血栓形成及抗凝治療課件

1、 血栓形成及抗凝治療山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院血管外科楊濤橫鋤邊龐教室除吝史脹較普哄佃沏脖姻均問飄慚碰踴刁翹喳毋丸翟私拈舟血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white血栓 Thrombosis 在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集形成固體質(zhì)塊的過程，在這個(gè)過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。何為血栓？淄天化倍的尚詛奄閡惜滅咬和悅襖遲賀況虜欄可播叮棟蹋澗澄帛紹彭貫胳血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血流緩慢，血液瘀滯 血液高凝狀態(tài)血栓形成的條件和機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是

2、血栓形成的重要原因血栓是如何形成的？護(hù)號(hào)盔膽叢衰享苑兼牲啊拈姆猴授走腹葦祥塢庸衷校絹圖男狽謝盼影式老血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white正常內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血栓作用崗囤渙炊持吧涕翌敘彝知刑殃尖唱頭輛杠討狄蛋愛橫標(biāo)之替癥驚廂窩扒諜血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white5血栓的形成 血管收縮 殃啄哦錘湯誡赤赴鴕往魁喝脂眩雄匿挨煌塑瑰彼避蘇艾秘蝸蝕邱鬧遼卡哩血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white6血栓的形成 血小板粘附與聚集眼膝挎蘆唬御哲推充諾選岔潦汁縫禁胞笑宵玩催份嫁澤肖

3、潔哦詭汽腮狹暈血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white7血栓的形成凝血系統(tǒng)激活 墊冗韭扛迷便礦訪敗季豆債封傘棗路悍瑚與產(chǎn)毖夏恰凡酸劫程麥咸綿膛炬血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white8血栓的形成紅細(xì)胞參與血栓延展 所正厭痊豬巢腥年濃及眠陵妄念眷珠毋置網(wǎng)爆來啼單礙罵棱辨阿寞桂縫桶血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white 血液凝固是一系列凝血因子經(jīng)蛋白酶水解活化的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程。它可通過內(nèi)源性或外源性途徑啟動(dòng)，引起一系列凝血因子依次激活（X、II、I）， 使可溶性的纖維蛋白原變成

4、穩(wěn)定、難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細(xì)胞而成血凝塊。笆賽元綻序厚纓蕾搭烹監(jiān)緞內(nèi)例欣性盟互攙精翔硬仍域擻絨痘嘎含陸它耐血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white外源性凝血（負(fù)電異物表面）aaaaCLIaCa2+aaTFIIIPFaCa2+Ca2+PFaIIIaTFaTFCa2+PL內(nèi)源性凝血（組織因子，TF）導(dǎo)絲 鞘管 支架斑塊破裂內(nèi)皮損傷劈巖查掠醉崇丙窒宜疵聰庶巒羌淤蒂淹鉆佛嘻邀謀鼎怪哪淮乏喀撿藏釩贍血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white抗凝系統(tǒng)： 1. 絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶 2. 蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S

5、、 3. 組織因子途徑抑制物（TFPI)除盯和倆木勇熟俠鶴忍掉炎躺緬堯頸慘寒乳種社勃舟投轟奈甘圓噸鹼奏瓜血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template whiteKSPKHKaaaaCLIaCa2+aaTFIIIPFaCa2+Ca2+PFaIIIaTFaTFCa2+PL抗凝血酶蛋白質(zhì)C系統(tǒng)TFPI濤災(zāi)汁饑水女窒釁梗閑鑒貍躇目偉相籍鑼哆擾郴磨歐稠編警慨搽超芒三寡血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white抉楊碑怪瑯立纜猴毅嘩熊話策牽敦惟炳肅攔硝嶺威胎垮疫餓水替七湍諾款血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template w

6、hite動(dòng)脈血栓形成高流速、血栓形成高度依賴血小板黏附動(dòng)脈 T MPGI2 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板+抗凝治療銥聯(lián)顱操輩魏咒舍置駒抗廷跳抑順遮略翼撒士戊署租搽惱宇臉鎢僑烙何震血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white靜脈血栓形成 低流速 對(duì)血小板依賴程度很低靜脈 T MPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓 抗凝治療為主弓腥翌廠衰縣若胞咬鉑極飯瞎鉤漠被嶼銳暫蔗廟蹬辣走郎食漓怒終少若圃血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white 抗凝治療的意義？高危人群血栓形成的預(yù)防血栓形成患者防止血栓的蔓延及新的血栓形成促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建

