2013年新生育定點協議書修改稿定稿

1、 合肥市職工生育保險醫(yī)療服務協議書甲方：合肥市工傷生育保險管理中心 乙方:為了保障合肥市生育保險生育、計劃生育時獲得生育保險醫(yī)療服務保障，按照合肥市職工生育保險辦法（以下簡稱辦法）和合肥市生育保險服務機構定點管理辦法（以下簡稱管理辦法）的規(guī)定，甲方同意乙方申請，確定乙方為合肥市職工生育保險定點醫(yī)療機構，承擔生育、計劃生育定點 醫(yī)療服務。經雙方協商一致，簽訂如下協議。第一章總則第一條 甲、乙雙方應嚴格貫徹執(zhí)行國家、省、市的有關生育保險法律、法規(guī)和有關規(guī)定，甲、乙雙方均應對本機構工 作人員進行教育、宣傳、督促；自覺遵守和執(zhí)行合肥市生育保 險各項政策、規(guī)定和本協議條款。第二條甲、乙雙方均有權就合肥市

2、生育保險服務管理工作提出合理化建議，有權檢舉和投訴在執(zhí)行中存在的違規(guī)行為。第三條 甲方應及時向乙方通報生育保險的相關政策、管理規(guī)定和參保職工信息等情況。乙方需及時向甲方通報就診特 殊情況。第四條乙方應指定一名院領導負責生育保險的醫(yī)療服務管理工作。醫(yī)保辦配備專門負責生育保險工作的專兼職管理人員，制定相應的管理制度。協調與處理生育保險等相關工作， 形成有效的管理工作體系。第五條 乙方有義務向醫(yī)務人員和參保人員宣傳、解釋生育保險相關政策；為甲方或檢查或調閱病歷及相關資料提供方 便，并予以積極配合。制第六條 乙方結合本院實際情況建立健全各項內部管理制 度，包括：社會保險相關政策學習宣傳制度，生育保險政

3、策員 工培訓制度，參保職工就醫(yī)核驗社會保障卡制度，參保職工待 遇享受情況告知制度，參保職工使用自費項目簽字制度，參保 職工門診、住院基本信息和醫(yī)療項目及費用錄入、準確實時上 網傳送管理制度，生育保險醫(yī)療費用分析和控制制度，以及貫 徹社會保險政策規(guī)定的其他具體管理措施等。通過建章立制， 確保各項工作落到實處。乙方應定期對生育保險服務質量、費用情況進行自查，自學控制生育保險醫(yī)療服務費用的不合理增長。第七條 乙方應按要求配合生育保險各項工作: 對生育保險費用單獨核算、準確及時提供相關單據及信息、配合各項監(jiān) 督檢查。向提供免費生育備案服務 , 通報帶孕參保情況。第八條 乙方應配備職責明確的專業(yè)技術人員

4、維護乙方的信息系統(tǒng)，并及時根據生育保險政策調整升級完善信息系統(tǒng)。保證為參保職工提供準確的醫(yī)療費用記帳服務。乙方升級完善 信息系統(tǒng)所需的所有費用由乙方承擔。乙方應按生育保險管理 規(guī)定和醫(yī)療服務需求，及時對生育保險藥品、診療項目、科室、醫(yī)生及醫(yī)院基本情況等信息庫進行變更和維護；乙方應及時、準確地上傳、下載有關數據，發(fā)現問題及時處理，當月數據及 賬目當月結清，做到日清月結；乙方應及時配備、安裝相關軟 件，向甲方提供建立和完善各種基礎數據庫及提升系統(tǒng)能力所 需的各種相關協助，向甲方提供確定或調整費用結算標準所需 的各類資料和數據；乙方應保證電腦系統(tǒng)正常運行，確保信息 的準確、通暢與真實；保證傳送數據與

5、實際發(fā)生費用數據的一 致性和準確性。乙方應建立生育保險補記賬、退賬系統(tǒng)。在錯、漏記賬以 及電腦系統(tǒng)或生育保險卡不能正常記賬的情況下，乙方應在對 生育保險參保患者做好說服解釋工作的同時，采取先讓參?；?者交現金然后退費記賬等應急措施，為參?；颊咿k理補、退手 續(xù)。第九條 乙方應加強內部管理，嚴格執(zhí)行本協議規(guī)定的各 項費用指標。如應該提供限額下的醫(yī)療服務，出現費用超標非 個人意愿，由乙方承擔超標費用，甲方不予補償。第十條 乙方應當規(guī)范真實記載的各項費用，及時通過生 育保險信息系統(tǒng)向甲方實時傳遞參保職工的費用明細相關數 據，否則，所發(fā)生的費用甲方不予支付。章條 乙方應堅持 “以病人為中心” 的服務準則

