西院病例-鼠鼠王串聯(lián)

1、: 王串聯(lián): 男: 50歲職業(yè): 其他入院日期: 2017-08-02出院日期: 2017-08-05主訴：肺癌2月余，3程化療后入院情況：患者2017-4-25無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量白色粘痰，以夜間及平臥時(shí)為著，不伴發(fā)熱、胸痛、胸悶、氣短、盜汗、等癥狀。5.12開始咳嗽、咳痰較前加重，咳少量血絲痰，約3-4口/日，晨起偶可見咳少量暗紅色粘痰，伴咳嗽后氣短， 無明顯活動受限。5.15 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腫標(biāo)： ProGRP 1544pg/ml(0-69.2),TPA80.2U/L(0-75),NSE 75.11ug/L(0-24) ；胸部 CT 示：右肺門占位，范圍約 6.96.0cm，不均

2、勻強(qiáng)化，中心可見液化壞死。右肺下葉外基底段支氣管略變窄。右肺中葉可見片狀實(shí)變影及索條。兩肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者直徑約2.3cm。右肺下葉散在斑片狀磨玻璃影及。右側(cè)斜裂增厚?？v膈內(nèi)多發(fā)腫大淋。右側(cè)少量胸腔積液。右側(cè)甲狀腺低密度結(jié)節(jié)。支氣管鏡示：右主支氣管前壁粘膜肥厚，顆粒樣粗糙增生。右中葉開口內(nèi)側(cè)、右下葉開口起始部粘膜肥厚，可見附壁生長新生物，血運(yùn)豐富，有少量；病理提示：(氣管鏡)肺小細(xì)胞癌，TTF-1(+),CK(弱+),Syn(弱+),CgA(部分+),CD56(+),LCA(-),Ki-67(+約占80%)；全身骨顯像：左側(cè)第8后肋放射性濃聚區(qū)，不除外惡變累及。5.27行胸腹盆增強(qiáng)CT示：

3、右側(cè)肺門見不規(guī)則形軟組織腫塊，大5.9 8cm，氣管及被包繞，伴右肺中下葉部分肺組織密實(shí)影，其周圍見斑片狀增高影。右肺見散在結(jié)節(jié)影。兩肺門及縱隔見腫大淋融團(tuán)。心影不大，心包腔及右側(cè)胸腔內(nèi)見液性低密度區(qū)。符合右肺中心型肺癌伴縱隔及右肺轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)；右肺中下葉部分肺不張伴阻塞性形成；心包及右側(cè)胸腔積液。頭增強(qiáng)MRI+DWI：右側(cè)放射冠腔隙灶；雙側(cè)上頜。下肢深靜脈超聲:未見明顯血栓；除外化療癥，2017-05-27、2017-06-17予第1、2程CE方案化療，具體為：卡鉑 600mg d1、依托泊苷 200mg d1-3?；熥杂X咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，1復(fù)查血常規(guī)示3度骨髓抑制，對癥升白細(xì)胞治療后可

4、恢復(fù)常范圍。2復(fù)查血常規(guī)出現(xiàn)4度骨髓抑制：7-11復(fù)查胸腹盆增強(qiáng)肺門占位8.0cm5.0cm，R4 LN 3.52.3cm，雙肺結(jié)節(jié)較前減小減輕，右側(cè)胸腔積液。測量后病灶較前較36%，病情評估為PR，2017-07-12開始第3程CE方案化療，劑量同前，具體為：卡鉑 600mg d1、依托泊苷 200mg d1-3。休療期間監(jiān)測血常規(guī)WBCmin2.6109/L（自述，未見），予升白治療后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。患者近4日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38，無畏寒寒戰(zhàn)，伴流涕，咽痛，自服頭孢呋辛0.25g bid一日后體溫降?！，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。末次化療以來精神、食欲可， 大小便正常， 體重?zé)o明顯

5、改變。既往史： 高血壓病史3 年余， BPmax150/110mmHg，目前口服厄貝沙坦 0.15g Qd、絡(luò)活喜 5mg Qd降壓治療，血壓控制尚可。高脂血癥病史3年，未服藥治療。1983年左手中指、無名指受機(jī)器擠壓傷后行手術(shù)截肢治療，術(shù)后愈合良好。出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，后自行轉(zhuǎn)為竇律，現(xiàn)倍他樂克12.5mg q12h控制心室率治療，未再發(fā)作。個(gè)人史：吸煙史30余年，20支/日，飲酒史30余年，2-3兩。個(gè)人史無殊。入院查體：全身淺表淋未觸及腫大，心肺腹查體均未見明顯異常，雙下肢無水腫；入院：右肺小細(xì)胞肺癌（cT4N3M1b,期，廣泛期）肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移縱膈淋轉(zhuǎn)移右側(cè)胸腔積液心包積液骨轉(zhuǎn)移2程化療后(

6、CE方案)高血壓病3級(很高危)陣發(fā)性房顫手指截肢術(shù)后(中指、無名指)診療經(jīng)過：患者于2017-08-02至2017-08-05在我院住院治療?；颊呷朐汉蟛槿?xì)胞分析:WBC6.29109/L,NEUT#3.89109/L,HGB130g/L,PLT 205109/L ； 血 生 化 :K4.4mmol/L,Alb 47g/L,ALT 35U/L,Cr(E) 76mol/L ； 凝 血 :PT 11.9s,APTT25.1s,D-Dimer 0.19mg/L FEU；尿常規(guī)無異常；糞便常規(guī)+潛血:外觀 褐色軟便,WBC0/HPF,RBC 0/HPF,OB(-)；除外化療后開始第4程CE方案化

7、療，具體為：卡鉑 600mg d1、依托泊苷 200mg d1-3。輔以水化、止嘔等治療，過程順利，患者未訴特殊不適，今日出院。出院情況：患者無咳嗽、咳痰、等不適，一般情況好，查體同入院。出院：右肺小細(xì)胞肺癌（cT4N3M1b,期，廣泛期）肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移縱膈淋轉(zhuǎn)移右側(cè)胸腔積液心包積液骨轉(zhuǎn)移4程化療后(CE方案)高血壓病3級(很高危)陣發(fā)性房顫手指截肢術(shù)后(中指、無名指)出院醫(yī)囑：1.監(jiān)測體溫，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，注意衛(wèi)生、避免勞累、；2.定期監(jiān)測血常規(guī)至少每周2次，若血白細(xì)胞小于3.0109/L，中性粒細(xì)胞小于1.5109/L，予升白細(xì)胞治療并監(jiān)測血常規(guī)（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白細(xì)胞藥物并繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)；若血紅蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有傾向需立即就診，必要時(shí)輸紅細(xì)胞或血小板治療；定期復(fù)查肝腎功能至少每周1次，若有異常及時(shí)就診；3.3返院完成評估及下一程化療，定期呼吸內(nèi)科隨診；4.繼續(xù)倍他樂克 12.5mg(半片)/次 12小時(shí)1次預(yù)防房顫再發(fā)治療，監(jiān)測血壓、心率變化，出院內(nèi)科門診就診；5.任何不適，及時(shí)門診、就診。出院帶藥：邁普新(胸腺粉針)1.6M