導(dǎo)管室內(nèi)合理分析心電圖并作出決斷的重要性

1、編者按：2008心肌梗死和心肌缺血的評(píng)價(jià)和治療現(xiàn)狀在線論壇于2008年1月15日-30日在網(wǎng)上舉行，此論壇由ISHNE和ISCP主辦，全球100多個(gè)國(guó)家的醫(yī)生參與，共同在線交流。本次網(wǎng)上會(huì)議主題集中于以下幾個(gè)方面，冠心病的診斷、危險(xiǎn)分層以及治療；急性冠脈綜合征與穩(wěn)定性心絞痛的心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、T波電交替，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及藥物治療；二級(jí)預(yù)防等等。 一個(gè)多世紀(jì)前，心電圖技術(shù)由Waller和Einthoven發(fā)展起來(lái)。20世紀(jì)前半段，報(bào)道了許多與特殊心臟疾病相關(guān)的心電圖改變。在1960年，許多心電圖數(shù)據(jù)用于對(duì)先天性及瓣膜疾病的診斷，但是缺乏缺血性心臟病的心電圖數(shù)據(jù)。1970年Maroko和Braunw

2、ald提出了局限梗塞面積的概念（1）。同時(shí)，隨著冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及隨后的心臟超聲的應(yīng)用，心電圖在缺血性心臟病方面蓬勃發(fā)展。1980年后，急性ST段抬高性心肌梗死的再灌注成為標(biāo)準(zhǔn)治療。在較短的冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)代，根據(jù)心電圖定義罪犯動(dòng)脈有臨床意義。隨著靜脈內(nèi)纖維蛋白溶解療法（FT）的發(fā)展，已演變?yōu)閮H基于心電圖ST段抬高出現(xiàn)決定其治療策略的時(shí)代。而較少關(guān)注冠狀動(dòng)脈解剖與生理學(xué)上心電圖的形態(tài)信息。 介入醫(yī)生的尷尬角色 在STEMI中，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）通常被認(rèn)為優(yōu)于FT，因?yàn)樗妮^高的TIMI3級(jí)（心肌梗死溶栓）血流出現(xiàn)率及較低的再狹窄、腦出血發(fā)生率及死亡率（2，3）。這使早期PCI在全

3、世界范圍內(nèi)迅速擴(kuò)展。但是，早期PCI需要醫(yī)院有導(dǎo)管室，技術(shù)成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及周密的病人轉(zhuǎn)運(yùn)通道。早期PCI應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行（在就診60-90分鐘內(nèi)行球囊擴(kuò)張）。并沒(méi)發(fā)現(xiàn)院前溶栓優(yōu)于早期PCI。不過(guò)，STEMI患者如癥狀出現(xiàn)時(shí)間較短，而行PCI又會(huì)延誤較長(zhǎng)時(shí)間，則FT可能更為合適?；谠缙赑CI的指南，全世界再灌注治療策略中，被迫選擇介入治療的比例是7/24，這對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了很大的挑戰(zhàn)。同時(shí)，對(duì)費(fèi)用效益的質(zhì)疑也逐漸增加。 STEMI時(shí)，在心電圖記錄的頭幾分鐘內(nèi)必須作出治療決定（4）。在選擇最佳再灌注治療方案時(shí)，危險(xiǎn)分層越來(lái)越重要。目的是定義早期PCI會(huì)獲得最大好處的患者，另一方面是那些溶栓治療較

4、安全的患者。 對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷的挑戰(zhàn) 尤其在下班后，無(wú)經(jīng)驗(yàn)的一線年輕值班醫(yī)生必須對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）作出決定。潛在的顧慮是他們錯(cuò)誤地診斷心梗，如良性的早期復(fù)極患者，心包炎、“sport heart”或那些因?yàn)樾募》蚀笏碌某掷m(xù)性復(fù)極改變的患者。假陽(yáng)性的診斷使患者可能遭受再灌注治療的并發(fā)癥，如靜脈溶栓所致的腦出血。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直接將心電圖傳輸?shù)綍?huì)診的心臟專家的手持無(wú)線電設(shè)備（手機(jī)或便攜電腦）上，使用現(xiàn)代電視系統(tǒng)在數(shù)分鐘獲得專家的意見(jiàn)可以節(jié)省時(shí)間和金錢，并有可能增加對(duì)患者的獲益（5）。 在導(dǎo)管室中合理判讀心電圖的益處 這些闡述表明了對(duì)STEMI患者選擇去最近的治療中心進(jìn)行治療還是將其緊急