6、， 全心 全意為參保職工服務。應在本單位顯要位置公布基本就診流程， 設置生育保險政策宣傳欄、投訴箱和本院生育保險咨詢電話等， 將主要政策、規(guī)定和本協議的重點內容及主要醫(yī)療服務項目、 藥品名稱、收費價格向參保職工公布。第二章 就醫(yī)服務管理第條 乙方工作人員在為參保職工提供生育醫(yī)療服務 時，要主動地向就診者提供生育保險就醫(yī)流程提示，做到人證 相互驗證。查驗證工作要有工作制度，要結合到定點醫(yī)院的就 診流程和特色，落實到診療過程中。實行計劃生育時，嚴格查 驗是否已婚（婚檢或查驗結婚證），在手術治療記錄中由本人 簽名確認，并查驗社會保障卡是否與本人相符。參保職工住院， 乙方應要求參?；颊叱鍪颈救说纳鐣?/p>

7、障卡。應由乙方主管醫(yī) 生在住院記錄或出院錄中填寫，“人卡相符”并簽名，無此作 為引起的后果由乙方負責。第十三條 乙方在為參保職工提供生育醫(yī)療服務的過程 中，要按有關政策規(guī)定：因病施治，合理檢查、合理治療、合 理用藥，科學控制和合理降低醫(yī)療費用，充分利用其他定點服 務機構所做檢查的結果，避免不必要的重復檢查。乙方應按照急性疾病 3 天量、慢性疾病 7 天量，嚴格控制 參保職工出院帶藥量。參保職工不得攜帶治療非本病種的藥品 第十四條 乙方負責收取由參保職工個人承擔的、不符合 生育保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用。乙方收費高于國家或省級物價 部門定價的，其差額部分甲方不予支付。第十五條 生育和計劃生育手術住院

8、醫(yī)療期滿，并發(fā)癥、 合并癥病情穩(wěn)定但仍需轉科繼續(xù)治療的醫(yī)療費用，生育保險基 金不再支付，所產生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定 執(zhí)行。第十六條 乙方在為參保職工提供醫(yī)療服務時，必須出具 統(tǒng)一印制的財政醫(yī)療費用收據（發(fā)票）。實行收費明細清單制門診清單應含有的內容 : 項目名稱、規(guī)格、數量、單價，是否醫(yī) 保記賬、總金額等；住院清單中應列明各收費項目類別、名稱、規(guī)格、次數、單價、醫(yī)囑日期、檢查治療日期、比例自付金額、醫(yī)保記賬金額、完全自費項目及金額、總金額等，并進行分類 小計與合計等。第十七條 乙方應盡可能使用生育保險支付范圍內項目， 切實減輕參保職工的負擔。嚴格履行“告知”義務，在為參保 職工

9、提供生育保險支付范圍外的醫(yī)療服務時，應明確具體自費 項目和費用，征得參保職工或其家屬同意并簽字確認。第十八條 為切實保障參保職工的待遇，降低個人負擔， 乙方年度所有生育醫(yī)療保險參保職工住院自付的醫(yī)療費用，應 控制在參保職工住院醫(yī)療總費用的 % 以內。第十九條 乙方為參保職工提供的低于或等于社會保險床位支付標準的床位數，應不少于總床位數的 % 。第三章 結算標準第二十條 乙方應嚴格執(zhí)行安徽省物價部門制定的醫(yī)療服務價格標準。條 甲乙雙方的費用結算標準原則是單病種限額據實結算和并發(fā)癥、合并癥據實結算及年度總決算相結合的辦法。生育和計劃生育項目按照乙方承諾的生育和計劃生育項目單病種結算定額，進行單病種

10、項目費用限額下據實結算（符合辦法的規(guī)定支付項目、符合三個目錄、符合物價部門收費標準）；（生育和計劃生育并發(fā)癥、合并癥據實結算）合肥市職工生育、計劃生育醫(yī)療費用結算標準分類項目結算標準 （單位：元）備注門診產前檢查800包括：測血壓、體重，尿常規(guī)，血常規(guī)，生化 全套、免疫三項，B超等，須根據具體情況減 少過度檢查項目3個月以下門診流產300藥流300放置和取出宮內節(jié)育器120宮內節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位 或絕經期1年以上者住院費用按項目據實結 算住院3個月以下住院流產15003個月以上7 個月以下住院流產1000藥流1000順產3000Q 口厶右丁右!三砧A Zv Hint If丄産

