肺動(dòng)脈高壓與肺血栓栓塞癥

1、關(guān)于肺動(dòng)脈高壓和肺血栓栓塞癥第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 Pulmonary Hypertension, PH第一節(jié) 肺動(dòng)脈高壓第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義 屬于肺循環(huán)疾病，是由多種病因和發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性增加為主要特征的臨床-病理生理綜合征。既可以是肺血管本身的病變，也可以繼發(fā)于其它心肺疾患，常呈進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后不良。PH時(shí)血管阻力增高，導(dǎo)致右心負(fù)荷增大，右心功能不全，肺血流減少，從而引起呼吸困難、胸痛、暈厥等一系列臨床表現(xiàn)。第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)正常人肺動(dòng)脈壓力為1530/510mmHg，平均為15 m

2、mHg。海平面、靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓（PAPm）25 mmHg，或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下PAPm 30 mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。 超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)檢查方法，其擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg.第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺動(dòng)脈高壓分類肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型，PAH）左心疾病伴發(fā)的肺動(dòng)脈高壓呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓和（或）栓塞性肺動(dòng)脈高壓其它原因所致肺動(dòng)脈高壓第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）概述原因不明，多見于育齡婦女可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、頭暈可暈厥、咯血、乏力等。體征為肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全

3、表現(xiàn)。心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治隹芍\斷。藥物治療包括血管舒張藥、抗凝治療和強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療。晚期可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 肺血栓栓塞癥Pulmonary Thromboembolism,PTE第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 相關(guān)概念肺血栓栓塞癥（PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能

4、障礙為主要臨床和病理生理特征。 PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺梗死（PI）：是指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。 肺栓塞接踵發(fā)生肺梗死不足10，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。相關(guān)概念第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。DVT 血栓 脂肪 羊水 空氣肺栓塞肺梗死（10）病 因第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PE

5、T的危險(xiǎn)因素包括： 靜脈血液淤滯任何可以導(dǎo)致 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 的因素 血液高凝狀態(tài)原發(fā)性 繼發(fā)性 危險(xiǎn)因素第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理與病理生理神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力肺A高壓右室后負(fù)荷右心室擴(kuò)大右心功能不全室間隔左移左心功能受損冠脈灌注壓心肌血流心輸出量主動(dòng)脈內(nèi)低血壓右房壓力低血壓休克栓子阻塞肺A及其分支第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 肺泡死腔量2. 肺血流重新分布，V/Q失調(diào)3. 呼吸面積減少4. 累及胸膜胸腔積液低氧低碳酸血癥呼吸功能不全病理與病理生理第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1）呼吸困難及氣促：

6、是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。（2）咳嗽、咯血：常為小量咯血，大咯血少見。（3）胸悶、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。（4）其他：暈厥、惡心、嘔吐和焦慮，休克甚至猝死。第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（二）體征(1) 呼吸急促：呼吸頻率20次/min，是最常見的體征；(2) 心動(dòng)過速，心律失常；(3) 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；(4) 發(fā)紺；(5) 發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱。第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（二）體征(6)肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及血管雜音；(7)胸腔積液的相應(yīng)體征；(8)肺

7、動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂， P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音；(9)DVT體征：如患肢腫脹、周徑增粗、皮膚色素。第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查（一）動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y、P(A-a)O2增大。部分患者結(jié)果可以正常。（二）ECG： V1V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SQ T 征（急性肺源性心臟病圖形）；右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏。 ECG改變即刻出現(xiàn)，隨病情發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化。第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）胸部X線平片1. 區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏和消失,肺野透亮度(多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性)。2. 局部浸潤性陰影。尖端

8、指向肺門的楔形陰影。肺不張或膨脹不全。3. 右下肺A干增寬或伴截?cái)嗾?。肺A段膨隆及右心室擴(kuò)大征。4.患側(cè)橫膈抬高。少中量積液。輔助檢查第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月螺旋CT能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺A的栓子，是PTE的確診手段之一。輔助檢查第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價(jià)值。嚴(yán)重PTE可見右心室和/或右心房擴(kuò)大。 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常。 近端肺A擴(kuò)張，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。（五）血漿D-二聚體D二聚體對(duì)急性PTE，敏感性高，但特異性較低，其含量

9、500g/L可基本排除PTE。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D二聚體升高。輔助檢查第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）肺核素掃描肺通氣/灌注掃描是擬診PTE的第一線檢查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，如果掃描結(jié)果正常，則通常無需再作進(jìn)一步檢查。輔助檢查第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）肺動(dòng)脈造影 直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。為PTE診斷的經(jīng)典及參比方法。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。如果無創(chuàng)性檢查能夠確診PTE，則不必行此檢查。（八）深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù) MRI肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影靜脈造影輔助

10、檢查第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷首要的是提高對(duì)PTE的診斷意識(shí)。（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者1.有肺栓塞易發(fā)因素。2.突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、發(fā)紺等癥狀，COPD惡化，手術(shù)后肺炎等。3.要注意排除：急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。4.常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)，作出排除診斷。5.床邊超聲檢查。第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷（二）對(duì)可疑PTE病人應(yīng)進(jìn)一步檢查1.核素肺通氣/灌注掃描檢查。2.螺旋CT/電子束CT或MRI是常用重要檢查手段。3.肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”無創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，對(duì)肺動(dòng)脈造影需求逐漸減少。（

11、三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素1.疑診PTE是否并存DVT。2.安排相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、其他原因所致的胸腔積液六、其他原因所致的暈厥七、其他原因所致的休克第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療治療目的：1.使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)。2.盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。一、一般治療 發(fā)病后頭2天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、ECG、中心血壓、血?dú)狻?. 安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛2. 緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀

12、動(dòng)脈痙攣3. 呼吸循環(huán)功能支持(1) 合并有嚴(yán)重呼衰時(shí)，可采用機(jī)械通氣（無創(chuàng)）、避免氣管切開。(2) 可應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用。第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、溶栓治療 1. 目的 迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少病死率和復(fù)發(fā)率。2. 適應(yīng)證 大面積PTE病例(即出現(xiàn)因栓塞所致休克和/或低血壓的病例)、次大面積PTE（即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例）。 對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。治 療第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 禁忌證 絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

13、 相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。4. 并發(fā)癥 出血，發(fā)生率約為57，致死性出血為1。治 療第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 方法尿激酶：負(fù)荷量4,400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2,200 IUkg1h1持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)，另可考慮2小時(shí)溶栓方案，20,000 IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量250,000IU，靜脈注射30分鐘，隨后以100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。治 療第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、抗凝治療目的：有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。2. 方法(1) 肝素:予2,0005,000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼 之以18IUkg-1h-1持續(xù)靜脈滴注。在開始 治療后的最初24h內(nèi)第46h測(cè)定APTT,盡快使APTT維持在正常值的1.52.5倍。 治 療第三十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Alteparin鈉：200anti-Xa