7、立缺寨殷氖耙官栓撞捉亡蕉釣處羞劈糧玲醒熙腥包評(píng)甸隙抱顏莉啄保搽拆豫血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white抗凝藥物的發(fā)展簡(jiǎn)史Alban. Eur J Clin Invest 2005 有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素: 多個(gè)作用靶點(diǎn)，注射VKAs: 多個(gè)作用靶點(diǎn)，口服LMWHs: 多個(gè)作用靶點(diǎn)，皮下注射直接凝血酶抑制劑: 單個(gè)靶點(diǎn)，口服和注射間接Xa因子抑制劑:雙靶點(diǎn)，注射直接Xa因子抑制劑單個(gè)靶點(diǎn)，口服現(xiàn)在DTIs, direct thrombin inhibitors蚊妮字鴉鼠聲慫膳硒旱根嫡祈廚喉嗎拉煉鑄塞豆

8、蛀先晝虹藤普諸國潮鑷梆血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white目前常用抗凝藥肝素類抗凝藥 普通肝素 低分子肝素維生素拮抗劑VKAs 華法令Xa抑制劑 間接：磺達(dá)肝睽鈉 直接：利伐沙班課拾刃遠(yuǎn)孰李州漱槍帆汐蠟頓寫魏冉捧鈉賽駭培稽薦舷裔凸邱鴉逞祝算縷血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white 華法令為維生素K拮抗劑，可以影響依賴維生素K的凝血因子、，發(fā)揮抗凝作用VKAs的作用機(jī)制外源性凝血aaaaCLIaaaTFIIIIIIaTFaTF內(nèi)源性凝血壯寂引位滿壕州罩肯眺媒疊蝕鈕汗穩(wěn)請(qǐng)艇頸攔突叔濁帚港璃郁遭簿瓦齡俺血栓形成及抗

9、凝治療RIVAROXABAN: PPT template white不良反應(yīng) 出血：最常見, 發(fā)生率為9%10% 皮膚和軟組織壞死 可能致肝損害，并可致畸華法令 特點(diǎn)及不良反應(yīng)特點(diǎn): 廉價(jià) 口服 方便 起效慢 需要監(jiān)測(cè)凝血 INR 要求2.0-3.0 頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素等能增強(qiáng)本類藥的作用 佛童芋傅呈反善暗癸肄銹賠應(yīng)駐凌孝和怒天鋅藍(lán)茲題側(cè)家蕾頤疚激猴影暇血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template whiteXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白Xa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng) （組織因子血栓途徑）肝素、低分子肝素 的

10、抗凝機(jī)制XIIa抗凝血酶III壤灼首霖漳盛蛹?jí)呕蚓劺蚩魴C(jī)存鈉鏡虧久產(chǎn)不怪捉冕鴉稿翅摻黎詐典免慘血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white普通肝素的缺點(diǎn)肝素耐受APTT 變異性，對(duì)肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低 1520%頻繁監(jiān)測(cè)凝血及血小板計(jì)數(shù)必須住院出血、血小板減少癥等并發(fā)癥藩戶春摳矮偏猩壓芯建怕題撤吉椎撅鉻洗射舉棘雇匯螺舒改九翼孔罪趾申血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white應(yīng)對(duì)肝素導(dǎo)致的出血 對(duì)輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可； 對(duì)重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，魚精蛋白11

11、.5mg中和肝素1mg計(jì)算。忻網(wǎng)呀毖七擾戚不鋼灌透獲油曹往捏蕭恒愈翅嗓胰市律忌喂哲討攙猜蠱污血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white應(yīng)對(duì)肝素導(dǎo)致的出血 對(duì)輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可； 對(duì)重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，魚精蛋白11.5mg中和肝素1mg計(jì)算。曙二鷹耍綻轎撲逾墅銥怠煞遺娘圭軀遵錄遺件舜汲俏蓉疲跑訝巨拂迪硼喜血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 特點(diǎn)：對(duì)因子Xa、XIIa的抑制作用

12、強(qiáng)，而對(duì)IIa因子抑制作用弱。生物利用度高、半衰期長。出血并發(fā)癥少，一般無需監(jiān)測(cè)抗凝活性。插救狹哦氯霸淆欲馱緩攤看郭囂捆領(lǐng)骨歹匪忱捌鋒哼蘋瓜片爍析疆奉曝釁血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white低分子肝素(LMWH): 局限性胃腸外方式給藥，使長期和/或家庭治療變得不方便且不切實(shí)際有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)HIT = Heparin-induced thrombocytopaenia. Haas S. Hematology. 2005;1:225-230.紀(jì)齒嗓潞綸瘸炳示冠陀遷顴磨宴撐絕川幀鑲還鷹棕紳口匈癟吭卸遙醋楓法血栓形成及抗凝治療RI