5、轉(zhuǎn)運(yùn)至第三中心的原則。根據(jù)再灌注策略的最佳選擇及介入時(shí)機(jī)的評(píng)價(jià)，可預(yù)期的患者風(fēng)險(xiǎn)及可用資源（6），我們提出了ECG原則。一個(gè)極端就是嚴(yán)重的心肌大面積缺血而心電圖沒(méi)有任何再灌注表現(xiàn)的高?；颊摺＿@類患者應(yīng)當(dāng)提供所有可用資源盡可能早地開(kāi)通冠狀動(dòng)脈。另一個(gè)極端是心電圖顯示冠狀動(dòng)脈小分支或遠(yuǎn)端閉塞的低程度心肌缺血患者可叢治療選擇上獲得益處。此原則的必要條件是對(duì)心電圖的熟練判讀，及患者病史的關(guān)鍵數(shù)據(jù)及臨床數(shù)據(jù)（7）。發(fā)展對(duì)ACS患者的區(qū)劃治療策略非常重要。盡管大多數(shù)STEMI患者在住院期間進(jìn)行了介入治療評(píng)價(jià)的危險(xiǎn)分層，但并不需要馬上行介入治療。 基于急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層的心電圖 在每天的臨床實(shí)踐中，導(dǎo)管

6、室內(nèi)的介入心臟病專家及心電圖專家并不經(jīng)常協(xié)作，以改善個(gè)體化危險(xiǎn)分層并做治療決定；這不是最佳方案。介入心臟病專家在急診醫(yī)生或介入中心的急診室所獲得的即刻心電圖記錄的框架內(nèi)工作。然而了解先前的心電圖記錄也很有價(jià)值。介入醫(yī)生需要增加判讀心電圖的個(gè)人技能，并且“在線”同這個(gè)領(lǐng)域的專家合作。研究已經(jīng)證實(shí)采取電視醫(yī)療，增加STEMI患者再灌注治療并縮短再灌注治療時(shí)間的益處（8）。 通過(guò)學(xué)習(xí)導(dǎo)管室中的個(gè)體化病例的心電圖急性及演變過(guò)程，補(bǔ)充以冠狀動(dòng)脈造影、心臟超聲、掃描及心室造影（9），可以增加心電圖的判讀能力。隨訪心電圖可以獲得動(dòng)態(tài)缺血過(guò)程的信息。而且，病例可以同心電圖心電生理學(xué)專家分享。對(duì)于介入心臟病專家

7、來(lái)說(shuō)，心電圖提供有用信息的時(shí)期為： 1.院前時(shí)期 2.冠狀動(dòng)脈造影后計(jì)劃行PCI治療的即刻 3.PCI后出現(xiàn)缺血的新的表現(xiàn) 同冠狀動(dòng)脈造影相比，心電圖對(duì)急性MI所提供的信息有著完全不同的病理生理學(xué)方面，這非常重要。在急性缺血時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影辨別血管的解剖，而心電圖反映的是心肌的生理學(xué)改變（10）。因?yàn)檫@個(gè)原因，盡管沒(méi)有急性缺血的心電圖證據(jù)，但冠狀動(dòng)脈造影仍可能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的血管狹窄。但因?yàn)闊o(wú)復(fù)流、再灌注損傷或再灌注前已經(jīng)發(fā)展的心肌損傷，冠狀動(dòng)脈造影也可以看到閉塞的血管恢復(fù)開(kāi)放而心電圖呈進(jìn)行性缺血表現(xiàn)。因此，冠狀動(dòng)脈造影仍然是定義梗死相關(guān)動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，而心電圖仍然是定義是否存在急性心肌缺血及其部位的

