甲狀腺自身抗體和甲減

1、關(guān)于甲狀腺自身抗體與甲減第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、甲減病因：（一）甲狀腺性（原發(fā)性）90自身免疫性慢性自身免疫性甲狀腺炎 Hashimoto甲狀腺炎：伴甲狀腺腫大 萎縮性甲狀腺炎：甲狀腺無腫大反而縮小無痛性(silent or painless)甲狀腺炎：一過性淋巴細胞性無疼痛或壓痛性甲狀腺腫伴甲亢或甲減或二者交替產(chǎn)后甲狀腺炎第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）甲狀腺性（原發(fā)性）90TH合成障礙缺碘或過多（6mg/d）其它：手術(shù)、131I治療，藥物等（二）下丘腦和垂體性（三）甲狀腺激素抵抗綜合癥第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、慢性自身免

2、疫性甲狀腺炎的診斷依據(jù)：目前尚無國際上統(tǒng)一的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)：一般認為：1、甲狀腺穿刺活檢：彌漫性淋巴細胞浸潤偶伴 生發(fā)中心，濾泡縮小，纖維化。2、血清有高滴度的抗甲狀腺自身抗體 TmAb1:6400(N僅1)或TpoAb200IU/ml 強烈提示慢性自身甲狀腺炎或GD3、TSH第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、慢性自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率：美、英：按局灶性甲狀腺炎（110病灶/cm2）計男：4045女：20 按40病灶/cm2計 男：515 女：15第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、慢性自身免疫性甲狀腺炎的致甲減機理：病毒或細菌感染 甲狀腺上皮細胞內(nèi)存在對Th

3、細胞特分子模擬 異的激活蛋白表達(MHC二型蛋白，免疫交叉反應(yīng) 如 HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ) () 激活CD4T細胞(Th)分泌IF激活B細胞 *激活細胞毒性 (CD8+)T細胞Auto-Ab (直接) 甲減第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月APCThBTcTKIFNSuppressive MechanismAutoimmune ReactionActivate Ts orInactivate Th致病機理Thyroid cellsMHC Class II Antigen第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、自身抗體致甲減的可能機理：TPOAb(-)

4、細胞毒Ab 自身抗體 TRAb (TBAb) in ViVo(?) TPO活性 固定補體 抗體依賴的 阻斷TSH的 細胞介導(dǎo)的 作用 終末補體結(jié) 細胞毒作用 合復(fù)合物 NK細胞參與 使甲狀腺 細胞溶解甲減第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月六、甲狀腺自身抗體檢測的臨床意義 TRAb-TBAb: 甲狀腺腫性自身免疫性甲狀腺炎 (Hashimoto甲狀腺炎) 約10 萎縮性自身免疫性甲狀腺炎 約20 約510的慢性自身免疫性甲狀腺炎由TBAb導(dǎo)致甲減第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月TgAb喬本氏甲狀腺炎伴原發(fā)性甲減、甲腫或兩者 約60 TmAb或TPOAb喬本氏甲狀腺炎伴或

5、不伴甲減 95萎縮性滴度更高TPOAb靈敏度略優(yōu)于TmAb第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月七、影響甲狀腺自身抗體檢測的因素1、年齡：隨年齡而自身免疫性甲狀腺炎伴甲減、甲腫或兩者：女：男57:1 有甲腫女性發(fā)病率更高甲減發(fā)病率：( Whickhan, Baltinore, Detrorat, Birminghan, UK )普查：5 mU/L, T4正常 ) 37 臨床甲減 ( TSH10 mU/L, T4 )但總的臨床甲減發(fā)生率 ( Whickhan ) 僅1.4（F）和3（老年女性）( Framingham )第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 慢性自身免疫性甲狀

6、腺炎 發(fā)病率F：M=7：1白人：黑人2：1兒童（40 非缺碘地區(qū)：若進一步加碘，可引起可逆性的甲減，（碘主要影響TH的合成和釋放而不是增加甲狀腺自身免疫性）若TSH往往被認為是存在慢性自身免疫性甲狀腺炎。據(jù)普查TSH 5 mU/L有50%的人 存在甲狀腺 TSH 10 mU/L有80的人 自身抗體第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3、鋰 ( Li )1/3用鋰治療的病人可致甲減，而且甲狀腺自身抗體的陽性率( 24 VS 12對照 )第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4、其它疾病癌腫、骨髓增生性疾病，用干擾素治療的慢性病毒性肝炎中可發(fā)生甲狀腺自身抗體 ( + )，甲減

