痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療和綜合管理

1、關(guān)于痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)美國目前有830萬痛風(fēng)病人，患病率約3.9%80歲，12.6%未治或治療不當(dāng)者：致殘多種合并癥，合并多種藥物我國痛風(fēng)的流行病學(xué)狀況臺灣（19911992），30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8，女性15.0，發(fā)展為痛風(fēng)：男性11.5、女性3大陸？0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）Zhu Y, et al. A & R 2011;63:3136-41無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治 2010年第10卷4期美國ACR痛風(fēng)治療指南 2012 Art

2、hritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月171486umol/L177512umol/L邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，2009黑龍江UA5.29內(nèi)蒙古UA5.17222-387227-401HUA6mg/dl=366.88mol/L(女)7mg/dl=416.36mol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龍江5.18.513.6內(nèi)蒙女%男%總%湖南UA4.93198-387高尿酸血癥“驟增”“迅雷不及掩耳之勢”第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/93

3、尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)）致氧化作用（心血事件）尿酸結(jié)晶（腎結(jié)石）尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH 7.4，尿酸最高溶解度0.38 mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血癥 男386.8mol/L(7mg/dl), 女309.4 mol/L(6mg/dl)第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/94血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病程演變過程及出現(xiàn)的合并癥慢性關(guān)節(jié)炎期間歇期急性關(guān)節(jié)炎期無癥狀期高血壓糖尿病心血管事件關(guān)節(jié) 破壞腎功能不全第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/96

4、報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷方法 (1977-) 或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷生化異常Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900; J

5、 clin Rheumatol,2009,15:22-24偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/98報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期的治療，同時(shí)開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)維持的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看對GOUT治療的認(rèn)識和發(fā)展患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷、治療、預(yù)防尋找和管理合并癥及

6、危險(xiǎn)因素降尿酸治療的目標(biāo)：血尿酸6mg/dl第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)外痛風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差常用藥物處方錯(cuò)誤（別嘌醇、秋水仙堿）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能達(dá)到目標(biāo)降尿酸治療過程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作未能意識痛風(fēng)的破壞性未能意識到痛風(fēng)患者，特別是活動性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量低于同齡人方衛(wèi)綱等。 中華醫(yī)學(xué)雜志，第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/911治療目的痛風(fēng)的治療策略迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸

7、血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/912原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs 腎損傷、心梗（COX-2抑制劑）合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐清除率2次/年痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）關(guān)節(jié)X線美國ACR痛風(fēng)治療指南2012指出：對于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要對于2-5級CKD 或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療 第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/915間歇期及慢性期的治

8、療達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測血尿酸水平（2-4周）（臨床實(shí)踐中4-12周）目標(biāo)：維持血尿酸水平6mg/dl（357 mol/l） , 有建議：合并痛風(fēng)石者2000ml/d）及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)大約為3小時(shí)其體內(nèi)的肝臟活性代謝產(chǎn)物 6-羥基-苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)達(dá)30小時(shí)，同樣具有良好降尿酸作用。第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/9222013內(nèi)科年會降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性23 安全合理使用降尿酸藥第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 大量飲水，保持尿量

9、2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右 堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月無癥狀高尿酸血癥血尿酸升高無痛風(fēng)發(fā)作急性發(fā)作尿酸鹽結(jié)晶吞噬引發(fā)急性炎癥發(fā)作間期痛風(fēng)進(jìn)展長期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥未被控制的高尿酸血癥醫(yī)生對疾病的認(rèn)識回顧痛風(fēng)的發(fā)展過程和被認(rèn)識過程第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/925第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療難治性痛風(fēng)：最大的公共衛(wèi)生問題別嘌醇治療困難CKD或腎結(jié)石其它合并癥：慢性心衰、糖尿病、高血壓痛風(fēng)石、

10、反復(fù)發(fā)作、慢性滑膜炎關(guān)節(jié)破壞、功能障礙、失能年齡增大多種潛在的藥物相互作用或毒性第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/927Pui K. et al. J.Rheumatol 2013；40（6）：872Conway R. J.Rheumatol 2013；40（6）：755-7研究藥物RCT非隨機(jī)研究文獻(xiàn)別嘌醇 21-46%(360)58-100%NEJM 2005；353:2450-61J Rheumatol. 2009;36:1273-82. Clin. Rheumatol. 2012;31:707-11 100%Ann Rheum Dis. 1998;57:5

11、45-9苯溴馬隆 78-92%(300)100%Ann Rheum Dis. 1998;57:545-9Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65Febuxostat58-94%(360）?Arthritis Rheum. 2005;52:916.23NEJM 2005；353:2450-61第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/928患者的依從性影響治療療效痛風(fēng)患者治療依從性對疾病控制情況的影響 （為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范培訓(xùn)提供間接依據(jù)）電話隨訪北京協(xié)和醫(yī)院痛風(fēng)門診患者161名飲食和用藥依從性好的比例分別為76.6%和26.5%第二十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷治療預(yù)防尋找和管理合并癥及引起高尿酸血癥的原