8、金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著現(xiàn)代影像技術(shù)，如像差心室造影、心臟超聲及放射形核素掃描等的發(fā)展，在MI的急性期，區(qū)分壞死心肌中雖缺血但仍有活性的心肌已成為可能。 盡管有局限性，比如基線慢性心電圖改變（心電圖混淆）及冠狀動(dòng)脈解剖的個(gè)體化差異，但從心電圖上可以獲得重要的解剖幾生理信息： 1.MI的診斷 2.評(píng)估有缺血風(fēng)險(xiǎn)的心肌面積 3.確定冠狀動(dòng)脈叢中罪犯損傷的部位 4.心肌壞死進(jìn)展的預(yù)期率 5.梗死過(guò)程的時(shí)期 6.在缺血區(qū)域區(qū)分壞死及存活心肌 應(yīng)用心電圖進(jìn)行決斷的原則 診斷MI 對(duì)癥狀典型的患者，出現(xiàn)ST段上抬（測(cè)量J點(diǎn)），尤其伴隨鏡像改變，對(duì)急性MI有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。在每天的導(dǎo)管室臨床實(shí)踐中，一些非STEMI的

9、患者行緊急冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是不可避免的。在那些變異型心絞痛、心包炎、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）及J點(diǎn)抬高的正常變異（早復(fù)）患者中，冠狀動(dòng)脈造影是很常見(jiàn)的。盡管血管保持開(kāi)放血流正常，但早期MI患者常出現(xiàn)一些冠狀動(dòng)脈病理學(xué)特征，如動(dòng)脈粥樣硬化或斑塊破裂等。心肌炎的特征是除aVR及V1外，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)廣泛的ST段上抬，且冠狀動(dòng)脈同心肌段無(wú)相互關(guān)聯(lián)。在MI中，ST段抬高多為局限性的，常常但不是總是存在鏡像壓低。也有PR段的移位，這是由于心外膜下心房損傷所致，常出現(xiàn)典型的aVR導(dǎo)聯(lián)PR段的上抬及下方肢體導(dǎo)聯(lián)及側(cè)壁胸前導(dǎo)聯(lián)的PR段的壓低（11）。在沒(méi)有嚴(yán)重癥狀和臨床發(fā)現(xiàn)的非典型病例，應(yīng)用硝酸酯類及阿司匹林治療較

10、為適當(dāng)，在決定行冠狀動(dòng)脈造影前在20-30分鐘內(nèi)觀察心電圖的變化。在院前時(shí)，應(yīng)該開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)患者至有介入設(shè)備的中心的急診室，而行冠狀動(dòng)脈造影的最終決定可在到達(dá)醫(yī)院前適當(dāng)延緩。同心包炎及早復(fù)相比，心肌缺血所致的心電圖改變具有動(dòng)態(tài)演變。如果可以提供先前的心電圖，可以將急性期的心電圖同其進(jìn)行對(duì)比（12）。研究已經(jīng)證實(shí)漏診的半數(shù)急性MI可以通過(guò)增加心電圖判讀技巧或同先前或最初的心電圖進(jìn)行比較進(jìn)行診斷（13）。因此，介入中心應(yīng)當(dāng)基于電視醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)，建立快速數(shù)字化存取心電圖的系統(tǒng)（5）。 評(píng)價(jià)存在風(fēng)險(xiǎn)的缺血心肌大小并識(shí)別冠脈叢內(nèi)的罪犯損傷 急性MI患者的即刻預(yù)后同心肌儲(chǔ)備量成反比，后者依賴于缺血過(guò)程中涉及的較

11、少的心肌塊以及先前心?；蚶w維化所致的無(wú)功能組織的面積（10）。在沒(méi)有先前MI及無(wú)主要冠狀動(dòng)脈狹窄損害的患者中，預(yù)后同罪犯冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端供血的缺血心肌大小相關(guān)。因此，除了精確診斷外，還需對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的缺血心肌大小及心肌儲(chǔ)備進(jìn)行早期評(píng)估。 許多試驗(yàn)試圖通過(guò)入院心電圖評(píng)價(jià)有缺血風(fēng)險(xiǎn)的心肌面積或最終梗死面積。在這些試驗(yàn)中，使用ST發(fā)生改變（抬高和/或壓低）的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目或ST振幅改變的絕對(duì)值來(lái)分析。但是，結(jié)果是矛盾的（14-16）。所有的這些研究基于以下假說(shuō)，即每個(gè)導(dǎo)聯(lián)反應(yīng)同樣數(shù)量的心肌，并且左室不同區(qū)域面積相同的缺血的結(jié)果是相同數(shù)目導(dǎo)聯(lián)的ST段發(fā)生相同振幅的移位。但12導(dǎo)心電圖中并不同等反應(yīng)所有心肌區(qū)域