7、，或較少見的GD，或暫時性甲亢。在用干擾素（或IL-2、顆粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子）治療的患者中，甲狀腺自身抗體陽性達20，導(dǎo)致臨床甲減約5。但通常是可逆的。但應(yīng)用干擾素不會引起慢性自身免疫性甲狀腺炎。第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月引 言自身免疫性甲狀腺病（Autoimmune thyroid Diseases， AITD）患病率 （Prevalance）有明顯增高的趨勢；隨著體檢的經(jīng)?；哽`敏度超聲顯像檢查（B超、多普勒彩超、CT、MRI等）在臨床廣泛使用，甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的檢出率明顯增高；第十七張，

8、PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的臨床重要性：1. 定義： 結(jié)節(jié)性甲狀腺?。∟odular thyroid disease）：通過觸診或非觸診手段（B超、同位素掃描、CT和MRI等）證實，甲狀腺內(nèi)存在單個和多個結(jié)節(jié)。第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.流行病學(xué)資料（USA）：患病率（Prevalence rates）：550（按研究人群和檢測技術(shù)的不同） 人群 患 病 率成人，單個結(jié)節(jié) 4%7%(成人青年)青年（無頭頸部外放射線照射史） 0.2%1.5%女性（3059歲） 6.4% (女性男性)男性（3059歲） 1.5%第十九張，PPT共四十七頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月1.3%的人產(chǎn)生新結(jié)節(jié)/15年發(fā)病率：10/萬/年，按0.1%/年計：25萬/年，美總?cè)丝诩s2.5億；尸解資料：生前無臨床甲狀腺病者中，50%：1多個結(jié)節(jié)；其中：35%，結(jié)節(jié)直徑2cm；B超：女：20%45%，男：17%25%；USA：約有1億人（40%）有亞臨床的甲狀腺結(jié)節(jié)；第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特點：1.臨床表現(xiàn)：有無放射性同位素接觸史，尤其在青少年期有無頭頸部外照射史；惡性率與年齡有關(guān)，更可能發(fā)生于60歲，男性惡性率女性；有無甲狀腺癌家族史；腫大的甲狀腺有否伴有聲音嘶啞（注：良性甲腫也可因聲帶麻痹而聲音嘶?。?；惡性結(jié)節(jié)的

10、體征特點：質(zhì)地堅硬，無壓痛，與周圍組織粘連，固定，鄰近淋巴結(jié)腫脹等；第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.甲狀腺結(jié)節(jié)以往實驗室常規(guī)檢查程序：(1)甲狀腺核素顯像和掃描：123I甲功評估首選：冷結(jié)節(jié)（低或無功能）：8085% （惡性1015%）溫結(jié)節(jié)：1015% （惡性10%）熱結(jié)節(jié)：5% （惡性） 99mTc影像、結(jié)構(gòu)分析第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)核素顯像的應(yīng)用：有助于確定甲狀腺腫的大小、功能；判斷有否胸骨后等異位甲狀腺存在；當(dāng)在某些情況下（如肥胖，短而粗的頸部）等觸診困難時，可檢出結(jié)節(jié)；鑒別急性甲狀腺炎；在超聲引導(dǎo)下作FNA定位采樣，更為準(zhǔn)確；B

11、超也有助于甲狀腺癌術(shù)后隨訪。相反，在下列情況下，就沒有必要使用核素掃描：鑒別冷結(jié)節(jié)的性質(zhì)；橋本氏甲狀腺炎（彌漫性非毒性甲狀腺腫）的診斷；Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）的診斷；非毒性多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺的診斷。第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)患者放射性同位素掃描，顯像 冷結(jié)節(jié) (85%) 溫結(jié)節(jié) (10%) 熱結(jié)節(jié) (5%) B超(高分辨率7.010MHz) L-T4 s-TSH 抑制療法 囊性(19%)實質(zhì)性(69%) 6周后 TSH N TSH(其中僅7% 或混合性(12%) 再次掃描 T4,T3 N T4,T3為惡性) (其中20%為惡性) TSH不受抑制

12、隨訪 甲亢 隨訪 手術(shù) L-T4 抑制療法 （自主性）圖1.甲狀腺結(jié)節(jié)以往的診斷程序* 按以上程序，以往大多數(shù)結(jié)節(jié)尤冷結(jié)節(jié)均以手術(shù)治療為主。第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤目前提倡的診斷程序：(1)甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）臨床應(yīng)用已50年，現(xiàn)在已成為臨床普遍采用的首選檢查項目；目前認為：FNA是當(dāng)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的最準(zhǔn)確、簡便、可靠、安全、省錢、省時的檢驗手段；主要器械：10ml的塑料注射器；11/2英寸長，23-25號標(biāo)準(zhǔn)針頭；消毒酒精棉球和玻璃片等；第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月操作：帶橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺

