醫(yī)技科室內(nèi)審內(nèi)容第十三次

1、2006 年第十三次內(nèi)審一、時(shí)間：2006 年 9 月 6-13 日二、審核分組及分工：第一組：超聲科、中心第二組： 輸血科、營養(yǎng)部、心、：負(fù)責(zé)：放射線科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、檢查中心：負(fù)責(zé)：西藥劑科、中藥劑科、檢驗(yàn)科、三、檢查內(nèi)容：1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審下達(dá)糾正預(yù)防處理單情況。2、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：有無進(jìn)修醫(yī)生、試用期醫(yī)師、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、檢驗(yàn)、檢查單項(xiàng)目填寫是否齊全（10 份單）。4、有無醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故登記。5、隱私規(guī)定執(zhí)行情況。6、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。7、胸卡配戴情況。8、工作崗位整潔，無隨意張貼。放射線科內(nèi)審內(nèi)容（心檢查中心）1、2006 年 5

2、月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：MRI 檢查時(shí)如需患者或家屬簽字，應(yīng)在院發(fā)患者知情同意書上簽字。沒看到與患者溝通及滿意度測(cè)量程序文件。三級(jí)文件應(yīng)歸檔管理，要有目錄，對(duì)補(bǔ)充文件需到質(zhì)管辦受控。醫(yī)療差錯(cuò)、事故，隱患登記本標(biāo)識(shí)不清楚。每月召開會(huì)議本標(biāo)識(shí)不清楚。2、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：有無進(jìn)修醫(yī)生、試用期醫(yī)師、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、檢查10 份單項(xiàng)目填寫是否齊全（單）。4、隱私規(guī)定執(zhí)行情況。（現(xiàn)場(chǎng)查看）5、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）6、胸卡配戴情況。7、工作崗位整潔，無隨意張貼。核醫(yī)學(xué)科內(nèi)審內(nèi)容1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：與患者溝通及滿意度測(cè)量程序文件，上次內(nèi)審科室未找到。2

3、、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：有無進(jìn)修醫(yī)生、試用期醫(yī)師、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、檢驗(yàn)、檢查10 份單項(xiàng)目填寫是否齊全（單）。4、有無醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故登記。5、隱私規(guī)定執(zhí)行情況。（現(xiàn)場(chǎng)查看）6、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）7、胸卡配戴情況。8、工作崗位整潔，無隨意張貼。檢驗(yàn)科內(nèi)審內(nèi)容1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：輸血應(yīng)上半年、下半年各召開一次會(huì)議并留有。輸血安全防護(hù)和院感控制知識(shí)及基本技能培訓(xùn)是否進(jìn)行。2、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：有無進(jìn)修、試用期、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、檢驗(yàn)單項(xiàng)目填寫是否齊全（10 份單）。4、有無醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故登記。5、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢

4、修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）6、胸卡配戴情況。7、工作崗位整潔，無隨意張貼。超聲科內(nèi)審內(nèi)容1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故登記本應(yīng)更新。每月召開一次會(huì)議，應(yīng)將參加寫上。單，單存根無本院醫(yī)生簽字。2、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：有無進(jìn)修醫(yī)生、試用期醫(yī)師、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、檢查單項(xiàng)目填寫是否齊全（10 份單）。4、隱私規(guī)定執(zhí)行情況。（現(xiàn)場(chǎng)查看）5、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）6、胸卡配戴情況。7、工作崗位整潔，無隨意張貼。病理科內(nèi)審內(nèi)容1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：有無與患者溝通及滿意度測(cè)量程序文件。有易燃、易爆物品管理制度，醫(yī)用放射物品，劇毒試劑安

5、全管理制度，能定期檢查，但不完整。質(zhì)控欠詳細(xì)。2、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：有無進(jìn)修醫(yī)生、試用期醫(yī)師、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、單項(xiàng)目填寫是否齊全（10 份單）。4、有無醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故登記。5、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）6、胸卡配戴情況。7、工作崗位整潔，無隨意張貼。中藥劑科內(nèi)審內(nèi)容1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：實(shí)施辦法未見到。個(gè)別文件未受控。應(yīng)建立醫(yī)療隱患，差錯(cuò)，事故登記本。應(yīng)每月召開一次安全會(huì)議。未見到質(zhì)控本。處方，沒看到。2、庫房藥品存放、分類、通風(fēng)、標(biāo)識(shí)等是否符合要求。（現(xiàn)場(chǎng)查看）3、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）4、胸卡配戴情況。5、工作崗位整