12、，而且對(duì)立區(qū)域的缺血可能減少或增加ST移位。這種差別有臨床應(yīng)用性，在大樣本患者中的這種可重復(fù)性構(gòu)成了自動(dòng)分析心電圖程序的組成部分。而且，如胸壁寬度、缺血區(qū)域電極的距離、缺血預(yù)適應(yīng)的出現(xiàn)及側(cè)枝循環(huán)等因素都可以影響ST段振幅的絕對(duì)值。缺血危險(xiǎn)面積的大小可以從形態(tài)心電圖分析評(píng)價(jià)，用以識(shí)別冠狀動(dòng)脈叢內(nèi)罪犯損害的位置（表1）。 英文釋義：STE=ST抬高； ACS=急性冠脈綜合征； MI=心肌梗死; STD=ST下移； LAD= 左前降支；LCX=左回旋動(dòng)脈 ；RCA=右冠狀動(dòng)脈； VD= 血管病 以心電圖作為介入醫(yī)生的一種有用工具這種形勢(shì)下，作出決斷的步驟為： 1.何時(shí)長(zhǎng)途運(yùn)送患者行初步PCI 2.救

13、護(hù)車中需要一名醫(yī)生 3.在夜間，何時(shí)召集介入醫(yī)療組 4.導(dǎo)管室超負(fù)荷時(shí)的優(yōu)先病例 5.多支血管病變開(kāi)通罪犯動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影識(shí)別罪犯損害。 6.PCI后早期再缺血-再狹窄或其它病因 前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 V2V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度最高（中心缺血區(qū)域）的患者（前壁ST段抬高心梗），罪犯血管通常是左前降支(LAD)(17)。有研究證實(shí)，LAD幾乎完全閉塞引起的急性前壁心梗預(yù)后較差，應(yīng)該通過(guò)做簡(jiǎn)單的12導(dǎo)心電圖將其很快識(shí)別出來(lái)（18）。有研究指出，心電圖對(duì)判斷LAD閉塞程度有幫助（1922）。肢體導(dǎo)聯(lián)I和aVL ST段抬高，相對(duì)下壁導(dǎo)聯(lián)II, III 和 aVF ST段壓低以及aVR ST抬高，

14、與近端冠脈閉塞有關(guān)。令人驚訝的是，一項(xiàng)最近研究把患者按照先做PCI 或 FT隨機(jī)分組，隨訪30天或2.7年后，心電圖或血管造影檢查顯示的結(jié)果與預(yù)后沒(méi)有聯(lián)系(Eskola M et al, in press)。因此，在急性ST段抬高心?，F(xiàn)代治療領(lǐng)域中，LAD不同閉塞水平的預(yù)后應(yīng)被重新評(píng)價(jià)。但是，心電圖提示LAD接近完全閉塞的病例應(yīng)該立即做再灌注治療。 少數(shù)患者LAD閉塞的同時(shí)出現(xiàn)心前導(dǎo)聯(lián)以及下壁導(dǎo)聯(lián)II, III 和aVF ST段抬高（23）。尸檢報(bào)告顯示大部分患者LAD包繞左室心尖部，并且不同程度的向上延伸到后室間溝（24）。研究指出LAD包繞心尖的患者，前壁心梗的同時(shí)大部分出現(xiàn)下壁ST段抬高

15、，小部分出現(xiàn)ST段壓低（25）。大的包繞心尖的動(dòng)脈閉塞可能引起電勢(shì)相對(duì)的兩個(gè)心室面缺血，即前壁和下壁。這種情況下，即使LAD幾乎完全閉塞，也會(huì)減弱相對(duì)導(dǎo)聯(lián)aVL 和III ST段抬高幅度，導(dǎo)致aVL ST段零電位或壓低（7）。不止是罪犯血管，血管的大小也應(yīng)該作為預(yù)后標(biāo)志而被預(yù)測(cè)出來(lái)。 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 下壁ST段抬高心梗，中心缺血導(dǎo)聯(lián)是II,III 和aVF。大多數(shù)患者以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是由于右冠閉塞。然而，左回旋支閉塞能引起相似的心電圖形狀。急性下壁心梗時(shí)除了下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，幾乎所有患者都可以見(jiàn)到相對(duì)導(dǎo)聯(lián)aVL ST段壓低（26）。急性下壁心梗時(shí)心電圖所證實(shí)的閉塞血管對(duì)于冠脈造影術(shù)指