11、tJirr-fc十甘助娩產3500多胎妊娠的，每多生育1名嬰兒，增加其基本 費用的10%剖宮產5000輸卵管絕育術1500輸精管結扎術1500輸卵管復通術3500非常規(guī)人工輔助生殖術，需要特別審批輸精管復通術3500非常規(guī)人工輔助生殖術，需要特別審批生育并發(fā)癥二個目錄內 根據項目據實結算產假期間并發(fā)癥計劃生育手術當期并發(fā) 癥計劃生育手術需擇期安全進行生育當期合并癥第二（四）（五）二條 生育保險基金不予支付下列費用：違反國家、省、市計劃生育規(guī)定發(fā)生的相關費用; 因醫(yī)療事故發(fā)生的相關費用；生育前實施人工輔助生殖術的費用；涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用；出國、赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的相關費用；被

12、判刑正在收監(jiān)執(zhí)行期間的費用；（七）不具備臨床剖宮手術指征而實施剖宮產手術，其超 出順產分娩支付標準的生育醫(yī)療費用。第二十三條 甲、乙方雙方應嚴格執(zhí)行安徽省城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄和處方管理辦法（中 華人民共和國衛(wèi)生部令第 53 號）的各項規(guī)定，嚴格按照藥品說 明書的使用要求及限制類藥品的應用范圍使用藥品，嚴格執(zhí)行 國家、省市關于藥品價格的政策規(guī)定。如發(fā)生不符合規(guī)定的藥 品費用，甲方不予支付。嚴格掌握藥物適應癥和限制用藥的使用范圍，目錄內藥品首選 臨床必須、療效好、價格合理的。乙方應當嚴格執(zhí)行“三個目錄”，確需使用四條 乙方要嚴格掌握和控制藥品種類及藥量，應第二十五條自費的藥品、

13、診療項目及特殊材料時，乙方必須履行告知義務 并簽訂生育保險就醫(yī)自費項目知情同意書。不具備臨床剖宮產 手術指征而要求實施剖宮產手術的，乙方必須告知其超出順產 分娩支付結算標準以上的費用，由本人承擔，并經病人或家屬 簽字。出院時，其住院期間醫(yī)療費用結算清單須經（或委托人） 核實并簽字確認。第二十六條 乙方除國家規(guī)定的嬰兒費用和住院超標準床位費由個人負擔外，如果職工不向醫(yī)院提額外要求，醫(yī)院不能 讓職工負擔其他任何費用 。七條 乙方應對生育職工積極宣傳自然分娩的好處，科學、合理地為產婦選擇分娩方式，避免無適應癥的剖宮 產，將剖宮產率控制在生育分娩人數的 50%以下， 一個自然年度剖宮產率超過 50%以

14、上的，甲方將對按剖宮產率超過50%以上的生育醫(yī)療費用只按照順產醫(yī)療費用支付給乙方。第二十八條 生育、計劃生育并發(fā)癥、合并癥年度就診人數發(fā)生率控制在 5%以下， 5%以內的并發(fā)癥、合并癥費用“三個 目錄”內的合理施治的費用，甲方據實按月予以結算醫(yī)療費用 控制指標：一個自然年度并發(fā)癥、合并癥就診人數發(fā)生率超過 5%以上的，甲方將暫不予支付，通過聘請醫(yī)療保險專家委員會 和專業(yè)部門進行專項嚴格審計后，才予支付合理部分費用。第四章 協議管理九條 乙方要認真落實生育保險政策宣傳告知工作，簡化定點醫(yī)院的生育醫(yī)療就診流程，為參保人提供質優(yōu)價 廉的醫(yī)療服務。第三十條 乙方要確實加強規(guī)范臨床診斷，并通過聯網信 息

15、系統(tǒng)規(guī)范上傳。包括：入院診斷、出院診斷規(guī)范性上傳；生 育流產的時間規(guī)范性；并發(fā)癥、合并癥指征、流產和子宮外孕 診斷規(guī)范性。第三條 參保職工在乙方就醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療事故的，經 鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起 15 日書面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費用應由乙方承擔，已經 醫(yī)保記賬的費用從生育統(tǒng)籌基金中扣回。乙方還應將本院婦產 科室發(fā)生的其他醫(yī)療事故，在結論明確時，及時報備甲方。第三條 甲方應遵循“公平、公開、公正”的原則，依 法對乙方進行監(jiān)督檢查。 甲方采取多種方式相結合的方法對乙方 為參保職工所提供的醫(yī)療服務進行檢查， 并利用電腦信息系統(tǒng)提供的異常情況有針對性的專項檢查，提高管

