酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 iiii.機(jī)械通氣（參見表2、3、4） iiiii.醒腦靜注射液(40ml)+5%GS/0.9%NS500ml第54頁(yè)

23、，共66頁(yè)。第55頁(yè)，共66頁(yè)。b.心力衰竭 i.慎用利尿劑及強(qiáng)心劑 利尿劑可引起酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,還能引起痰液粘稠,不利控制感染; 強(qiáng)心劑臨床觀察效果不好,且因低氧血癥、電解質(zhì)紊亂而易中毒，引起心律失常; ii. 大多用氨茶堿和血管擴(kuò)張劑就能有效糾正 右心衰竭第56頁(yè)，共66頁(yè)。利尿劑： 減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫 使用原則： 宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用：氫氯噻嗪25mg，13次/d；尿量多時(shí)需加用10氯化鉀10ml，3次/d，或用保鉀利尿藥，氨苯喋啶50100mg，13次/d重度患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，利尿可引起低鉀、低氯性堿中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液濃縮參附注射液100ml+ 5%GS/0.9%NS500ml第57頁(yè)，共66頁(yè)。強(qiáng)心劑： 洋地黃劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物：如毒毛旋子苷K0.1250.25mg，或西地蘭0.20.4mg加入葡萄糖液內(nèi)緩慢靜脈推注用藥前應(yīng)糾正缺氧和低鉀血癥，以免發(fā)生毒性反應(yīng)不