6、潔，無隨意張貼。西藥劑科內(nèi)審內(nèi)容1、2006 年 5 月第八次內(nèi)審驗(yàn)證內(nèi)容：部分修改后的文件未受控。2、依法行醫(yī)、行為規(guī)范：試用期藥師、單獨(dú)值班，（查排班表）。3、庫房藥品擺放、分類、通風(fēng)、標(biāo)識(shí)等是否符合要求。（現(xiàn)場(chǎng)查看）4、儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、檢修。（現(xiàn)場(chǎng)查看）5、有無醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故登記。6、胸卡配戴情況。7、工作崗位整潔，無隨意張貼。中心內(nèi)審內(nèi)容1、生物安全管理制度情況2、廢棄物與毒物處理符合院感控制規(guī)范3、對(duì)腐蝕藥、易燃物、毒性試劑有保管使用制度4、儀器、設(shè)備、試劑有健全操作規(guī)程和使用保養(yǎng)、檢修5、有差錯(cuò)事故登記本6、工作崗位整潔、無隨意張貼營養(yǎng)部內(nèi)審內(nèi)容1、住院治療飲食就餐率占

7、%2、食品衛(wèi)生、餐具是否符合要求3、食品采購、驗(yàn)收、使用是否符合要求4、庫存食品防護(hù)是否符合要求5、食品自樣制度情況6、本院職工就餐率占滿意度7、差錯(cuò)、事故登記制度2006 年第十四次內(nèi)審一、時(shí)間：2006 年 9 月 18-20 日二、審核分組及分工：第一組：第二組：、：后勤管理部、設(shè)備部：計(jì)算機(jī)室、住院處三、檢查內(nèi)容：一、后勤管理部：1、是否每季度召開一次質(zhì)量管理會(huì)議。2、是否建立安全無隱患、差錯(cuò)、事故登記本。3、月初有無請(qǐng)領(lǐng)物品計(jì)劃、是否履行計(jì)劃。4、安全保障制度、設(shè)備、設(shè)施維修保障制度、污水處理、物品、壓力容器供氧、醫(yī)用廢棄物等制度情況5、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)、防止漏電、漏氣、漏水有安全

8、運(yùn)行制度、定期巡查有6、空調(diào)、電梯、鍋爐、氧氣供應(yīng)、變電所、壓力容器定期進(jìn)行維修保養(yǎng)并有安全管理制度，有二、設(shè)備部1、對(duì)未交（月）5 萬元以上設(shè)備統(tǒng)計(jì)表科室進(jìn)行登記、看。2、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急管理程序與規(guī)范（06 年 6 月第九次內(nèi)審未看到）。3、大中型設(shè)備、高質(zhì)耗材集中招標(biāo)采購制度（06 年 6 月第九次內(nèi)審未看到）。4、每年對(duì)大中型設(shè)備進(jìn)行運(yùn)行成本分析和總結(jié)，對(duì) 5 萬元以上儀器設(shè)備完好率、使用率進(jìn)行年匯總。三、計(jì)算機(jī)中心1、嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)房管理制度及進(jìn)行登記規(guī)定。2、嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)算機(jī)防范制度及查登記各項(xiàng)檢查。3、嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)算機(jī)設(shè)備、使用管理制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行數(shù)據(jù)操作制度，數(shù)據(jù)備份制度。5、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)不接口，住院處特殊報(bào)銷在住院處網(wǎng)上不能顯示報(bào)銷范圍。四、住院處1、住院審核小組及工作實(shí)施辦法未受控。2、嚴(yán)格執(zhí)行住院處醫(yī)療費(fèi)用查詢制度及有一日，出院。3、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)不接口，特殊報(bào)銷問題（床費(fèi)報(bào)銷）在住院處計(jì)算機(jī)網(wǎng)上不能顯示報(bào)銷范圍。4、嚴(yán)格執(zhí)行患