抗菌藥物臨床應用管理與藥物應用評價顏青

1、抗菌藥物臨床應用管理與藥物應用評價顏青加 強 醫(yī) 療 機 構 抗 菌 藥 物臨 床 應 用 管 理2醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對策抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號3 2008年3月19日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理 嚴格按照抗菌藥物的分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理 加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管 42009年3月25日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 以嚴格控

2、制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制 5（一）加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理 -糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象6加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理（1）嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則中關于預防用藥指導原則的有關規(guī)定。（2）圍手術期的預防用藥，參照常見手術預防用抗菌藥物表選擇用藥。7圍手術期抗菌藥物應用究竟有無作用?圍手術期應用抗菌藥物是預防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥

3、物要用多長時間？外科圍手術期抗菌藥物使用問題8全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）9全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）10外科手術預防用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。整個手術期間（從切開皮膚到關閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期,此時手術部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩(wěn)

4、之際（定植以前）。11切口分類是 決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù),但手術切口的確切分類一般在手術后作出，外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否需要預防性使用抗菌藥物的依據(jù)。12 類 別 標 準類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容 有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者類（污穢-感染） 有失活組織的陳

5、舊創(chuàng)傷手術； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術手術切口分類13預防性應用抗菌藥物的適應證類切口手術時間較短者盡量不用抗菌藥物一般清潔切口手術 即手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，常不需預防用抗菌藥物。頭頸、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗菌藥物。14預防性應用抗菌藥物的適應證類切口清潔手術，手術范圍大、手術時間長、創(chuàng)傷大、污染機會增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關節(jié)、眼內手術、門體靜

6、脈分流術、脾切除術等）類切口清潔手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類切口清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術15預防性應用抗菌藥物的適應證類清潔-污染切口及部分類污染切口手術：上、下呼吸道, 上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。嚴重污染的類切口及類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防用藥。16怎樣選擇預防用抗菌藥物？17圍手術期選藥的原則臨床圍術期選藥要結合手術部位常見病原菌、切口類別

7、和病人有無易感因素，原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術的預防18圍手術期預防用藥的選擇應注意：氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預防用藥19圍手術期預防用藥的選擇應注意：病人對-內酰胺類藥物類過敏 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）克林霉素 G-桿菌氨曲南萬古霉素一般不做為預防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人

8、工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。20什么時候開始用藥？21抗生素給藥時機與手術感染率的關系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 22細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872 h數(shù)小時從10余小時到數(shù)10小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同23 首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前203

9、0 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(MIC90) 在手術室給藥而不是在病房給藥 應靜脈給藥,2030 min 內滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入,否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用圍手術期抗菌藥物應用方法24抗菌藥物用多長時間？25圍手術期抗菌藥物應用方法手術時間較短(1500 ml)，應給第個劑量，必要時還可用第次，如選用半衰期長達78 h 的頭孢曲松,則無需追加劑量26圍手術期抗菌藥物應用方法接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上

10、最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預防效果。 結直腸手術除術中預防用藥外，術前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等) 34 次,便能在手術日將腸道細菌濃度降到最低，不宜連用3天。27短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點 減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負擔 減少護理工作量28預防用藥易犯的錯誤 適應證的掌握 時機不當 時間太長 選藥不當 缺乏針對性 起點高 用法用量不當 29如何評價圍手術期病人抗菌藥物使用合理性？30增加手術部位感染的因素病人因素 老年人 肥胖 營養(yǎng)不良 糖尿病 免疫系統(tǒng)損害 疾病 其他因素 皮膚病手術因素 皮膚未充分

11、消毒 緊急情況 人工植入 手術時間拖延 手術技術欠佳 未預見的污染術前原因 術前過長的準備時間 備皮 預防用抗菌藥物用量不足環(huán)境因素 金黃色葡萄球菌 在手術室過度活動 防腐劑受污染 通風不足 手術設備消毒不充分31 圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準合理不合理適應證有無術前給藥時間術前2h內術前2h或術后術中追加手術時間3h即追加手術時間4h未追加術后用藥類切口不用或24h內停藥時間24h類切口用藥48h內停藥時間48h類切口用藥37天時間7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確

12、類切口為清潔手術,通常無須預防用抗菌藥物,須預防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價輕度污染的類切口手術,預防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價；嚴重污染或已有感染的類切口手術，按治療性應用抗菌藥物原則進行評價。 32應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）-概述-預防手術部位感染-治療腹腔感染-肝移植細菌感染的預防與治療-胃腸科感染的治療-防治燒傷后感染-肝臟外科感染-膽道系統(tǒng)感染的抗菌藥物防治33應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）-四肢及軟組織感染-急性胰腺炎感染的防治-腎移植感染的預防與治療-神經(jīng)外科感染-胰腎聯(lián)合移植術后感染的防治-手術后抗生素相關腸炎-小腸移植術后感染的防治-外科患者