13、針，一手固定結(jié)節(jié)，不用局麻，當(dāng)結(jié)節(jié)比較大時，需在同一個結(jié)節(jié)的不同部位穿刺24點，涂布于玻片。立即放入95%乙基乙醇（ethyl alcohol）瓶內(nèi)固定，用改進的Papanicolaou染色。穿刺時，盡量避免出血或刺入血管內(nèi)。囊性病變，抽吸液作細胞學(xué)檢查，記錄其色澤，若是抽吸液呈透明、細晶狀，提示可能是來自甲狀旁腺，應(yīng)測定PTH。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月效果：85以上可獲得明確的細胞學(xué)診斷；良性：膠質(zhì)性結(jié)節(jié)，最常見，細胞學(xué)檢查：豐富的膠質(zhì)，含正常的甲狀腺上皮細胞和退化的泡沫樣細胞；囊性病變；淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis），特征：膠質(zhì)

14、少，大量淋巴細胞浸潤;亞急性甲狀腺炎（肉芽腫性甲狀腺炎granulomatous thyroiditis）；第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性：乳頭狀癌（占70%80%），細胞學(xué)特征：由不規(guī)則形態(tài)的大細胞核和濃密細胞質(zhì)的細胞組成，而膠質(zhì)甚少；難于明確良惡性者：濾泡狀腫瘤（follicular neoplasma），特征：細胞排列成微小濾泡狀，膠體減少或缺乏，或細胞呈異核型；大嗜伊紅細胞腫瘤（Hurthle cell neoplasms）；不典型（atypia）細胞。第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月FNA的標(biāo)本要求：FNA的診斷價值主要取決于標(biāo)本采集的量和質(zhì)

15、。每群細胞至少10個/至少6群細胞/份標(biāo)本；(即至少應(yīng)觀察60細胞/份樣本)若取自囊腫，避免：過多液體，過少細胞，過多RBC，過于干燥，穿刺部位不適；約50%病例需重復(fù)抽檢，必要時，在B超引導(dǎo)下穿刺，但仍有5%15%標(biāo)本不能獲明確診斷；一般認為：持續(xù)存在囊腫結(jié)節(jié)，直徑4cm，質(zhì)硬，有惡性可疑或不斷增大者，主張手術(shù)切除；資料表明：18000次FNA中，良性：69%；可疑或難于下診斷：27%；惡性：4%。第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢的評估 范圍（%）平均值（%）準(zhǔn)確性 85100 95特異性 72100 92靈敏度 6598 83假陰性率 111

16、5假陽性率 010 3第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)：A) 證實FNA對結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別具有相當(dāng)好的準(zhǔn)確性和可靠性；B) 總的細胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率可達95%；C) 建議，以FNA作首選檢查，按細胞學(xué)診斷作如下處理：良性者：隨訪或L-T4治療；惡性者：甲狀腺次全切除，術(shù)后L-T4抑制療法；懷疑惡性但病理切片良性者：單側(cè)葉切除； 以FNA作首選檢查，可避免大多數(shù)良性結(jié)節(jié)的病人進行不必要的手術(shù)，又提高了惡性腫瘤的診斷和切除率第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)患者 FNA活檢明確診斷(85%)診斷難于明確(15%) 惡性 (5%)可疑惡性(20%)良性(75%)

17、再次FNA ?甲狀腺次全濾泡性腫瘤隨訪觀察或仍難明確診斷手術(shù)切除等L-T4抑制療法TSH核素掃描直接FNA或B超引導(dǎo)下FNA TSHTSH正常仍無法明確診斷熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)囊腫4cm隨訪觀察或手術(shù)切除 L-T4抑制療法隨訪觀察手術(shù)切除圖3，目前推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的臨床診斷步驟第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、各種甲狀腺結(jié)節(jié)的處理：1.單個良性結(jié)節(jié)的處理：每612個月作常規(guī)FNA隨訪檢查；常規(guī)給予L-T4抑制療法；或單獨隨訪，不作任何處理；結(jié)節(jié)持續(xù)增大，或新生囊腫，或可疑惡性變者：復(fù)查FNA；L-T4劑量與療程必須能有效地使TSH和結(jié)節(jié)縮小；但有資料表明：良性膠質(zhì)性結(jié)節(jié)，50

18、%60%可在6個月內(nèi)不經(jīng)任何治療，可自發(fā)性縮小或消失；另一資料表明：134例良性結(jié)節(jié)，隨訪911年，其中43%結(jié)節(jié)消失或縮小，23%增大而33%大小不變；第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有人認為：僅20%良性結(jié)節(jié)對L-T4有縮小反應(yīng)。故建議，僅給612個月，如縮小或未改變可繼續(xù)L-T4治療或停止給藥繼續(xù)觀察；如繼續(xù)增大者手術(shù)切除；1995年Cooper提議：對男性或絕經(jīng)后婦女，用L-T4一年，使s-TSH保持在0.1(or 0.10.30.5) mIU/L之下；若結(jié)節(jié)未縮小或消失，L-T4應(yīng)停用，重作B超；增大者，F(xiàn)NA或手術(shù)切除；若縮小或消失，繼續(xù)給予L-T4（期限？）?？?/p>

