溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

1、.：.；溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌方法 2021年01月29日 16時(shí)02分 2069 主題分類: 勞動(dòng)人事 “醫(yī)療保險(xiǎn) “門診 “醫(yī)療統(tǒng)籌 溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌方法溫政令第115號(hào)曾經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會(huì)議審議經(jīng)過，現(xiàn)予發(fā)布，自2021年4月1日起施行。市長 趙一德二一年一月二十二日溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌方法第一條 為完善市區(qū)城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保證在職、退休人員和靈敏就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實(shí)踐，制定本方法。第二條 本方法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌以下簡稱住院統(tǒng)籌的以下單

2、位和個(gè)人：一各類企業(yè)、事業(yè)不含全額撥款單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以下統(tǒng)稱用人單位及其職工含退休、退職人員。二市區(qū)戶籍的靈敏就業(yè)人員。第三條 用人單位在職人員參與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌以下簡稱門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照以下規(guī)定共同交納：一用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月交納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。二職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。第四條 法定勞動(dòng)年齡段的靈敏就業(yè)人員參與門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按月交納。第五條 本方法實(shí)施前已參與市區(qū)住院統(tǒng)

3、籌的靈敏就業(yè)人員可自愿參與門診統(tǒng)籌。本方法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈敏就業(yè)人員，該當(dāng)同時(shí)參與住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。第六條 本方法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再交納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享用門診統(tǒng)籌待遇。第七條 本方法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈敏就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性交納其中財(cái)政補(bǔ)助50%，終身享用門診統(tǒng)籌待遇。一次性繳費(fèi)年限計(jì)算規(guī)范為：70周歲含以下的，按實(shí)踐年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超越20年的，按20年計(jì)算。第八條 本方法實(shí)施后的參保人員到達(dá)法定退休年齡時(shí)，門診

4、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限缺乏20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位靈敏就業(yè)人員由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20年，終身享用門診統(tǒng)籌待遇。第九條 本方法實(shí)施前改制企事業(yè)單位退休、退職人員，不再交納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，終身享用門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放。本方法實(shí)施后改制的企事業(yè)單位職工，在本方法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。第十條 本方法實(shí)施后改制的企事業(yè)單位職工，在本方法實(shí)施后退休、退職的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%一次性交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享用門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費(fèi)年限缺乏20年的，一次性

5、補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。第十一條 本方法實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩保人員，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%一次性交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享用門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實(shí)踐年齡計(jì)算至法定退休年齡；繳費(fèi)年限缺乏20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。第十二條 本方法實(shí)施后企事業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%一次性交納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享用相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放

6、。享用待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)交納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可繼續(xù)享用住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費(fèi)年限缺乏20年的，一次性補(bǔ)足20年，終身享用住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。第十三條 本方法實(shí)施后改制的企事業(yè)單位退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。第十四條 門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門擔(dān)任征收。門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳方法，由市地稅部門另行制定。門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶實(shí)行單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、統(tǒng)籌運(yùn)用管理。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺乏支付時(shí)，按照現(xiàn)行財(cái)政體制予以處理，由市財(cái)政一致劃入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。第

7、十五條 個(gè)人帳戶按照以下規(guī)定劃建：一在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈敏就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)2%交納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。二根據(jù)不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位靈敏就業(yè)人員本人按繳費(fèi)基數(shù)3.5%交納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶。詳細(xì)比例為：1.45周歲以下的，按1%劃入；2.45周歲含以上至退休退職前的，按1.3%劃入；3.退休退職后至70周歲以下的，按2%劃入；4.70周歲含以上的，按2.3%劃入。第十六條 門診統(tǒng)籌基金用于支付符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)用。第十七條 個(gè)人帳戶用于以下門診醫(yī)療費(fèi)：一個(gè)人帳戶當(dāng)年資金，

8、用于支付符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。二個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自傲的醫(yī)療費(fèi)用。第十八條 個(gè)人帳戶按照以下規(guī)定管理：一個(gè)人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本年度醫(yī)療保險(xiǎn)年度，下同內(nèi)調(diào)劑運(yùn)用。二一個(gè)年度內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個(gè)人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整。三參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定承繼人依法承繼。四參保人員出國境定居的，個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。五參保人員任務(wù)調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)

9、入地；調(diào)入地未實(shí)行門診統(tǒng)籌的，其個(gè)人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)年度個(gè)人帳戶有透支的，該當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。六異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個(gè)人帳戶。七參保人員個(gè)人帳戶中當(dāng)年劃入額不計(jì)息，上年末個(gè)人帳戶余額按銀行同期居民儲(chǔ)蓄活期存款利率計(jì)息，每年度計(jì)息一次。第十九條 用人單位及其職工、靈敏就業(yè)人員參與門診統(tǒng)籌并按規(guī)定交納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享用門診統(tǒng)籌待遇。第二十條 參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付終了后，門診統(tǒng)籌基金起付規(guī)范為：在職人員1000元，退休人員800元。參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)年度門診起付規(guī)范不變，從下一年度起予以調(diào)整。第二十一條

10、醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶當(dāng)年資金缺乏支付的，按照以下規(guī)定支付：一門診醫(yī)療費(fèi)在起付規(guī)范含以下部分，由參保人員個(gè)人自傲。二門診醫(yī)療費(fèi)在起付規(guī)范以上至最高限額4000元含以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照以下比例負(fù)擔(dān)：1.在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自傲50%；2.在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自傲40%；3.在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自傲30%；4.在社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自傲20%。三超越最高限額4000

11、元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。第二十二條 市勞動(dòng)保證部門該當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信譽(yù)等級(jí)A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)評(píng)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店被評(píng)定為A級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超越80%；評(píng)定為C級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參與信譽(yù)等級(jí)評(píng)定或者信譽(yù)等級(jí)評(píng)定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資歷。溫州市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信譽(yù)等級(jí)評(píng)定管理方法，由市勞動(dòng)保證部門另行制定。第二十三條 企事業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自傲部分，由用人單位按溫政發(fā)200449號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助；但改制企事業(yè)單

12、位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政發(fā)200449號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自傲部分不再予以補(bǔ)助。建國前參與革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自傲部分，由用人單位予以補(bǔ)助50%；但改制企事業(yè)單位的建國前參與革命的老工人，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政辦發(fā)200130號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自傲部分不再予以補(bǔ)助。第二十四條 用人單位不按規(guī)定參保或者交納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工含退休、退職人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承當(dāng)。用人單位中斷繳費(fèi)后重新交納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工含退休、退職人員可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享用中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。靈敏就業(yè)

13、人員中斷繳費(fèi)的，停頓享用門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新交納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享用門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享用中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。第二十五條 市勞動(dòng)保證部門該當(dāng)根據(jù)方便就診、合理規(guī)劃和積極開展社區(qū)衛(wèi)生效力的原那么，確定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，并予以公布。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)與門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽署門診醫(yī)療效力合同，明確雙方的權(quán)益、義務(wù)和違約責(zé)任。第二十六條 參保人員可在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會(huì)保證卡選擇就醫(yī)。參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人承當(dāng)?shù)牟糠种苯酉蜷T診定點(diǎn)

14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個(gè)人帳戶支付的部分由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。參保人員確因病情需求到外地診治的，須由門診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。第二十七條 常駐外地任務(wù)或者退休異地安頓1年以上的參保人員，本人該當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安頓懇求，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)馗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該當(dāng)與住院一樣,醫(yī)療費(fèi)回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)規(guī)范承當(dāng)該當(dāng)由個(gè)人承當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的等級(jí)規(guī)范報(bào)銷。第二十九條 參保人員因以下情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：一未經(jīng)同意在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)