16、明右冠和左回旋支病變有可能非常有價(jià)值。區(qū)分右冠和左回旋支閉塞的計(jì)算方法已經(jīng)發(fā)表(27-33)。對(duì)于介入科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最重要的心電圖征象是優(yōu)勢(shì)血管，右冠閉塞合并2支或3支 血管病變以及血管近端閉塞。 對(duì)于介入醫(yī)生來(lái)說(shuō)，意識(shí)到以下一點(diǎn)是非常重要的，即有些患者V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表示右冠近端閉塞并發(fā)右心室梗塞。右心室梗塞產(chǎn)生的V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可以與前壁心梗相區(qū)別，前者ST段抬高程度V1大于V2，右胸導(dǎo)聯(lián)V3R 和 V4R ST段抬高，V6 ST段壓低，經(jīng)常伴隨下壁導(dǎo)聯(lián)II, III, 和 aVF ST段抬高 (34-37)。下壁心梗時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右心室分支近端閉塞的表現(xiàn)。處于危險(xiǎn)的區(qū)

17、域經(jīng)常不廣泛，因?yàn)樾碾妶D征象并沒(méi)有延伸到下側(cè)壁（側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段沒(méi)有抬高，或相對(duì)的右心導(dǎo)聯(lián)V1-V3沒(méi)有ST段壓低）。這些患者中，F(xiàn)T可能被認(rèn)為是PCI的替代方法。 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 V4V6 ST段抬高不伴有V1V3 ST段抬高經(jīng)常歸于左回旋支或左鈍圓支閉塞（側(cè)壁ST段抬高心梗）。如果不伴隨下肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，危險(xiǎn)區(qū)域經(jīng)常非常局限。缺血中心在I 和aVL導(dǎo)聯(lián)的患者，冠脈造影發(fā)現(xiàn)經(jīng)常有側(cè)支閉塞。伴隨V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常被認(rèn)為是第一對(duì)角支引起的前壁中間部位心梗（38）.另一方面，V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低常被認(rèn)為是鈍圓支閉塞。冠脈變異常常影響心電圖形狀，介入醫(yī)生認(rèn)為側(cè)支閉塞代表危險(xiǎn)程度較低且時(shí)間較短。

18、缺血嚴(yán)重程度的估計(jì) 一個(gè)通過(guò)基于缺血等級(jí)做心電圖預(yù)測(cè)梗死面積的研究被Sclarovsky 和 Birnbaum 等人所報(bào)道 (39,40)。心電圖沒(méi)有心肌壞死（Q波）或再灌注（倒置T波）表現(xiàn)的患者，以下定義被提出： I 級(jí)缺血：高尖、對(duì)稱T波 II級(jí)缺血：ST段抬高、不伴QRS終末段變形 III級(jí)缺血：QRS終末段改變 呈qR型導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)抬高50R波，或是呈Rs型導(dǎo)聯(lián)的S波消失。 缺血級(jí)別可以預(yù)測(cè)最終梗死面積，而不能預(yù)測(cè)處于危險(xiǎn)中的缺血面積。有人通過(guò)前瞻隨機(jī)研究來(lái)選擇再灌注方法。有研究顯示III級(jí)缺血的患者較I 級(jí)缺血和II級(jí)缺血的患者有以下特點(diǎn)： 1.缺血越嚴(yán)重，近期和遠(yuǎn)期預(yù)后越差 2.心肌

19、保護(hù)越少，壞死越快 3.纖溶療法或是血管成形術(shù)不能帶來(lái)太多益處 缺血預(yù)適應(yīng)癥癥狀對(duì)比MI進(jìn)展（EMI） 冠狀動(dòng)脈或主要側(cè)枝的突然閉塞，心電圖上隨著ST段抬高會(huì)在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生正向的T波高尖。急性胸痛的患者有這種缺血預(yù)適應(yīng)（PIS）代表有機(jī)會(huì)在心肌不可逆損傷之前治療（7）。成功的再灌注使ST段恢復(fù)正常并伴隨T波倒置，這是梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)血供的標(biāo)志（41，42）。缺血預(yù)適應(yīng)階段可能進(jìn)展為有或無(wú)Q波的心肌梗死（進(jìn)展的心梗，EMI）。近來(lái)的試驗(yàn)表明EMI組與PIS組比較，前者的事件發(fā)生率較高（43）。多變量分析中EMI是負(fù)性結(jié)果獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。早期PCI治療患者與靜脈溶栓患者相比，PIS患者有較低的事件發(fā)生