19、之，L-T4確切療效尚難肯定。（可能與結(jié)節(jié)性質(zhì)？大小？L-T4用量？療程？自身免疫性(Ab)活性？等有關(guān)）長期L-T4抑制療法的可能副作用：可致亞臨床甲亢，骨質(zhì)丟失（骨質(zhì)疏松，尤對老年男性和絕經(jīng)期后女性）和心功能改變（房顫）。第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.多發(fā)性結(jié)節(jié)的處理：高靈敏度B超的廣泛應(yīng)用，多發(fā)性、無癥狀性（亞臨床性）甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增多，直徑往往1.5cm。傳統(tǒng)認為：多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性可能性要小于單個結(jié)節(jié)，但最近資料表明，兩者相仿。(1)亞臨床多結(jié)節(jié)甲狀腺（Subclinical Multinodular Glands，MNG）的診斷應(yīng)包括：排除惡性腫瘤；甲

20、狀腺功能狀態(tài)，s-TSH，吸131I率；甲狀腺體大小：123I，99mTC掃描，CT或MRI；第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)MNG治療方案的選擇：依據(jù)FNA惡性或可疑惡性手術(shù)切除；良性甲狀腺腫，每年隨訪：觸診、B超、s-TSH；伴甲亢或局部壓迫癥狀者手術(shù)；無癥狀、小的非毒性MNGL-T4治療（不應(yīng)用于治療前TSH1.0mIU/L患者）；TSH水平正?；蛳陆档拇驧NG131I或手術(shù)；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummers disease）大劑量131I或手術(shù)（依據(jù)病況，吸131I率、手術(shù)水平作選擇）；老年MNG患者不主張使用L-T4抑制療法，因易導(dǎo)致心律失常和加重骨質(zhì)疏松

21、；第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 多發(fā)性結(jié)節(jié)（MNG） TSHFNA TSH-正常 TSH FNA FNA 良性 惡性 惡性 良性 隨訪 手術(shù)切除 吸131I率 吸131I率正常 131I治療 手術(shù)切除圖4：多發(fā)性結(jié)節(jié)的診治程序第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.單個毒性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理： 占5%，核素顯像呈：單個，“熱結(jié)節(jié)”，“自主功能性”腺瘤。s-TSHN，大多數(shù)無臨床甲亢表現(xiàn)（尤年青，結(jié)節(jié)直徑2.5cm者），但25%實為甲亢或亞臨床甲亢。1)“熱結(jié)節(jié)”伴甲亢臨床和/或生化表現(xiàn)者131I或手術(shù)切除或“乙醇注射療法”：資料表明：131I，有效，約52%結(jié)

22、節(jié)可消退，甲減 發(fā)生率約35%； 手術(shù)切除，有效，甲減發(fā)生率約20%；第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2) 結(jié)節(jié)局部乙醇注射法：指征：毒性或非毒性正常甲功的熱結(jié)節(jié)；方法：在B超引導(dǎo)下，用2022號針頭，在212周內(nèi)注射23次，18ml/次（平均4ml）?？偭浚?50ml（視結(jié)節(jié)大小平均16ml）；結(jié)果：429例，毒性結(jié)節(jié)242（56%）非毒性或正常甲功，熱結(jié)節(jié)187（44%）注射12個月后，74%甲功生化正常，治愈率90%。尤對結(jié)節(jié)容積15ml者，無一例甲亢復(fù)發(fā)或發(fā)生甲減；主要副作用：暫時性局部注射處疼痛、血腫、高熱、聲帶麻痹，但無永久性副作用；結(jié)論：結(jié)節(jié)容量90%，屬乳頭狀

23、或乳頭濾泡狀混合癌。第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月青少年期有頭頸部外照射史患者 甲狀腺觸診 無結(jié)節(jié) 有結(jié)節(jié) 隨訪觀察 單一結(jié)節(jié) MNG 彌漫性非毒性甲狀腺腫 FNA 核素掃描 L-T4抑制療法 或/和B超 良性 惡性 隨訪觀察（6月-年） 或可疑惡性隨訪觀察或L-T4抑制療法甲狀腺次全切除 術(shù)后L-T4圖5。青少年期有頭頸部外照射史的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診治程序第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 非觸診性小結(jié)節(jié)（“thyroid incidentalomas”）的處理：直徑往往1cm，或位于甲狀腺的深處，后囊壁；常發(fā)現(xiàn)于無甲狀腺病史或甲狀腺癌危險因子的老年患者；應(yīng)慎重考慮如下：A) 有無甲狀腺癌家族史；B) 有無青少年期頭頸部外照射史；C) 結(jié)節(jié)大小和B超特征和處理