13、呼吸機相關肺炎34應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）-骨和關節(jié)感染-泌尿系統(tǒng)感染-外科患者深部真菌感染的防治-手術后肺炎-胰腸聯(lián)合移植術后感染的防治-心胸大血管外科感染的防治-血管內導管相關感染35抗菌藥物的“局部預防”應用局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）36內科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染37預防性應用指征或特定人群高危狀況下的病原體感染 內、兒科種特定菌感染霍亂、鼠疫、腦流、結核、風濕熱

14、38以下不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者39內科抗菌藥物預防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染 預防用藥指征 昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復蘇后 中性粒細胞減少 中性粒細胞1109/L 重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細菌感染2、年齡60歲3、周圍血象WBC10109/L,N80% 40（二）加強對氟喹諾酮類藥

15、物臨床應用的管理41 2007年121所醫(yī)院喹諾酮類抗菌藥物使用情況品名使用金額（萬元）累積DDD數(shù)（萬）強度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72環(huán)丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78諾氟沙星113.5727.1466.29氟羅沙星1229.3919.1344.61依諾沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.3842加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理氟喹諾酮類藥物在我國臨床

16、應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高醫(yī)療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理經(jīng)驗治療應用于腸道、社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥43（三）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度44抗菌藥物的分級管理原則 第一線藥物（非限制使用）： 經(jīng)長期臨床應用療效肯定、不良反應小、對細菌耐藥性影響較小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用管理措施： 由病房臨床醫(yī)師 （含各級職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。45抗菌藥物的分級管理原則第二線藥物（限制使用）：療效好、但毒副反應相對較大或價格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理

17、措施：應由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師處方后方可使用 46抗菌藥物的分級管理原則第三線藥物（特殊使用）：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，應嚴格控制使用。管理措施：應由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，高級專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師處方后方可使用47緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴重者:敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等

18、；感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學療法；接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；血WBC1l09L或中性粒細胞0.5109L；脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋??；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。 3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感 48（四）加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管49加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管醫(yī)療機構加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作；根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完

19、善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施；逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測管理體系；開展對醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用的評價和指導。50預警、干預措施 對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果用藥。51預警、干預措施 對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。52 藥物臨床應用評價53藥物和治療學委員會54藥物與治療學委員會為什

20、么重要？使 用采 購分 發(fā)遴 選DTCs采購55藥物與治療委員會 (DTC) 的職責 委員會負責保證其所在的醫(yī)療機構所用的藥品的安全、有效具體任務 制定和管理，標準治療指南 (STG)；處方集手冊 。為處方集遴選藥物，并維護處方集系統(tǒng)為藥物臨床使用的管理制定政策，并落實及完善政策以改善藥物的使用 評價藥物臨床使用情況鑒別藥物使用的問題主要概念 56藥物使用評價（DUE）的定義（指南 P85）連續(xù)的, 系統(tǒng)的, 標準化的藥物應用評價系統(tǒng)可以幫助確定患者個體用藥的合理性當發(fā)現(xiàn)治療方法不合理時需要進行干預 DUE 應當完成確定適當?shù)乃幬锸褂梅桨?(根據(jù)評估標準)建立評估指標，對醫(yī)囑、處方調配和使用的

21、藥物進行評價發(fā)現(xiàn)處方中的用藥問題給予反饋意見監(jiān)督處方問題是否依照評估指標更正57問 題需要進行藥物應用評價的藥物有哪些？需要進行藥物應用評價的疾病、人群有哪些？58處方、醫(yī)囑的用藥調查用量大的藥物ADR 發(fā)生率高的藥物治療窗較窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預防、治療） 關注容易發(fā)生問題的高風險藥物注射劑（如中藥注射液）針對處方集手冊評估非處方適應癥用藥療效差的藥物復方制劑高?；颊叩挠盟?9建立標準評價正確用藥的指標 (運用循證醫(yī)學)使用：正確的藥品適應證，無禁忌癥選擇：適合臨床癥狀的藥品劑量：適合于臨床適應證的劑量、間隔時間及療程給藥方式(尤其是注射)相互作用：無藥物之間、藥物與食物之間及藥

22、物與實驗室之間的相互作用準備：包括準備使用藥品的步驟應用：包括調配和用藥的步驟患者教育 (書面指導和口頭指導)監(jiān)測用藥 (實驗室檢查)患者治療結果 (血糖, 糖化血紅蛋白 )藥房管理指標 (正確支出, 記賬)60設定目標建立指標或按標準治療指南以定性藥物使用是否正確依照指標設定預計的目標 (如：50的抗菌藥物使用率，門診處方中抗菌藥物處方的百分比為30，90% 涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等等)61設定下列一種藥物的評價指標和目標環(huán)丙沙星 (或其他喹諾酮類藥物)萬古霉素泰能白蛋白設定類切口手術預防用抗菌藥物的評價指標和目標類切口清潔手術剖腹產(chǎn)62萬古霉素和去甲萬古霉素 適應證 萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