結直腸與肛管疾病概述和手術治療

1、結直腸與肛管疾病概述和手術治療結腸colon3直腸rectum56齒狀線齒線上被覆粘膜，下被覆皮膚；齒線上由直腸上、下動脈供血，下由肛管動脈供血；齒線上靜脈由直腸上靜脈注入門靜脈，下經(jīng)直腸下靜脈由肛管靜脈入下腔靜脈；齒線上淋巴引流至腹主動脈周圍及髂內淋巴結，下入腹股溝及髂外淋巴結；7肛管上自齒線，下至肛緣長度1.5cm(解剖學家),34cm（外科）由內外括約肌環(huán)繞89直腸肛管周圍間隙肛提肌以上的間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙肛提肌以下的間隙：坐骨肛管間隙、肛門周圍間隙1011結腸的血供121314結腸癌Colon cancer概況大腸癌為歐美發(fā)達國家多發(fā)的惡性腫瘤，占惡性腫瘤發(fā)病率的第二位；我

2、國大腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病率列惡性腫瘤第三位；最新統(tǒng)計上海市大腸癌發(fā)病率列惡性腫瘤第二位；上海大腸癌每年以4.2%的增長率增加；16病因高脂、高蛋白，低纖維飲食，食物中熱解物中含有的誘變劑和致癌物；結、直腸的慢性炎癥；遺傳因素：家族集聚傾向；癌前病變：結、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤；缺乏適度的體育活動；17結腸癌的基因學研究腺瘤癌序列變化，大約經(jīng)歷1015年；癌的發(fā)生是一個多步驟、多階段及多基因參與的遺傳疾?。话ò┗虻募せ睢⒁职┗蚴Щ?、錯配修復基因突變、APC基因失活等；18病理潰瘍型：占50%以上，分化低、轉移早；腫塊型：向腔內生長，浸潤少、預后好，好發(fā)于右半結腸；浸潤狹窄型：分

3、化低、轉移早、預后差，好發(fā)于左半結腸；19組織學分類腺癌粘液癌未分化癌20StagingDukes分期中國分期TNM分期21中國分期A期：癌腫局限于腸壁內；B期：癌腫侵犯漿膜層，亦可侵犯漿膜層外或周圍組織，無淋巴轉移；C期： C1期癌腫伴有癌灶附近結腸壁及腸旁淋巴結轉移； C2期癌腫伴有系膜和系膜根部淋巴結轉移；D期：癌腫伴遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及臨近器官而無法切除；22TNM分期T：Tx為無法估計原發(fā)腫瘤，T0為無原發(fā)腫瘤證據(jù)，Tis為原位癌，T1腫瘤侵及粘膜下層，T2侵及固有肌層，T3穿透肌層至漿膜下，T4穿透臟層腹膜或侵及其他臟器；23N（淋巴結）N：Nx無法估計淋巴結，N0無淋巴

4、結轉移，N1轉移區(qū)域淋巴結13個，N24個或以上淋巴結轉移;24M（遠處轉移）M：Mx為無法估計遠處轉移，M0無遠處轉移，M1有遠處轉移；25擴散和轉移27臨床表現(xiàn)Clinical presentation排便習慣與糞便性狀的改變腹痛腹部腫塊腸梗阻癥狀全身癥狀29右半結腸癌腹痛：70%80%的病人有腹痛，多為隱痛貧血： 50%60%的病人有貧血腹部腫塊：腹塊也是結腸癌的常見癥狀30左半結腸癌便血、粘液血便：70%以上出現(xiàn)便血和粘液血便腹痛：60%的病人出現(xiàn)腹部陰痛或陣發(fā)性絞痛腹部腫塊：約40%的病人可觸及左下腹塊31診斷diagnosis高危人群篩選指標I級親屬有結直腸癌史；有癌癥史或腸道腺瘤

5、或息肉史；大便隱血試驗陽性者；以下五種表現(xiàn)具備二項以上者： 粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性 闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史；33實驗室檢查大便隱血試驗：結、直腸癌的篩選血常規(guī)檢查：貧血腫瘤標記物： 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)監(jiān)測復發(fā)34內窺鏡檢查電子結腸鏡超聲腸鏡35影像學檢查鋇劑灌腸CTMRI36外科治療以手術為主的綜合治療結腸癌的治療內鏡治療右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術姑息性手術38內鏡治療電切：適用于直徑5的粘膜內癌套圈切除：適用于有蒂、亞蒂或無蒂的早期結腸癌粘膜切除：適用于表面型病變39右半結腸切除術40姑息性手術回腸橫結腸側側吻合術：

6、解除梗阻41橫結腸切除術42左半結腸切除術43乙狀結腸切除術44結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術右半結腸癌做右半結腸切除術；左半結腸癌先做結腸造口，二期行根治手術；病人情況差或多或少無法切除時行造口術；45化學藥物治療適用于Dukes B及C期病人；以5-FU為基礎藥物；常用方案為： 5-FU+CF+奧鉑46直腸癌Carcinoma of rectumIntroduction直腸癌發(fā)病率比結腸癌高1.5:1；低位直腸癌所占比例高65%75%；青年人直腸癌比例高，約1015%；48病因高脂、高蛋白，低纖維飲食，食物中熱解物中含有的誘變劑和致癌物；結、直腸的慢性炎癥；遺傳因素：家族集聚傾向；癌前病變：結

