冠心病合并心衰護(hù)理查房課件

1、一例冠心病合并心衰的護(hù)理查房目錄病例介紹診療過程護(hù)理措施討論問題患者資料患者何XX 男 62歲 已婚 無工作因“反復(fù)胸痛、加重伴20余天”入院3年前休息狀態(tài)下出現(xiàn)心前區(qū)胸悶、胸痛，具體性質(zhì)不祥，伴頭暈，外院診斷：急性ST段抬高型心肌梗塞：行CAG：LAD95%,D1狹窄70%,LCX90%,RCA100%全閉，予RCA*12年前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)約500-600米后即出現(xiàn)胸悶、氣促，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后好轉(zhuǎn)；20余天前患者覺行走約200米即出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，半雙下肢水腫，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不佳，至我院治療病史資料外院心B左心增大,左室壁運動幅度減低,二尖瓣中度返流;三尖瓣輕度返

2、流,左室收縮功能減輕既往史糖尿病陳舊性心肌梗塞,PCI術(shù)后,慢性腎衰竭教育程度初中個人史無吸煙無喝酒入院體檢聽診雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及中量濕性啰音,未聞及干性啰音及胸膜摩擦音,心律齊,二尖瓣聽診可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音皮膚雙下肢可見重度凹陷性水腫伴散在皮疹,骶尾部色素沉著,皮膚干燥伴散在抓痕.入院體征T:36.4，P:90次/分，R20次/分，BP:115/74mmHg住院過程3-1 入院,予告病重,低流量吸氧,完善相關(guān)檢查。3-2 異舒吉2ml/h泵入，嘔吐一次。3-6 停異舒吉改DA0.5ml/h,SPN:0.3。3-7 左踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作予安康信、扶他林改善疼痛。3-10 停SNP。B超

3、檢查主動脈25左房42右室常規(guī)24左室舒張末54左室收縮末47升主動脈29右房55右室67主肺動脈27室間隔7左室后壁6二尖瓣E1.44主動脈瓣0.67肺動脈瓣0.53三尖瓣0.43A0.57左室射血分?jǐn)?shù)LVEF：21%超聲提示：符合冠心病超聲改變 左室收縮功能明顯減退 中度二尖瓣返流 輕度三尖瓣返流 輕度肺高壓 少量心包積液主動脈25左房38右室常規(guī)24左室舒張末53左室收縮末45升主動脈29右房55右室67主肺動脈24室間隔8左室后壁8.6二尖瓣E1.1主動脈瓣0.67肺動脈瓣0.5三尖瓣0.45A0.33左室射血分?jǐn)?shù)LVEF：18%護(hù)理難點1患者心功能很差，我們應(yīng)該做什么？護(hù)理措施1.臥

4、床休息，適量床上活動2.嚴(yán)密監(jiān)測出入量，控制攝入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑3.予低流量雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧4.嚴(yán)密監(jiān)測BNP5.觀察血流動力學(xué)6.觀察患者皮膚水腫情況7.遵醫(yī)囑使用多巴胺、硝普納等強(qiáng)心藥物實驗室檢查3-13-53-63-93-19正常值BNP35001257043500116662217824pg/ml3-253-283-31293291807116972護(hù)理難點2患者痛風(fēng)，我們應(yīng)做什么指導(dǎo)？護(hù)理措施急性期發(fā)作，臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，疼痛緩解72H后方可開始適當(dāng)輕微活動，穿鞋要合適急性發(fā)作時只能選擇嘌呤含量少或不含嘌呤的食物，如谷薯類，蛋類，乳類，大部分蔬菜水果。在痛風(fēng)緩

5、解期可適量選用嘌呤含量中等的食物，如肉類，豆類及其制品（除黃豆外），部分魚蝦類，如草魚，鯉魚，龍蝦等。無論急性或緩解期都要避免的食物是動物內(nèi)臟，老火靚湯，火鍋湯，沙丁魚，牡蠣，酵母粉等予扶他林外涂予扶他林、安康信口服不可熱敷，可選擇冷敷或硫酸鎂濕敷搶救記錄3-14 行CAG+PCI，LM:60%,LAD:80-90%,D1:60-70%,RCA:70-90,后降支：90%，LM+三支病變，LM、LAD各放一枚支架術(shù)中患者突然抽搐，呼之不應(yīng)，血壓低，心跳明顯減弱，考慮心臟驟停，予心外按壓，反復(fù)腎上腺素、碳酸氫鈉、阿拉明等藥物積極復(fù)蘇，予氣管插管接呼吸機(jī)，持續(xù)泵入多巴胺升壓，置入IABP鞘管，連接

