穩(wěn)定期社區(qū)管理

1、關(guān)于穩(wěn)定期的社區(qū)管理第一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1患者，男，65歲，COPD，長(zhǎng)期重度吸煙史，反復(fù)咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節(jié)易發(fā)作； 近日咳嗽較輕微，時(shí)咳少許白色泡沫痰，日常活動(dòng)受限，上一層樓時(shí)即感覺胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。該患者應(yīng)該怎樣社區(qū)管理？第二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPDCOPD 是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)COPD急性加重期：定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸

2、入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC5g/ml副作用明顯增加:15g/ml第三十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響茶堿代謝的因素 第三十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和短效2激動(dòng)劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）第三十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效較理想抗炎藥物總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用于FEV

3、1 小于 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者第四十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口服糖皮質(zhì)激素 對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果第四十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入糖皮質(zhì)激素第四十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好(A類證據(jù))目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)

4、合劑型2-受體激素受體激素抗炎作用2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用第四十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它藥物治療疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第四十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率(A類證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活

5、的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者更有效Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第四十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月祛痰藥（粘液溶解劑） 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)） 誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?

6、Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第四十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)） Global strategy for the diagnosis, management, and revention o

7、f chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第四十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第四十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COP

8、D來說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)） 誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第四十九張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治

9、療（A類證據(jù)） 誤區(qū)：COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第五十張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非藥物治療 康復(fù)治療 氧療通氣支持 外科治療 第五十一張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)治療各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周 改善活動(dòng)耐量（A類證據(jù)）

10、減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第五十三張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教 育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素少食多

11、餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2 肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第五十四張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min，15h/d長(zhǎng)期氧療主要適

12、用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO250mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或SaO255%）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第五十五張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增

13、加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 第五十六張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣支持無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，缺乏足夠證據(jù)對(duì)明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，無創(chuàng)通氣獲益最大對(duì)CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率

14、少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯第五十七張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總 結(jié)COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)體化的治療支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施(A類證據(jù))長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療適用于FEV160%預(yù)計(jì)值并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者所有的COPD患者均可以從肺康復(fù)治療計(jì)劃中獲益，包括改善活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難和疲勞癥狀等第五十八張，PPT共六十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD穩(wěn)定期的分級(jí)治療I: 輕度FEV1/FVC0.70FEV180% preII: 中度FEV1/FVC0.70FEV179-50% preIII: 重度FEV1/FVC0.70FEV149-30% pre IV: 極重度 FEV1/FVC0.70 FEV130% pre* 避免高危因素;接種流感疫苗 加用 短效支氣管擴(kuò)張劑（按需）使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑增加 康復(fù)治療如果反復(fù)出現(xiàn)急性加重，加用 吸入性糖皮質(zhì)激素 如果出現(xiàn)慢性呼吸衰竭，加用長(zhǎng)期氧療,考慮