7、、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤；缺乏適度的體育活動；49病理潰瘍型：占50%以上，分化低，轉移早；腫塊型；腔內生長，浸潤少，預后較好；浸潤型：沿腸腔浸潤生長，分化低，轉移早，預后差；50組織學分類腺癌：主要是柱狀細胞、粘液分泌細胞和未分化細胞，構成管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌；腺鱗癌：由腺癌細胞和鱗癌細胞構成，分化中度至低度；較少見；51擴散與轉移直接浸潤：約12年浸潤腸壁一圈，可浸潤直腸周圍器官；淋巴結轉移：上段直腸癌向腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移；下段直腸癌向上方和側方轉移；齒線周圍癌腫可向上、側、下方轉移；血行轉移；種植轉移；52Presentation直腸

8、刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀晚期及浸潤周圍臟器癥狀53Diagnosis直腸指檢大便潛血檢查內鏡檢查影像學檢查腫瘤標記物檢查其他54治療手術切除；放射治療；化療55直腸癌內鏡手術電切：適用于直徑5的粘膜內癌56直腸癌的局部切除術適用范圍：1.腫瘤位于直腸中下段2.腫瘤直徑小于2，占腸腔周徑30%3.大體形態(tài)為隆起型，無或僅有淺表潰瘍4.腫瘤位于粘膜下層，未侵入肌層5.組織學類型為高、中分化腺癌57切除范圍完整切除腫瘤及其周圍1的全層腸壁58直腸低位前切除術(low anterior resection)適用范圍：1.腹膜返折以上的直腸癌2.癌距齒線5以上，遠切緣距癌下緣3切除范圍： 包

9、括癌腫在內的足夠腸段、系膜、周圍淋巴結及受浸潤的組織59腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(abdominoperineal resection)適用范圍：腹膜返折以下的直腸癌切除范圍： 乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍5直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，左下腹永久性結腸造口。60經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann 術） 適用于全身情況很差，不能耐受根治手術的直腸癌病人61化療新輔助化療（術前化療）：較少使用術中化療：1.腸腔化療：灌注5-FU2.門靜脈化療：經(jīng)腸系膜上靜脈分支或胃網(wǎng)膜右靜脈插管化療3.術中溫熱

10、灌注化療62術后化療適用范圍：DukesB期和C期的根治切除術后病人化療方案：5-FU+CF63放療根治性手術的輔助治療有手術禁忌或拒絕手術的直腸癌病人姑息性放療減輕癥狀64其它輔助治療免疫治療導向治療基因治療65肛裂Anal fissure病因機械性損傷；肛尾韌帶伸縮性差，較堅硬，血供差；肛管與直腸成角，排便時肛管后部受壓最大6768Presentation疼痛：呈周期性，排便時疼痛，便后數(shù)分鐘緩解，稱間歇期，隨后肛管括約肌痙攣，引起疼痛；便秘：便血：69Diagnosis典型病史；肛裂三聯(lián)征；注意與Crohn病、潰結、肛周腫瘤等引起的肛周潰瘍鑒別；70治療非手術治療；手術治療；71非手術治

11、療1：5000高錳酸鉀溫水坐??；保持大便通暢，潤滑通便；局麻后擴肛；72手術治療肛裂切除術；肛管內括約肌切斷術；73肛瘺Anal fistulaIntroduction肛門周圍肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成，內口多為一個，外口可以一個或多個；多見于青壯年男性；75病因及病理多由直腸肛管周圍膿腫引起；內口多在齒線上肛竇處，外口位于肛周；外口生長快，膿腫常假性愈合，膿腫反復發(fā)作，形成多個瘺管和外口；76分類按瘺管位置高低分： 低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺 高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺按瘺管與括約肌的關系分： 肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型 肛管括約肌上型、肛管括約肌外型77Pres

12、entation瘺外口流少量膿性、血性、粘液性分泌物；較大的高位瘺外口常有糞便及氣體排出肛門潮濕、瘙癢，濕疹形成；膿腫形成時可伴有疼痛、發(fā)熱、乏力等不適78Diagnosis 典型癥狀；體格檢查；79治療瘺管切開術；掛線療法；肛瘺切除術；808182痔hemorrhoidIntroduction肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位稱內痔；齒線遠側皮下靜脈的病理性擴張或血栓形成，稱外痔；內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔；84病因肛墊下移學說靜脈曲張學說其他85臨床表現(xiàn)內痔：出血和脫出，無痛性間歇性便后出血，可伴排便困難，好發(fā)部位為截石位3、7、11點；外痔：肛門不適、潮濕不潔、瘙癢，發(fā)生血栓時疼痛劇烈；混合痔：內、外痔癥狀可同時存在，痔脫出呈環(huán)狀、水腫、嵌頓甚至壞死；8687內痔分度過度：便時帶血、滴血或噴射狀出血，無痔核脫出；度：常有便血，排便時有痔脫出，便后直行回納；度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累負重時脫出，需用手換納度：偶便血，痔脫出不能回納，回納后又脫出；8889Diagnosis肛門