6、IABP,轉(zhuǎn)入CCU置入三腔中心筋脈導(dǎo)管，尿管，因嘔吐暗紅色液體植入尿管，引出血性胃液。予潘妥洛克iv住院過程3-15 拔除氣管插管予高流量面罩吸氧，禁食3-20 拔出IABP和三腔深靜脈置管，停禁食予白粥水3-22 T：38.1予美林口服3-24 腹瀉拒絕進(jìn)食，予O(RH)+紅細(xì)胞1.5u3-25 惡心嘔吐予右股靜脈三腔中心靜脈導(dǎo)管，短暫室速2s靜脈補(bǔ)鉀住院過程3-28 轉(zhuǎn)入我科帶入尿管，多巴胺4ml/h，右股靜脈三腔管3-30 拔尿管，夜間自解小便時意識喪失，竇性心率，頸動脈搏動弱4-1 干嘔、惡心，解棕紅色大便，予禁食停留胃管，胃腸減壓，鼻飼凝血酶干凍粉，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)4-5 停胃腸減壓B

7、超檢查超聲描述臥位探查：左側(cè)胸腔腋后線第911肋間液性暗區(qū)9.1*4.8cm，內(nèi)見不張肺組織；右側(cè)胸腔腋后線第911肋間液性暗區(qū)9.1*7.1cm，內(nèi)見不張肺組織超聲提示雙側(cè)胸腔中量積液X光檢查3-23-143-153-163-173-193-203-213-243-27心影增大，主動脈硬化，雙側(cè)中量胸腔積液。雙肺慢支炎肺氣腫改變心肺改變，考慮心衰、肺水腫；雙側(cè)胸腔積液。主動脈硬化與3-14相比雙肺滲出增多與3-15相比雙肺滲出有所吸收與3-16相比雙肺滲出有所吸收與3-17相比雙肺滲出有所吸收與3-19相比雙肺滲出稍吸收與3-20相比雙肺滲出稍吸收與3-21相比右胸腔積液、上肺滲出，稍減少與

8、3-24相比右胸腔積液、上肺滲出，稍減少心電圖檢查診斷提示：AF（2：1） ST-T改變 左心室高電壓心電圖檢查診斷提示：竇性心律 頻發(fā)室性早搏心電圖檢查診斷提示：頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律心電圖檢查診斷提示：竇性心率 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ST-T改變感染指標(biāo)檢查3-143-183-203-233-273-31正常值PCT0.044.491.413.050.980.120.5ug/L3-163-223-233-283-293-31正常值CRP192.678.3200.1133.187.146.95mg/LWBC3-13-143-173-223-23正常值7.3814.9610.638.9623.233.

9、59.5*109個/L3-243-264-14-316.069.718.3712.11實驗室檢查3-13-73-83-143-153-16正常值K4.73.54.093.81/3.683.715.133.5-5.3mmol/L3-173-183-193-203-284-15.784.635.894.953.964.12CREA3-13-83-143-153-19男:54-106moI/L女:44-97moI/L211148.6182.1209166.43-213-243-283-314-3182251222.5292.4317.1護(hù)理難點3如何觀察患者胃出血？如何避免胃出血？ 護(hù)理措施1.評估

10、患者大便情況，顏色，性狀及量2.評估患者有無消化道的不適3.密切觀察血色素4.遵醫(yī)囑予置入胃管5.遵醫(yī)囑予胃腸減壓6.停阿司匹林等傷胃、抗凝藥物7.遵醫(yī)囑使用護(hù)胃藥物、凝血酶干凍粉8.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)9.必要時予輸血大便與胃液檢查大便 3-103-233-313-314-1正常值OB+_顏色棕黃色黃色褐色棕黃色棕色黃色性狀成形軟便成形軟便軟糊狀糊狀成形軟便胃液3-153-163-164-34-4正常值隱血實驗+實驗室檢查3-13-143-153-183-20正常值HGB103971069082男:120-160g/L女:110-150g/L3-213-243-284-14-48992947980皮

11、膚護(hù)理骶尾部易壓紅予賽膚潤外涂。右手背皮下6.5*5cm瘀斑，一塊2*2cm硬結(jié)，鹽水清洗后聚維酮碘軟膏外涂紗布外敷。雙下肢散在表皮破損，已結(jié)痂，保持干潔，勿抓撓。龜頭粘膜處大片糜爛半散在出血，予會陰抹洗，外涂百多邦。右腹股溝有一處1cm*2cm皮膚破損，已結(jié)痂，予安爾碘消毒后聚維酮碘軟膏外涂紗布外敷。討論問題：1.為什么患者解小便時會意識喪失?2.患者病情一直反反復(fù)復(fù)，如何增強(qiáng)他的信心？小知識顏色疾病柏油樣便糊狀,有血腥味,烏黑,表面有油性光澤,像鋪馬路的瀝青上消化道(食管、胃、十二指腸)出血的表現(xiàn)胃和十二指腸潰瘍.胃癌.出血性胃炎.胃腸潰瘍出血和肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂暗紅色血便可以是暗紅色不成形的全血便,也可是糞便中混有血液下消化道出血(空腸、回腸和結(jié)腸)引起的小