20、率。整體EMI患者的不同治療策略間無(wú)顯著差異。但心電圖無(wú)再灌注表現(xiàn)（Q波，ST段抬高伴隨T波直立）的前壁心梗患者，早期PCI具有優(yōu)越性。顯然，包括Q波T波形態(tài)的更細(xì)致的心電圖的分析，需要引入日常的臨床工作。這能快速識(shí)別高?；颊卟⒎e極轉(zhuǎn)送行早期PCI治療。反之，為低危的患者提供其他選擇。 非ST段抬高急性冠脈綜合征 NSTE-ACS，NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛的患者冠脈病變程度不同，因此結(jié)果不同。急診溶栓再灌注治療僅對(duì)于ST段抬高的心?；颊哂幸妫喾磳?duì)于不伴有ST段抬高的心?；颊撸ò⊿T段壓低）可能有害。但最近的研究表明有高危因素的NSTE-ACS患者行介入治療優(yōu)于保守治療（44，45）。逐漸

21、增加的NSTE-ACS患者增加健康保健體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。指南中明確指出了對(duì)這部分人的治療策略（46）。與STEMI相比，無(wú)ST段抬高的ACS中心電圖預(yù)測(cè)冠脈解剖的價(jià)值值得商榷。而可通過(guò)心電圖可識(shí)別不同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的亞組，尤其是缺血時(shí)候的心電圖記錄。左主干或嚴(yán)重三支病變的患者應(yīng)急診冠脈造影。那些不嚴(yán)重的缺血事件，可在介入評(píng)價(jià)前行抗凝抗缺血治療（47）。 英文釋義：STE=ST抬高； ACS=急性冠脈綜合征； MI=心肌梗死; STD=ST下移； LAD= 左前降支；LCX=左回旋動(dòng)脈 ；RCA=右冠狀動(dòng)脈； VD= 血管病 患者有環(huán)心內(nèi)膜下缺血的心電圖，表示其可能是左主干病變或者是嚴(yán)重的三支病的高危亞組

22、，在住院期間有較高的事件發(fā)生率（48，49）。這些患者應(yīng)急診行冠脈造影。也有較高的可能行急診冠脈搭橋。局部心內(nèi)膜下缺血的心電圖有可能是LAD的分支阻滯或是對(duì)角支、中間支的阻滯（48）。這些患者不必急診介入評(píng)價(jià)冠脈。而在先行24-48小時(shí)的抗凝抗缺血治療后再進(jìn)行冠脈造影相對(duì)較好。很可能行單支血管病變的PCI治療。深倒的T波出現(xiàn)在V2-4導(dǎo)聯(lián)代表LAD缺血后再灌注（50，51）。心電圖圖形表明了心肌再灌注充分及梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通。如果是自發(fā)性或溶栓所致的再通，則有再閉的可能。冠脈造影宜選在48-72小時(shí)較好。T波的偽正?；橛谢虿话橛蠸T段抬高是再閉的表現(xiàn)。最后，ST段壓低最大表現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)（

23、不考慮T波的方向）為典型的小回旋支遠(yuǎn)端閉塞（52）。應(yīng)考慮再灌注治療，尤其是后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(V7-V9)。 即使是在新技術(shù)層出不窮的當(dāng)今時(shí)代，心電圖在ACS患者的臨床決策中仍然有很重要的位置。遺憾的是，缺血時(shí)從心電圖反應(yīng)出的解剖和生理學(xué)的信息未被充分利用。心電圖專家和介入醫(yī)生的合作需要加強(qiáng)。現(xiàn)代化導(dǎo)管室應(yīng)建立遠(yuǎn)距離心臟病網(wǎng)絡(luò)，可在線獲得院外患者或急診室患者的實(shí)時(shí)心電圖。同時(shí)，現(xiàn)在的技術(shù)也使短時(shí)間內(nèi)獲得專家的遠(yuǎn)程治療意見(jiàn)成為可能。 參考文獻(xiàn) 1. Braunwald E, Maroko PR, Libby P. Reduction of infarct size following coro

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