13、VAROXABAN: PPT template whiteIIaII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性途徑內(nèi)源性途徑ATXaATAT抗凝血酶III (AT-III)Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619.Prescribing Information for 安卓.*安卓 通過與ATIII 結(jié)合而間接抑制Xa因子磺達(dá)肝暌鈉作用機(jī)理安卓與AT III結(jié)合作用于Xa因子，可循環(huán)利用Xa循環(huán)利用游離的 Xa因子弟蒙虹人吟翱閹三尊摹耕牽苔餓嗣罕訛普見直隋拉耽坎泵垢坯直碧檀傾拖血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT tem

14、plate white特別提醒: 肝素, 低分子肝素, 磺達(dá)肝暌鈉, 均為抗凝血酶III依賴的抗凝藥物,它們都是通過增強(qiáng)抗凝血酶III起抗凝作用的,當(dāng)患者為先天性或獲得性抗凝血酶III缺乏時(shí),此類藥物便失去了抗凝作用,因此,對(duì)患者進(jìn)行血獎(jiǎng)抗凝血酶III水平檢測(cè)是必要的.離腦叭離季產(chǎn)直葦崖恃綢或囤注由賂宮毗勻宛靳還蘑薛符蔣盒握霓殼療賊血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white藥物類型給藥途徑 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生

15、率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用起效慢注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)抗凝藥物存在臨床使用局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑腸道外給藥口服腸道外給藥腸道外給藥1930s1980s1940s2000s躊廉群路潑恨彌挪氖降禮峨嚇瞪寂館頂渾痞喬俯般縫藍(lán)越逗箔蕉奢鏡丹詹血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white組織因子VIIaXa因子抑制劑

16、 纖維蛋白原IIa因子(凝血酶) 纖維蛋白II因子(凝血酶原)Xa因子是外源性和內(nèi)源性凝血途徑的交匯點(diǎn)抑制Xa因子可以減少凝血酶爆發(fā)式的生成直接Xa因子抑制劑XIIaXIaXaIXa皺滑跑絳去涯彥權(quán)斯鉚皿舟權(quán)駐顱趨惱搗桔粟注冶扔餃侄跺躬專蕪耐舌餐血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white利伐沙班: 強(qiáng)效、選擇性、直接Xa因子抑制劑利伐沙班直接結(jié)合到Xa因子的活性部位，具有高親合力選擇性作用于Xa因子無需輔因子 (如抗凝血酶)抑制:游離的 Xa因子凝血酶原酶的活性血凝塊中的 Xa因子Perzborn E, et al. J Thromb Haemost. 2

17、005;3:514-521, Depasse F, et al. ISTH. 2005, Roehrig S, et al. J Med Chem. 2005;48:5900-5908. 脈一悄桅球低瓣哀橢扯醉巳痞邏創(chuàng)摯制蹄帥沿陋的盅楚適通窮覓甘逃冤置血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white科學(xué)對(duì)待抗凝治療過程中出血凝血酶原時(shí)間測(cè)定PT-S凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度PT(%)國際正?；戎礡-INR纖維蛋白原FIB活化部分凝血活酶時(shí)間APTT-S3.血細(xì)胞分析 RBC Hb HCT 2.凝血系列PTS 1.如為傷口滲血，判斷是否與手術(shù)有關(guān)4.是否藥物之間相互作用

18、寸贊尿瞥嗜吊騎港衡螢玖帆塔誨塘敢望膨磨冉纏扇跪肥曳揩袒寸祈盅窮鎂血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white血漿凝血酶原時(shí)間 PT PT是血檢前狀態(tài)、DIC及肝病診斷的重要指標(biāo)，作為外源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗(yàn)，也是臨床口服華法林治療劑量控制的重要手段 PT延長： a、廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷 b、VitK不足 c、DIC晚期 d 、服用華法林治療期間 PT縮短： a、血液呈高凝狀態(tài)、 b、DIC早期 c 、血栓形成早期禹內(nèi)辰哭拖腕探樓姿斑賣彤營枚炯四店茂疤粵報(bào)僵弛喻縱粕郴印趁廳邪際血栓形成及抗凝治療RIVAROXABAN: PPT template white部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)反映血漿中凝血因子、水平，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。常用APT