胃上皮內(nèi)瘤變治療以及評(píng)價(jià)

1、關(guān)于胃上皮內(nèi)瘤變的治療及評(píng)價(jià)第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胃上皮內(nèi)瘤變的定義intraepithelial neoplasia，IN指上皮組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的改變、遺傳學(xué)上以基因克隆改變、生物學(xué)上具有侵襲能力和轉(zhuǎn)移能力并發(fā)展為浸潤性癌為特征的癌前病變 WHO工作組界定于腫瘤性病變,不是因反應(yīng)性/再生性改變所引起的上皮異常增生性病變，因?yàn)閭鹘y(tǒng)上的異型增生可以是腫瘤性也可以是反應(yīng)性IN更強(qiáng)調(diào)腫瘤形成的過程，異型增生有時(shí)更強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)的改變。此外IN涵蓋的范圍更廣，如高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：重度異型增生和原位癌、黏膜內(nèi)癌、浸潤癌（固有膜）但未侵及黏膜下層第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于202

2、2年6月指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏離了正常規(guī)律,表現(xiàn)為細(xì)胞、分化和結(jié)構(gòu)的異常 細(xì)胞異常表現(xiàn)為核的多形性，染色深，核膜增厚，核仁明顯或增大，核漿比例增大，極性紊亂以至消失，核分裂增多，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)等；分化異常主要是黏液分泌減少；結(jié)構(gòu)異常是指腺體結(jié)構(gòu)和形狀不規(guī)則，排列緊密，呈背靠背或共壁等現(xiàn)象胃的上皮內(nèi)瘤變可以來自正常的黏膜上皮或腸上皮化生的黏膜上皮,分為胃型和腸型，被認(rèn)為是一種癌前病變胃上皮內(nèi)瘤變的定義第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腸上皮化生 (Intestinal metaplasia, IM)分為以下3型：型：完全型小腸型IM(潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞,吸收上皮)，含唾液

3、酸黏液型：少見潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，缺少或極少見吸收上皮，含唾液酸黏液型：型之間，但含硫酸黏液其中和型屬于不完全型IM，80%的腸型胃癌與其有關(guān)，其癌變的相對(duì)危險(xiǎn)性是非IM者的20倍。42%的型IM在5年內(nèi)發(fā)生早期癌變第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月萎縮性胃炎有關(guān)的病理學(xué)觀念炎癥區(qū)的胃腺體減少并不是真正的萎縮萎縮不一定有腸化，但腸化便是萎縮萎縮與癌變的關(guān)系與萎縮程度和腸化類型并無關(guān)系，而是與異型增生程度密切相關(guān)第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月癌前病變3C3B3D腸上皮化生異型增生應(yīng)用較為混亂,全球應(yīng)用較多的為癌前狀態(tài)或癌前病變第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年

4、6月癌前病變的本質(zhì)是上皮細(xì)胞的異型增生間變(anaplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)異型增生(dysplasia)判斷是否有異型增生是胃腸粘膜活檢的重要內(nèi)容第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胃癌發(fā)生的演化規(guī)律Hp感染及其他因素萎縮性胃炎腸上皮化生上皮內(nèi)瘤變胃癌I型II型 III型輕度中度重度淺表性胃炎胃癌前病變低級(jí)別高級(jí)別輕度：腸化細(xì)胞占腺管1/3以下中度：腸化細(xì)胞占腺管1/32/3重度：腸化細(xì)胞占腺管2/3以上第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月上皮內(nèi)瘤變vs異型/不典型增生二者可看作同義詞異型/不典型增生側(cè)重于細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變上皮內(nèi)瘤變

5、則更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過程 上皮內(nèi)瘤變分為2級(jí)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 (low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，相當(dāng)于輕度和中度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN )，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Vienna分類標(biāo)準(zhǔn)（2002版）Vienna分類臨床處理 1無腫瘤 選擇性隨訪2不確定腫瘤 隨訪3黏膜低級(jí)別瘤變 低級(jí)別腺瘤 低級(jí)別異型增生內(nèi)鏡切除或隨訪 4黏膜高級(jí)別瘤變 4.1 高級(jí)別腺瘤/異型增生 4.2 非浸潤癌（原位癌） 4.3 可疑浸潤

6、癌 4.4 黏膜內(nèi)癌內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除 5黏膜下浸潤癌 外科手術(shù)切除第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月上皮內(nèi)瘤變的診斷活檢足夠嗎？病理醫(yī)師診斷上皮內(nèi)瘤變，特別是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，并不排除該病灶同時(shí)存在癌的可能性，特別是臨床醫(yī)師內(nèi)鏡取材較小或取在病灶的邊緣，這種情況較常存在有報(bào)道發(fā)現(xiàn)一些浸潤癌大多是在診斷為高級(jí)別異型增生的3個(gè)月內(nèi)明確診斷的，表明浸潤性癌其實(shí)在上一次活檢時(shí)就存在，只不過漏（檢）診而已第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”粘膜活檢與外科病理學(xué)檢查存在差異不能反映粘膜全貌不能觀察管壁全層提高活檢率方法多點(diǎn)活檢靶向活檢大塊剝離活檢第十二張，P