16、理效率。檢查方式主 要有：常規(guī)檢查、專項檢查等。 同時甲方可聘請社會保險監(jiān)督員， 對乙方社會保險政策執(zhí)行情況進行明查暗訪實地監(jiān)督。第三十三條 甲方可單獨或會同衛(wèi)生部門、物價部門、食品藥品監(jiān)督管理部門、人口與計劃生育部門對乙方提供的醫(yī)療 服務進行聯合監(jiān)督檢查與核查。甲方及甲方聘請人員在檢查中 需要乙方科室及科室人員配合的，乙方應及時提供所需要的數據、資料、檔案以及其他各種相關材料。甲方調查人員前往醫(yī) 院檢查調查時，乙方應予配合。第三十四條 甲方對實時聯網上傳的生育醫(yī)療費用進行審核，對不合理費用可以直接扣減，通過信息網絡終端或手工方式及時以清單形式將違規(guī)扣款項目及金額反饋給乙方。乙方應 在接到違規(guī)

17、扣款項目清單后 10 個工作日內完成甲方的反饋并簽 字確認，逾期未有反饋意見的，甲方將不再回復。第三十五條 甲方將本協議中對乙方的各項要求（包括費用控制指標）納入合肥市職工生育保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服 務協議管理考核辦法。第五章 違規(guī)行為處理第三十六條 乙方在醫(yī)療服務過程中出現違反社會保險有關規(guī)定和本協議條款的情形，甲方予以追回違規(guī)金額、違約金 的處理。同時視情節(jié)輕重、違規(guī)次數、造成影響及基金損失的程度，對乙方作出如下處理：限期整改、通報批評、暫停社會 保險定點資格 3-12 個月、或取消生育保險定點資格的處理。被 時乙方應對違規(guī)事項直接責任人作出要求其書面檢查、停止其取消定點醫(yī)療資格的，2 年

18、之內不重新批準為定點醫(yī)療機構。 同生育保險服務資格、承擔相應違約金、停職或解聘等處理。情 節(jié)嚴重，構成犯罪的，移交司法機關處理。第三十七條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應向甲方支付 違規(guī)費用數額 1 倍的違約金 :（一）處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定以及未登記 社會保障卡號的；（二）提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；（三）不嚴格執(zhí)行本協議的有關規(guī)定，超藥品目錄范圍以 及超出政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、給出院參保 職工超范圍、超劑量帶藥等；（四）檢查、治療、用藥等與病情不符的；（五）對“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；（六）將目錄內項目由參保患者自費，或將目錄外項目記 入

19、生育保險范圍結算等；（七）病歷中種類（含會診開出的）治療項目，不能提供 明細清單的；或明細中有的診療項目，病歷中沒有任何痕跡。（八）無特殊原因，讓住院參保職工另行購藥的。（九）使用生育保險目錄范圍外項目之前，未向患者或家 屬征詢意見并經患者或其親屬簽名同意的 ;） 電腦錄入的參保職工基本信息、收費項目等與病歷（ 十 ） 將低于最高支付標準的床位按最高支付床位標準記賬 的;（記錄不相符的，或因乙方電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。第三十八條 甲方對乙方的醫(yī)療服務質量和管理情況采取定期檢查或不定期抽查，對違反規(guī)定的生育保險定點醫(yī)療服務 機構，視情節(jié)給予通報、警告或暫停生

20、育保險費用結算。乙方在年度考核中，考核不合格的，取消定點醫(yī)療機構的 醫(yī)療服務協議關系，并視情節(jié)輕重，建議行政部門取消市生育 保險定點醫(yī)療機構資格。第三十九條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應向甲方支付違規(guī)費用數額 2 倍的違約金：（一）發(fā)現使用非本人社會保障卡的人員享受社會保險醫(yī) 療待遇，造成社會保險基金損失的（經辦部門發(fā)現的，除將記 賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）；（二）處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相 符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；（三）不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保職工 收入住院治療的；（四）將不符合范圍的納入生育保險支付范圍。（五）病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、 分解收費的；（六）銷售假、劣藥品或過期藥品的；（七）違反物價政策及物價標準，不按物價部門規(guī)定的收 費標準收費的；（八）為生育醫(yī)療保險參保職工提供醫(yī)療服務時，超范圍 記賬的；第四十條 下列行為屬重大違規(guī)，乙方有下列違規(guī)行為之一，應向甲方支付違規(guī)費用數額 3 倍的違約金：（一）發(fā)現使用非本人社會保障卡的人員享受生育保險醫(yī)療 待遇，造成社會保險基金損失的（由生育保險檢查發(fā)現的假冒他 人卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）；