7、PT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范活檢活檢順序應(yīng)考慮活檢后出血血液的流向，如口側(cè)大彎側(cè)小彎側(cè)肛側(cè)不受出血影響的第1個(gè)活檢最重要取材時(shí)應(yīng)使活檢目標(biāo)置于視野中央，鉗取時(shí)活檢鉗應(yīng)盡可能于黏膜面垂直 活檢鉗不宜伸出過長，以伸出2 cm左右為宜，此時(shí)觀察清楚而活檢鉗又不會(huì)彎曲 第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月上皮內(nèi)瘤變的處理共識(shí)根除Hp治療：可以改善胃體萎縮；不能逆轉(zhuǎn)，但可以延緩腸化（Hp是否都要?dú)?？抗Hp治療存在的問題）PPI or H2受體拮抗劑抗氧化劑：葉酸、類胡蘿卜素、Vc、VE、硒分化誘導(dǎo)劑治療：維甲酸、丁酸鈉抗膽汁反流cox-2抑制劑:尼美舒利、塞來昔布抗焦慮抑郁治療

8、中成藥:胃復(fù)春胃癌風(fēng)險(xiǎn)防控上皮內(nèi)瘤變的藥物逆轉(zhuǎn)總體而言，現(xiàn)有的研究或停留在體外，或存在爭議，尚缺乏藥物能逆轉(zhuǎn)上皮內(nèi)瘤變的令人信服的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月上皮內(nèi)瘤變的處理共識(shí)內(nèi)鏡切除或局部手術(shù)切除癌具有轉(zhuǎn)移特性需外科手術(shù)根治及輔助化療統(tǒng)一不同的診斷術(shù)語規(guī)范相同的治療方案低級(jí)別(LGIN)指輕度異型性高級(jí)別(HGIN)指重度異型性避免過度治療和患者恐慌與癌的根本區(qū)別第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定期隨訪目的是提高早期胃癌的診斷率隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查隨訪時(shí)間不伴腸化或異型增生者中重度萎縮伴腸化者輕度異型增生者重度異型增生者12年1年6個(gè)月立

9、即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療中、重度慢性萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.5-1第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要指標(biāo)：結(jié)局指標(biāo)胃癌發(fā)生率替代指標(biāo)癌前病變（胃鏡 + 病理）次要指標(biāo)：背景病變炎癥、活動(dòng)性、萎縮、腸化（胃鏡 + 病理）主要癥狀評(píng)分基于患者報(bào)告臨床結(jié)局（PRO）量表評(píng)價(jià)中的關(guān)鍵問題：治療前后活檢部位是否一致？胃粘膜活檢組織病理判定的準(zhǔn)確度？第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變研究上海胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜，上皮內(nèi)瘤變協(xié)作組 吳云林 唐志鵬 熊文堅(jiān) 朱燕華 第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月研

10、究對(duì)象8家不同等級(jí)醫(yī)院胃鏡活檢病理證實(shí)胃黏膜LGIEN患者351例胃黏膜LGIEN患者男196例,女155例,男女比例1.26:1平均 58歲, 平均隨訪時(shí)間12.3 月第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月研究方法以首次病理證實(shí)LGIEN為研究起始點(diǎn)收集臨床資料，記錄活檢部位藥物治療方案（ 3-6月）：胃復(fù)春 4片 tid + 葉 酸 10mg tid 口服胃鏡復(fù)查，于原病灶部位取活檢若病灶持續(xù)存在可用內(nèi)鏡治療（高頻電，EMR等）第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)癥狀上腹隱痛腹脹反酸噯氣其他179例51.0%95例27.1%125例35.6% 黑便、納差、惡心

11、、進(jìn)食梗阻5.1%臨床癥狀不典型第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)病灶部位病灶部位以遠(yuǎn)端胃為主84.6%7.7%7.1%0.6%胃竇胃角胃體賁門胃底吻合口ABCD第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)病灶形態(tài)多發(fā)增生92例粗糙糜爛91例潰瘍凹陷66例單發(fā)增生66例充血水腫36例病灶形態(tài)多樣第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療后癥狀改善情況加重不變減輕17例 4.8%消失25例 7.1%240例 68.4%69例 19.7%改善率88. 1%第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療后病理改變情況完全消退 79例（22.5

12、%）病理消退 143例（40.8%）不變 84例（23.9%）加重 38例（10.8%）病灶消失，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理陰性病灶存在，原部位活檢病理示LGIEN原部位活檢/手術(shù)病理診斷HGIEN或癌另有7例患者活檢結(jié)果為腺瘤，占2%消退率63.3%第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月38例“加重”病例分析HGIEN 12例早期胃癌 17例進(jìn)展期胃癌 8 例胃MALT淋巴瘤 1 例Raftopoulos對(duì)胃癌漏診提出了定義：首次胃鏡未能檢出胃癌起1年內(nèi)明確診斷胃癌為漏診首次胃鏡未能檢出胃癌起1年至3年內(nèi)明確診斷胃癌為可能漏診 3年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌第二十

13、六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月38例“加重”病例分析漏診：31例 HGIEN 6例 早期胃癌 13例 進(jìn)展期胃癌 7例 胃MALT淋巴瘤 1例 可能漏診：5例 HGIEN 2例 早期胃癌 3例 新生癌： 2 例 早期胃癌 1例 進(jìn)展期胃癌 1例漏診率達(dá) 81.6 % ！第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胃復(fù)春逆轉(zhuǎn)胃黏膜上皮內(nèi)瘤變總結(jié)胃復(fù)春能有效改善上腹隱痛、腹脹、泛酸噯氣等消化道癥狀胃復(fù)春聯(lián)用葉酸從中西兩方面作用有效消退胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及病灶胃復(fù)春的合理應(yīng)用能提高胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者隨訪依從性，提高胃癌檢出率 胃復(fù)春長期服用能使其改善或消退 活檢胃黏膜上皮內(nèi)瘤變可能未取得癌組織第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月研究的不足以LGIN為研究對(duì)象，但其中存在一些混雜疾病未設(shè)立對(duì)照組（空白對(duì)